劉暢，王曉梅，高興，高麗

（徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 急診醫(yī)學科，江蘇 徐州221002）

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是因多種原因造成脊髓結(jié)構(gòu)與功能損害， 導致?lián)p傷平面以下的感覺、運動、括約肌功能及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)生障礙[1]。 隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，急性脊髓損傷患者的生存率大幅提升， 但其引起的各種慢性并發(fā)癥對患者的家庭生活帶來極大影響。 神經(jīng)源性腸道功能障礙（neurogenic bowel dysfunction，NBD） 是脊髓損傷后嚴重并發(fā)癥，包括腸道的蠕動減弱、結(jié)腸通過時間延長，肛門括約肌失去自主控制，直腸及盆底肌協(xié)調(diào)性紊亂，常表現(xiàn)為腹脹、便秘或排便失禁[2]。 神經(jīng)源性腸道功能障礙不但給患者日常生活造成不便， 嚴重影響生活質(zhì)量， 如果腸道管理不當還可導致多種危害， 甚至危及患者生命。 多元化護理是以患者為中心，依據(jù)患者的身心需求提供個體化、全方面、多角度的整體護理服務，以達到促進患者康復的目的[3]，是新醫(yī)療環(huán)境下形成的高層次護理模式。 為提高脊髓損傷患者臨床治療效果， 改善患者腸道功能，對2018 年10 月—2019 年12 月收入我院治療的30例脊髓損傷致神經(jīng)源性腸道功能障礙患者實施早期多元化護理干預措施，取得滿意效果。 現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者30 例，男21 例、女9 例，年齡20～65（41.7±10.2）歲。 所有病例均經(jīng)CT 或MR明確診斷，按照美國脊髓損傷協(xié)會（American Spinal Injury Association，ASIA）制訂的《脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準》（2011 修訂版）[4]進行損傷程度分類，損傷程度為完全性損傷12 例， 不完全性損傷18 例。采用由國際脊髓學會、美國脊髓損傷協(xié)會、國際脊髓損傷標準及數(shù)據(jù)集執(zhí)行委員會專家組制訂的《國際脊髓損傷腸道功能基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集》，作為評價脊髓損傷后腸功能障礙的判斷標準[5]。 其中，便秘30 例，藥物依賴26 例，合并排便時伴有腹痛或腹脹情況18 例。

1.2 干預方法及轉(zhuǎn)歸 入院24 h 內(nèi)評估患者疾病狀況， 調(diào)整患者飲食結(jié)構(gòu)， 多食用富含纖維素的食物，指導用藥，按摩下腹部增進腸蠕動，體表電刺激促進腸蠕動，腹式呼吸及盆底肌功能訓練改善腹脹，直腸手法刺激促進排便等多種形式腸道功能康復訓練，給予心理支持，多方式健康教育，促使患者養(yǎng)成每日定時規(guī)律排便的習慣，改善患者的腸道功能。本組30 例患者經(jīng)上述干預措施處理后，便秘狀況均有所改善，能夠定時規(guī)律排便， 21 例患者停用通便藥物，16 例患者排便時伴腹痛或腹脹癥狀消失，仍有5例患者需使用藥物輔助排便，2 例患者排便時伴有腹脹癥狀。22 例患者住院12～21 d 后出院，8 例轉(zhuǎn)康復科繼續(xù)肢體康復治療。

2 護理

2.1 病情評估及飲食管理 入院24 h 內(nèi)全面評估患者疾病狀況， 評估患者脊髓損傷平面及肢體活動度，觀察并記錄大便顏色、性狀及量，排便頻率和單次排便耗時。評估患者胃腸道功能狀況，是否合并腹脹、腹痛等排便相關(guān)癥狀。 做好患者飲食管理，針對本組30 例患者存在排便困難，糞便干結(jié)狀況，給予調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)及飲食指導，告知患者要多食粗纖維食物，如全麥制品、蔬菜、水果，避免食用豆類及牛奶易產(chǎn)氣食物，保證攝入膳食纖維20～30 g/d，保證每日攝入充足的水分，飲水40mL/kg（體質(zhì)量）+2000 mL/d[6]，以增加糞便容積軟化大便， 從而起到順暢排便的效果。 并指導患者進食應規(guī)律，盡量變換菜式，以增進食欲。

