張明會，李惠萍，吳德全

（1.安徽醫(yī)科大學 護理學院，安徽 合肥230601；2.安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院a.手術室；b.護理部，安徽 合肥230601）

隨著麻醉醫(yī)學和外科手術的發(fā)展， 局部麻醉的應用范圍越來越廣泛， 越來越多患者在手術過程中處于清醒狀態(tài)。 清醒手術是在不改變患者意識水平的情況下，利用局部麻醉技術在身體的一個有限區(qū)域內引起可逆的感覺喪失和肌肉收縮的喪失[1]。 清醒手術在縮短等待時間、降低手術麻醉風險、加速術后恢復、減少住院時間和花費等方面具有突出優(yōu)勢[2-5]。研究發(fā)現(xiàn)，在清醒手術期間，不同程度的焦慮和疼痛普遍存在[6-9]。 文獻報道，術中焦慮和疼痛會降低患者依從性，導致不自主的身體活動、麻醉藥物需求量和術后疼痛發(fā)生率增加， 嚴重者可能導致非計劃性取消或中斷手術[10-11]。補充替代醫(yī)學（complementary and alternative medicine, CAM）被推薦用于術中疼痛或焦慮的患者， 即采用一系列非藥物性護理干預（non-pharmacological intervention） 措施來管理患者術中疼痛和焦慮， 以補充或替代部分傳統(tǒng)藥物的作用[12-14]。 與藥物干預相比，非藥物性護理干預（如音樂療法）等具有低成本、低風險、簡單易行等特點。目前的研究集中于患者術前或術后的焦慮、 疼痛的管理，缺少術中干預細節(jié)描述及干預進展的匯總。隨著清醒手術患者數(shù)量的不斷增加， 如何在保障手術順利安全推進的同時降低術中焦慮、疼痛，提高患者術中體驗及滿意度，是手術室護理重要任務，對圍術期護理具有重要意義[14]。 筆者通過對局麻手術患者術中焦慮、疼痛的非藥物性護理干預方法進行綜述，詳細介紹各干預方法實施細節(jié)及實施條件， 為護理人員選擇和實施干預措施提供依據。

1 局麻患者術中焦慮、疼痛的非藥物性護理干預

1.1 音樂療法 音樂作為一種治療手段，被認為是最有效的分散注意力的技術之一， 具有很高的患者依從性[15]。 研究發(fā)現(xiàn)，音樂療法能明顯降低局麻手術患者血漿β-內啡肽的含量，這可能是音樂療法能緩解手術患者焦慮和疼痛的機制之一[16]。 音樂重音和節(jié)奏的變化對心臟血流動力學變量有持續(xù)的動態(tài)影響[17]。 術中播放節(jié)奏緩慢、旋律優(yōu)美的音樂利于術中患者生命體征的穩(wěn)定， 與不喜歡或不熟悉的音樂相比，聽患者喜歡的音樂更容易產生積極的影響[18]。 但是，目前臨床音樂治療實施者以護士為主，缺少專業(yè)樂理知識，在干預過程中很難對癥下“樂”。 同時，音樂治療本身存在不確定性， 相同的音樂素材針對不同患者可能會產生相反作用。 音樂治療需要科學的理論指導，如果開設音樂治療課程，使音樂真正與生命科學結合起來， 必將從根本上推動音樂治療理論的發(fā)展[19-20]。 劉劍英等[21]關于音樂療法的研究發(fā)現(xiàn)，使用耳機播放音樂干預效果強于非耳機播放。 耳機的使用讓患者沉浸于一個相對獨立的音樂密封空間，屏蔽了手術中儀器的報警聲、器械的碰擊聲等不良聲音，在一定程度上加強了音樂干預的效果。但是耳機播放音樂的同時也隔絕了醫(yī)患和護患之間人際互動[22]，有研究指出術中醫(yī)療設備產生的報警聲等對患者焦慮水平僅有輕度影響， 術中給予持續(xù)的信息告知能更有效緩解患者焦慮程度[23]。

