石安，賈政，張萱，張素蘭，劉真君，萬敏

（電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院 四川省腫瘤醫(yī)院，四川 成都610041）

肝衰竭是以黃疸、 凝血功能障礙和肝性腦病等臨床表現(xiàn)為主的嚴(yán)重肝臟功能損害的一種疾病，病死率極高[1]。 非生物型人工肝技術(shù)是目前治療肝衰竭的常用方法[2]。 其主要包括雙重血漿分子吸附技術(shù)（double plasma molecular adsorption system，DPMAS）,膽紅素吸附、血漿置換（plasma exchange，PE）等[3]。大量研究已證實(shí)[4-5]，在PE 之后，序貫進(jìn)行雙重血漿分子吸附技術(shù)治療有利于改善患者臨床癥狀。 因病毒性肝炎、 肝臟毒性藥物以及酒精性肝損傷所致急性肝衰竭行人工肝治療過程中的護(hù)理措施主要包括：正確的上機(jī)操作、密切監(jiān)測治療參數(shù)、出血的觀察與預(yù)防及感染的控制等[6-7]。 腫瘤患者因接受化學(xué)治療，藥物通過不同途徑產(chǎn)生肝毒性，導(dǎo)致不同類別的肝損傷[8]，其發(fā)生率臨床并不少見[9]。 腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)、免疫功能低下、心理抑郁焦慮，在人工肝治療過程中，在常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理、深靜脈血栓的預(yù)防以及營養(yǎng)支持治療。2019年1 月—2020 年2 月， 我科為15 例惡性腫瘤患者化療后并發(fā)肝衰竭行血漿置換聯(lián)合雙重血漿分子吸附技術(shù)治療31 例次，治療順利，效果好?，F(xiàn)將護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 15 例患者，男8 例，女7 例，年齡45～68 歲。臨床診斷：肝癌5 例，淋巴瘤3 例，乳腺癌化療后4 例，肺癌3 例。15 例均出現(xiàn)黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10 倍或每日上升≥17.1 umol/L；凝血酶原活動度（prothrombin activity，PTA）≤40%或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）≥1.5。 符合肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 治療過程 使用美國百特醫(yī)療公司血濾機(jī)（型號PrismaFlex），TPE2000 濾器； 健帆生物科技股份有限公司膽紅素吸附器（型號BS330）和血液灌流器（型號：HA330-II）；使用雙腔導(dǎo)管于股靜脈（導(dǎo)管長200 mm，直徑11 F）；治療模式選擇TPE 模式；4%枸櫞酸抗凝；新鮮冰凍血漿1 500～2 000 mL；血流速：130～150 mL/min；血漿分離速度：1 200～1 500 mL/h；總治療時(shí)間4～5 h；治療頻次為3～8 次，15 例總治療次數(shù)31 例次。

1.3 臨床治療結(jié)果 15 例患者在治療后肝功能指標(biāo)總膽紅素（229.3±27.0）umol/L、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（153.0±75.2）U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（174.3±111.8）U/L，比治療前總膽紅素（396.7±82.4）umol/L、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（206.0±93.4）U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（220.8±120.1）U/L，均顯著下降（t 分別為2.5、6.3、20.2，P＜0.05）。 人工肝治后凝血結(jié)果比較，凝血酶原時(shí)間（16.4±2.4）s、活化部分凝血活酶時(shí)間（65.7±14.9）s，比治療前凝血酶原時(shí)間（22.1±5.2）s、活化部分凝血活酶時(shí)間（97.5±12.9）s，顯著下降（t 分別為2.8、4.5，P＜0.05）；治療后纖維蛋白原（2.7±0.6）g/L，比前后纖維前蛋白原（1.7±1.4）g/L，顯著升高（t=1.8，P＜0.05）。

2 護(hù)理

2.1 建立報(bào)警預(yù)警機(jī)制，減少儀器報(bào)警 血液凈化儀器時(shí)常報(bào)警，影響患者的治療效果[10]。 人工肝所需治療耗材昂貴，因儀器頻繁報(bào)警導(dǎo)致濾器凝血，將直接造成患者的經(jīng)濟(jì)損失。 本組病例為減少儀器報(bào)警次數(shù)，建立報(bào)警預(yù)警機(jī)制。 治療前：準(zhǔn)確評估導(dǎo)管功能， 使用20 mL 注射器檢查導(dǎo)管血流是否充足，保證在6 s 之內(nèi)能抽出20 mL 血液方可上機(jī)； 安裝管路過程中擰緊各個旋鈕，保證管路密閉。 治療中：嚴(yán)密觀察跨膜壓、壓力下降值變化。治療過程中跨膜壓需維持于0～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），超過100 mmHg，屬于異常波動，提示濾器中空纖維絲側(cè)孔的通透能力下降，儀器將反復(fù)報(bào)警。護(hù)理人員需檢查靜脈管路是否有打折， 濾器前打折會導(dǎo)致跨膜壓將上升，排除護(hù)理因素后，需報(bào)告醫(yī)生加大抗凝劑劑量或者更換抗凝方式。 跨膜壓超過150 mmHg，儀器血漿分離泵將停止運(yùn)行，治療中斷。壓力下降維持于0～60 mmHg，超過50 mmHg 屬于異常波動，提示濾器內(nèi)纖維濾柱有堵塞，濾器有凝血的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員需檢查濾器出入口是否有血凝塊堵塞，如果血凝塊較多，可使用生理鹽水對濾器進(jìn)行沖洗。每2 h 回顧儀器壓力變化曲線， 對壓力變化曲線波動超過50 mmHg的壓力值進(jìn)行分析，排除危險(xiǎn)因素。