2.2 用藥管理 促胃腸道動力藥可減少糞便通過腸道所需時間，提高腸道傳輸效率，并可增加大便排出量，有效改善神經(jīng)源性腸道功能障礙患者結(jié)腸、直腸及肛門的功能，緩解便秘癥狀[7]。 本組26 例便秘患者入院時遵醫(yī)囑口服乳果糖15 mL，3 次/d， 并結(jié)合促進胃腸動力的藥物西沙必利10 mg，2 次/d，以增加腸蠕動，緩解便秘癥狀。用藥過程中注意觀察藥物不良反應，如惡心、嘔吐、腹痛腹脹等，告知患者藥物是治療便秘的輔助方法，要配合活動及飲食管理。排便費力時可使用開塞露輔助排便， 使用方法為將其緩慢插入肛門內(nèi)， 然后將藥液擠入直腸內(nèi)， 每次20 mL，排便后注意肛周皮膚的清潔，溫水清洗，防止發(fā)生皮炎。 本組26 例患者均未發(fā)生肛周皮炎。

2.3 下腹部按摩增進腸蠕動 有研究證實腹部按摩可以減輕腹脹[8]，增進腸蠕動，顯著縮短結(jié)腸通過時間，從而增加排便次數(shù)，對脊髓損傷造成的腸道功能紊亂有積極作用。 腹部按摩操作簡便，效果明顯，是神經(jīng)源性腸道功能障礙患者綜合管理的重要部分。因此對于本組30 例患者每日按摩下腹部，2 次/d，每次持續(xù)15～20 min。 具體步驟：按摩前解釋腹部按摩的意義并取得患者同意，患者取屈膝仰臥位，放松腹部，護士雙手疊放于患者臍部，四指指腹沿結(jié)腸走行的方向， 由升結(jié)腸→橫結(jié)腸→降結(jié)腸→乙狀結(jié)腸做順時針環(huán)形按摩[9]，速度緩慢均勻，力度適中，按摩致左下腹時，適當加壓停留數(shù)秒；亦可用雙手疊放以搖擺的方式順時針實施按壓， 按壓同時囑患者呼氣。操作過程中護士邊按摩邊與患者溝通交流，傾聽患者主訴，如果患者感到疼痛，則需減小按摩力度及速度。 經(jīng)下腹部按摩護理干預后，本組25 例患者便秘狀況有所改善，5 例患者仍需服用藥物緩解癥狀。

2.4 體表電刺激促進腸蠕動 據(jù)報道指出體表電刺激可刺激腹部肌肉收縮[10]，降低脊髓損傷神經(jīng)源性腸道功能障礙患者結(jié)腸傳輸?shù)臅r間， 促進排便進程。 針對本組18 例排便時伴有腹痛或腹脹癥狀患者，康復治療師每日給予腹部神經(jīng)肌肉電刺激治療,1 次/d，每次20 min，以刺激腹壁肌肉收縮，促進胃及腸道蠕動。18 例患者經(jīng)腹部電刺激治療結(jié)合下腹部按摩及飲食管理效果良好，腸鳴音增加，腸蠕動增快，便秘癥狀改善，能每日規(guī)律排便，仍有2 例排便時伴有腹脹癥狀。

2.5 腹式呼吸及盆底肌功能訓練改善腹脹 有研究報道腹式深呼吸聯(lián)合盆底肌群訓練時[12]，隨著膈肌上下移位，腹壁的運動加強，致使腹腔內(nèi)壓力發(fā)生變化，促進胃腸道蠕動，消化道排空速度加快。 結(jié)合盆底肌群的主動收縮，可刺激盆底神經(jīng)反射，促使肛門括約肌松弛，促進盆底肌群及直腸收縮，使盆腔及腹腔內(nèi)壓力增高，可有效促進腸道的蠕動。針對本組18 例不完全脊髓損傷患者，護士每日指導其進行腹式深呼吸聯(lián)合盆底肌群訓練4～6 次。 具體步驟：訓練前告知訓練的必要性及操作要領(lǐng)， 患者仰臥屈膝屈髖，指導患者慢慢行腹式深呼吸，呼氣收腹的同時收縮肛門10～20 次，每次維持5～10 s；呼吸訓練的同時抬高床頭，取斜坡位，高度以不引起患者不適的最高角度，同步進行呼吸功能聯(lián)合盆底肌功能訓練。本組18 例患者能掌握訓練要領(lǐng)積極配合，經(jīng)聯(lián)合訓練后便秘狀況改善，腹脹緩解。