1.2 視聽療法

1.2.1 視頻及虛擬現(xiàn)實干預 部分研究在手術中利用大屏幕播放短視頻卻未取得明顯效果[24]。Umezawa等[25]利用頭戴顯示設備播放視頻對結腸鏡檢查患者進行干預， 發(fā)現(xiàn)視覺干預僅對術前高水平焦慮患者有顯著作用。隨著科技水平的快速發(fā)展，虛擬現(xiàn)實技術被引入術中疼痛、焦慮干預。虛擬現(xiàn)實技術使用目鏡、VR 等頭戴式設備讓患者沉浸于逼真的場景設置能更加有效的分散患者注意力，目前的研究中對術中焦慮和疼痛的管理均取得了積極的干預效果[26-27]。研究發(fā)現(xiàn)，使用頭戴式設備患者出現(xiàn)頭暈、惡心等癥狀， 而使用大屏幕播放設備的研究中未報道不良反應[28]。 頭戴式設備不良反應發(fā)生情況應引起重視，長時間使用是否會增加患者頭部壓力和眼部疲勞引起不適等，還需要進一步研究。

1.2.2 手術同步視頻干預 近年， 伴隨腔鏡微創(chuàng)技術的飛速發(fā)展， 多名研究者嘗試讓腔鏡手術患者觀看手術同步視頻，以減輕患者術中焦慮、疼痛，研究結果出現(xiàn)較大分歧[29-30]。 部分患者表示：觀看手術視頻“讓人安心”，而另一部分則表示：感到“恐懼”、“更加焦慮”，需要深入了解手術視頻直播時患者心理變化，這將直接關系到該干預方式的可行性[31]。 而且患者同步觀看手術視頻，是否會對手術醫(yī)生產生影響，延長手術時間，尚且沒有研究者關注。

1.3 芳香療法 芳香療法歷史悠久， 當今精油的治療作用的發(fā)現(xiàn)，主要歸功于法國化學家Rene Maurice Gattefoss，他在1937 年出版的著作《芳香療法》中首次提出“Aromatherapy”,并聲稱草藥可以用于治療幾乎所有人體器官系統(tǒng)的疾病[32]。 芳香療法是指借由芳香植物所萃取出的精油作為媒介， 通過皮膚或呼吸道進入人體， 刺激大腦邊緣系統(tǒng)中杏仁核和海馬體，進而影響人體的情緒、認知、行為和生理[33]。Lakhan等[34]對芳香療法減輕疼痛效果進行Meta 分析，結果表明芳香療法具有積極作用， 能夠有效減輕患者疼痛。 精油分子3 min 即可滲透到真皮層，5 min 進入血液和淋巴，4～12 h 可完全排出體外， 同時芳香療法可避免藥物對胃腸因素的影響，并具有恒速釋放、使用方便、安全可靠和降低毒副作用等優(yōu)點。芳香療法目前作為疼痛管理的有效補充方法， 得到廣泛認可，在世界各地都很流行。研究發(fā)現(xiàn)芳香療法中尤其是按摩和足浴，短期抗焦慮效果顯著，即使與抗焦慮藥物相比也是如此[35]。

不過芳香療法對清醒患者術中干預的研究較少，干預效果需要進一步研究。 據報道，一些光敏性精油如大量使用可能誘發(fā)光敏性皮炎， 護士在接觸精油后觸碰眼睛會帶來不適，且精油是易燃物，因此護理人員在使用精油前應接受一定理論和操作培訓[36]。目前芳香療法在國內尚無使用規(guī)范，精油的選擇、使用劑量、使用時間仍需要進一步研究與規(guī)范。

1.4 觸摸療法 觸摸療法在局麻手術患者中的應用主要以穴位按摩、撫觸、握手、使用壓力球等形式出現(xiàn)。

1.4.1 穴位按摩療法 穴位按摩是借助中國傳統(tǒng)中醫(yī)理論， 利用手法施力于患者機體表面的穴位以達到疏通經絡、 調節(jié)機體臟腑功能作用的一項中醫(yī)護理技術。穴位按摩作為減輕疼痛、放松身心的有效手段在國內外的認可度不斷提高[37]。 針對穴位按摩的干預研究以國內居多， 部分研究指出按摩印堂、風池、內關、合谷穴等穴位能有效緩解患者焦慮和疼痛。穴位按摩對干預實施者要求較高， 對中醫(yī)穴位的認識、按摩手法及力度的控制將直接影響干預效果[38]。