本組1 例使用無抗凝人工肝治療，治療2 h 后跨膜壓由50～56 mmHg 迅速上升至120～130 mmHg，立即報(bào)告醫(yī)生， 加用枸櫞酸抗凝，10 min 后跨膜壓持續(xù)上升致過濾器凝血。通過與家屬溝通，并由科室承擔(dān)部分治療費(fèi)用的方式， 為患者更換濾器重新進(jìn)行治療，通過有效的抗凝，治療順利完成。 本組1 例治療2 h 后血漿分離器膜外液體顏色逐漸變?yōu)榘导t色，立即降低血漿分離速度至500 mL/h，降低血流速至80 mL/h，并通知醫(yī)生。 嚴(yán)密觀察膜外顏色變化并未繼續(xù)變暗，30 min 后逐步提高血漿分離速度至1 500 mL/h，血流速130 mL/h，治療繼續(xù)進(jìn)行。 通過建立治療前認(rèn)真評估，安裝管路時(shí)自我核查，治療中嚴(yán)密觀察壓力變化趨勢，早發(fā)現(xiàn)，早匯報(bào)，早干預(yù)的預(yù)警機(jī)制，本組病例報(bào)警至治療中斷發(fā)生率較低，治療完成率高。

2.2 密切監(jiān)測鈣離子，防止枸櫞酸抗凝不足或中毒

研究顯示，局部枸櫞酸抗凝在血漿置換聯(lián)合雙重血漿分子吸附技術(shù)治療過程中， 具有良好安全性和有效性[11-12]。本組15 例均使用枸櫞酸抗凝。因治療用血漿均使用枸櫞酸保存， 為預(yù)防枸櫞酸過多進(jìn)入體內(nèi)，降低枸櫞酸蓄積的風(fēng)險(xiǎn)，本組患者均使用小劑量枸櫞酸50～100 mL/h 泵入。 治療每2 h 監(jiān)測濾前及濾后血?dú)夥治觯瑸V前游離鈣控制在≥1.0 mmol/L，≤0.9 mmol/L 時(shí)，需靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣。濾后游離鈣控制在0.25～0.50 mmol/L， 鈣離子＜0.25 mmol/L時(shí)，提示枸櫞酸抗凝過度，需降低枸櫞酸泵速，鈣離子＞0.5 mmol/L 時(shí)，提示枸櫞酸抗凝不足，需增大枸櫞酸泵速。 治療結(jié)束后，抽血監(jiān)測血清總鈣，血清總鈣于游離鈣比值需≥2.5，警惕枸櫞酸中毒的發(fā)生。本組1例治療2 h 后， 血?dú)夥治鰹V前鈣離子：0.77 mmol/L，遵醫(yī)囑予10%葡萄糖注射液10 mL+葡萄糖酸鈣注射液1 g 靜脈推注后，予葡萄糖酸鈣注射液2 g 靜脈泵入，泵速10 mL/h，鈣離子維持于0.9～1.02 mmol/L。 治療順利完成。 本組1 例肝癌危重患者， 發(fā)生低氧血癥，氧分壓（PCO2）＜60 mmHg，同時(shí)凝血功能APTT＞80 s。 枸櫞酸予50 mL/h 開始治療，治療2.5 h 后，跨膜壓逐步升高至90～100 mmHg。 逐步降低血流速，提高枸櫞酸速度。 維持血流速100 mL/h，枸櫞酸速度90 mL/h，跨膜壓未繼續(xù)上升，治療順利完成。