2.6 直腸手法刺激促進排便 直腸手法刺激可通過機械刺激誘導受脊髓圓錐控制的脊髓排便反射[11]，增加左半結(jié)腸與直腸的運動能力，促進結(jié)腸蠕動和大便排空。因此針對本組20 例脊髓圓錐以上損傷致肛門外括約肌痙攣導致的糞便滯留患者， 在有便意時或餐后1 h，采用直腸手法刺激輔助排便。 具體操作：患者取左側(cè)臥位，囑其深呼氣；護士洗手戴手套，食指或中指涂抹適量潤滑劑，緩慢插入患者肛門約2～4 cm， 注意肛門括約肌的反射性收縮和阻力；慢慢地旋轉(zhuǎn)手指，同時指腹做順時針環(huán)形按摩肛管壁15～20 s，刺激腸道促進排便，重復3 次，每次間隔2 min；如肛門處有糞塊阻塞，先清理干凈再進行指力刺激。 更換手套，食指或中指涂潤滑劑，緩慢插入肛門約4 cm， 把直腸壁以3、6、9、12 點鐘方向向肛門側(cè)做緩慢持續(xù)擴張牽拉，誘導排便反射。在操作中嚴密觀察，注意患者有無面色蒼白、心率加快、血壓升高等異常狀況，如有不適及時終止操作。本組中有3 例患者操作過程中感到不適，心率增快，停止操作后緩解，予暫停操作1 次。已有報道證實早期康復訓練可以保護患者殘存的腸道功能[10]，幫助患者及時建立胃-結(jié)腸反射、直腸-結(jié)腸反射、直腸-肛門反射，有效預防排便困難導致的腸道膨脹，而造成腸壁內(nèi)牽張感受器損傷， 能顯著改善神經(jīng)源性腸道功能障礙患者的腸功能，促進患者預后。 本組20 例患者經(jīng)直腸手法刺激后，均能產(chǎn)生便意，并順利排便。

2.7 心理護理 脊髓損傷患者因創(chuàng)傷影響，生活自理能力有不同程度下降，多數(shù)都存在焦慮煩躁、甚至抑郁等心理障礙。 評估本組30 例患者心理狀態(tài)，有22 例患者處于創(chuàng)傷后心理應激，擔心預后及對未來生活工作的影響， 存在負面心理。 通過成功案例介紹， 個性化地實施一對一的心理輔導， 鼓勵患者表達、宣泄情緒[13]，用心傾聽，誠懇的溝通交談，建立良好、信任的護患關(guān)系，同時盡量滿足患者生理心理多方面的合理需求，提高患者舒適度，提高治療護理的依從性。 經(jīng)心理疏導，提供必要的家庭社會支持后，患者心情舒緩，均能積極配合治療護理。

2.8 多元化健康宣教與行為指導 針對本組30 例脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙患者采取多途徑、多形式的健康教育方式。 （1）科室制訂健康宣教手冊及宣傳畫報，內(nèi)容包括腸道管理知識：機體消化與排泄的生理；自主神經(jīng)功能紊亂的預防與處理；藥物通便的注意事項；排便干預的重要性及必要性；如何養(yǎng)成科學規(guī)律的排便習慣；合理搭配膳食結(jié)構(gòu)等。腸道管理技術(shù)：直腸手指探查方法、腹部環(huán)形按摩方法、直腸手法刺激排便、體表電刺激、體位的擺放與正確搬運、輔助排便設(shè)施的使用、排便后肛周皮膚的護理等。 （2）根據(jù)患者年齡、自身狀況與疾病特點等因素，提供個體化健康宣教方式，利于多媒體每周開展1 次小講座，建立微信群，定期推送相關(guān)知識及操作視頻，一對一的技術(shù)指導，確保患者和家屬了解神經(jīng)源性腸道功能障礙管理知識， 熟悉該病治療和康復的一般進程，主動參與康復訓練。 （3）指導患者記錄排便日記，排便時注意力集中，如有便意應及時如廁，不要忽視便意，通過訓練建立良好的排便反射，逐步形成每日定時規(guī)律排便的好習慣。（4）每日晨護理查房時， 再次詢問患者及家屬對腸道功能障礙護理知識的掌握情況， 對健康教育效果進行反饋與強化。