1.4.2 撫觸和握手療法 撫觸和握手是研究者在實踐中嘗試的更加簡便易操作的術中干預手段。 撫觸是將傳統(tǒng)應用于嬰幼兒的撫觸技術應用于局麻手術患者， 術中巡回護士對手術區(qū)域之外的部位進行撫摸[38]。 握手是在整個手術過程中巡回護士握住清醒患者手掌，給予心理支持和鼓勵[39]。 國外部分研究者嘗試用模擬手臂代替護士，但干預效果顯著下降。研究認為撫觸和握手作為一種社會性接觸不同于機械性接觸，會刺激患者大腦產生特定的腦部活動，從而影響患者對術中不適的感知[40]。

1.4.3 壓力球療法 壓力球作為一種低成本的干預方法， 近2 年才被研究者關注。 研究者使用手掌大小、 中等硬度的樹脂材料制成的壓力球置于手術患者手中，手術中由患者自行擠壓壓力球，無需額外培訓，能最大限度的解放手術室護士的雙手，降低干預成本。研究發(fā)現(xiàn)，壓力球能在一定程度上緩解患者術中焦慮、疼痛[41]。 目前的研究中，并未統(tǒng)一壓力球的大小、材質、回彈力及手術患者是否雙手握球等干預細節(jié)， 實施細節(jié)不同是否對干預效果產生不同影響有待進一步研究。

1.5 能量療法 能量療法作為一種古老的護理輔助治療手段，有著悠久歷史。它相信人體具有一個微妙的能量場， 健康需要這種能量在全身的持續(xù)平衡流動，干擾會導致身體、情感或心理問題。 可以通過對能量場的干預促進患者恢復。 這種療法最早在中國古代中醫(yī)理論中被稱之為“氣功”，1914 年，日本僧侶臼井三雄進一步構思并稱之為“靈氣”，20 世紀70 年代傳入西方，Dolores Krieger 提出了“治療性接觸”，并將其納入護理程序[42]。 經過不斷發(fā)展，已經有多位研究者檢驗了能量療法在干預患者焦慮、 疼痛方面的有效性。Bourque 等[43]對接受結腸鏡檢查的患者使用靈氣治療， 發(fā)現(xiàn)其減少了患者術中鎮(zhèn)痛藥物的使用量。 Pierce 等[44]研究指出，“治愈接觸”在減少短期疼痛方面具有更明顯效果。 但尚且沒有直接研究證明能量療法對局麻患者術中焦慮、 疼痛的干預效果[45]。

1.6 呼吸療法 呼吸干預主要是利用Valsalva 手法減輕局麻患者術中疼痛。Valsalva 手法已經有300多年的歷史[46]，其原理是在人突然用力嘗試呼氣時關閉聲門， 從而刺激迷走神經產生一系列自主和機械反射，改變患者生命體征尤其是心率和血壓，以達到減輕疼痛的效果。 研究發(fā)現(xiàn)，Valsalva 手法作為一種簡單實用的鎮(zhèn)痛方法， 在靜脈插管時具有一定的應用價值[47]。 不過尚且沒有研究發(fā)現(xiàn)Valsalva 手法對于患者術中焦慮水平的影響。