2.3 機(jī)械聯(lián)合藥物預(yù)防，防止深靜脈血栓的形成下肢深靜脈血栓是人工肝治療股靜脈置管嚴(yán)重的并發(fā)癥[14]。 同時(shí)靜脈血栓栓塞癥是腫瘤患者的重要死亡原因[15]。 血栓的形成，主要的表現(xiàn)為患肢出現(xiàn)疼痛，且較正常肢體明顯腫脹。本組5 例，治療期間，使用Caprini 評估模型對患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評估[16]，評分均＞5 分，屬于高?；颊?。 遵醫(yī)囑予低分子肝素鈉4 000～6 000 U 皮下注射1 次/d，行藥物預(yù)防。 同時(shí)使用間歇性充氣泵行下肢氣壓治療，行物理預(yù)防。本組15 例血濾導(dǎo)管均建立于股靜脈。每班觀察穿刺一側(cè)的腿部是否存在紅腫熱痛、 肢體皮膚的色澤是否正常。每班測量穿刺側(cè)肢體腿圍，關(guān)注足背動脈搏動情況及皮溫情況。本組3 例肌間靜脈血栓，暫停物理治療，每日行B 超監(jiān)測血栓進(jìn)展。 本組15 例均未發(fā)生深靜脈血栓。

2.4 早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，提高患者免疫力 研究報(bào)道，67%住院腫瘤患者存在中、重度營養(yǎng)不良[17]。人工肝治療通過血漿置換和血漿吸附的方式清除毒素的同時(shí)，也增加了患者營養(yǎng)物質(zhì)丟失的風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)腫瘤化療患者的飲食護(hù)理， 對患者治療效果的提升具有重要意義[18]。 本組患者，入科后使用NRS 2002 營養(yǎng)評估量表對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估。 5 例危重患者評分≥3 分， 予留置胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液行期腸內(nèi)營養(yǎng)。 每日監(jiān)測白蛋白、 前清蛋白及血紅蛋白水平。 2 例在腸內(nèi)營養(yǎng)支持6 h 后，胃潴留量＞500 mL，予減慢喂養(yǎng)速度至30 mL/h， 根據(jù)患者的胃潴留量動態(tài)調(diào)整喂養(yǎng)速度。 1 例發(fā)生反流，為避免誤吸，留置鼻腸管行幽門后喂養(yǎng)，未發(fā)生誤吸。意識清醒的患者在日間營養(yǎng)指導(dǎo)處方干預(yù)基礎(chǔ)上， 進(jìn)行夜間加餐營養(yǎng)。制定夜間加餐處方（面包40 g 和酸奶100 g），加餐時(shí)間為睡前30 min 或21：00—22：00。 提高其肝臟儲備功能，減少白蛋白的氧化分解，降低蛋白的消耗[19]。 本組15 例均未發(fā)生嚴(yán)重營養(yǎng)不良。

2.5 加強(qiáng)護(hù)患溝通和心理健康教育，提升護(hù)患信任感 腫瘤患者多存在心理上、社會上和（或）靈性層面的不適，輕者可表現(xiàn)為正常的悲傷、恐懼，重者可表現(xiàn)為精神障礙，如焦慮、抑郁、驚恐發(fā)作、社會孤立感，嚴(yán)重影響對臨床治療的依從性，從而影響患者最終的健康結(jié)局[13]。本組人工肝治療每次治療時(shí)間5 h，隔日1 次，總治療次數(shù)最少為3 次，治療時(shí)間長，頻次多。加上患者對人工肝治療的陌生，對治療費(fèi)用的擔(dān)心，對缺少家屬的陪伴往往感到焦慮和恐懼。有效的溝通和心理護(hù)理對提高患者依從性， 建立護(hù)患信任感至關(guān)重要。 對于意識清醒的患者，在第1 個5 h治療期間，重點(diǎn)化解患者對治療的陌生和恐懼。向患者講解治療的大致過程，治療所需時(shí)間，治療費(fèi)用以及治療效果。告知患者治療用雙腔導(dǎo)管的重要性，治療時(shí)肢體要相對制動， 以免引起導(dǎo)管打折致儀器報(bào)警，治療結(jié)束后仍要暫時(shí)保留，不能擅自拔出。 在第2 個5 h 治療期間，重點(diǎn)向患者分享治療后的效果，治療后患者總膽紅素、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶指標(biāo)明顯下降， 這是肝功能好轉(zhuǎn)的重要指標(biāo)， 但幾乎絕大多數(shù)患者在短期內(nèi)這些指標(biāo)會有不同程度的反彈，堅(jiān)持治療對疾病的恢復(fù)至關(guān)重要。第2 個5 h 治療期間，重點(diǎn)進(jìn)行疾病的宣教，增強(qiáng)患者抗病信心。人工治療過程中，護(hù)理人員在床旁時(shí)間最長，與患者相處時(shí)間最多。 經(jīng)過2 次治療后，患者已對治療有了初步認(rèn)知，焦慮恐懼感大大降低。此時(shí)向患者傳輸疾病知識，傳達(dá)正面情緒，從認(rèn)知方面減輕患者對疾病焦慮。對意識不清的危重癥患者，加強(qiáng)與家屬的溝通，重點(diǎn)包括治療方法、治療費(fèi)用、療效以及探視制度，取得家屬的理解和支持，在治療間歇期，邀請家屬至床旁，增進(jìn)患者與家屬的交流。