1.7 信息支持與心理護理 研究顯示[48]， 85%以上的患者有“麻醉前護理安慰”和“操作前解釋”等方面的需求。 馮星梅等[49]對非全身麻醉骨折患者的術中需求進行調查，結果顯示：“需要了解手術進展”、“需要對術中出現(xiàn)感覺加以解釋”、“需要術中能與護士交談”3 項需求評分最高。 術中持續(xù)的信息傳遞能及時有效的滿足患者對于信息的需求， 顯著緩解患者的焦慮。 心理護理和信息支持作為基本和有效的護理措施，廣泛運用于手術室護理。 但是，過多或者過少的信息傳遞都會增加患者焦慮， 因此信息的提供應遵循患者需求的原則。近年來，雖然社會醫(yī)療制度不斷完善，但護患糾紛一直層出不窮。護患糾紛頻發(fā)影響護士參與工作的積極性， 尤其部分年輕護士不愿意和害怕與患者交流。針對這種現(xiàn)象，醫(yī)院應加強相關知識培訓，鼓勵護士向患者傳遞需要的信息，同時加強護士自身?？茦I(yè)務能力，為患者提供準確、可靠的信息支持。在提供患者需要信息的同時，鼓勵患者表達自己的心理感受， 根據患者的心理感受提供必要的心理護理。

2 展望

焦慮和疼痛是影響清醒患者的術中體驗及術后恢復的重要因素。藥物干預能緩解患者術中焦慮、疼痛水平，但無法完全避免。 “是藥三分毒”，隨著用藥劑量的增加， 用藥風險也會相對增加甚至影響術后恢復。 非藥物性護理干預作為補充替代醫(yī)學的重要組成部分，安全、有效且易于操作，對術中焦慮、疼痛的干預具有較高的臨床實用價值和研究價值。

2.1 非藥物性護理干預措施的合理選擇 非藥物性護理干預研究起步早，干預方法繁多。但手術是一個特殊的過程，術中干預措施的限制很多，術中干預方法的選擇應不干擾手術過程， 并且盡量涉及少數(shù)護士和人員，以保證成本效益。 例如，部分手術醫(yī)生認為使用耳機影響了術者與患者之間的交流， 不使用耳機播放存在干擾手術醫(yī)生的風險， 此時可能不會播放音樂。視聽干預對播放設備要求高，普通設備達不到預期效果，虛擬現(xiàn)實設備造價高昂。能量療法歷史悠久， 但其作用機制很難用現(xiàn)有的西方醫(yī)學解釋，對于實施者要求較高，需要長期培訓，一般護理人員無法滿足要求。 同時，觸摸療法中穴位按摩、撫觸、握手均對人力資源提出較高要求。手術室護士應根據不同的手術種類，手術患者、手術醫(yī)生及各級醫(yī)院手術室資源現(xiàn)狀， 合理的選擇干預措施以達到最好的干預效果。

2.2 非藥物性護理干預措施的細節(jié)優(yōu)化 目前非藥物性護理干預研究相對成熟，但干預形式、實施細節(jié)及干預效果的評價仍需要進一步優(yōu)化， 尚有較大研究空間。 撫觸和握手在臨床實踐中基本是由手術室護士進行， 手術室護士和患者在短時間內建立的信任和感情支持有限， 這在一定程度上限制了撫觸與握手的干預效果。 未來研究或許可以嘗試將術中干預者更換為患者的家庭成員或朋友， 以達到更好的干預效果。 壓力球干預操作簡單、造價低廉、方便消毒同時解放人力， 但研究發(fā)現(xiàn)其干預效果并不突出。 壓力球干預作為一種非藥物性護理干預方法擁有較大潛力， 未來可以嘗試結合中醫(yī)穴位理論改良現(xiàn)有壓力球，增強其干預效果。心理護理普遍應用于我國臨床護理，但其需要護士多接觸患者，在深入了解患者心理變化的同時充分利用人際溝通的技巧以達到最佳的干預效果。然而，局麻手術患者常常在院時間短，與手術室護士接觸時間更加有限，不利于手術室護士深入開展心理護理。目前，非藥物性護理干預的術中干預研究多以臨床隨機對照試驗為主，干預效果評價以患者主觀感受為主， 未來研究中增加客觀指標， 結合質性研究可能更好地幫助了解患者術中體驗情況，同時延長效果觀察時間，進一步探索術中干預對于患者手術恢復情況的影響。

綜上所述， 非藥物性護理干預在手術過程中的應用還需要進一步探索。不斷優(yōu)化干預方法，完善實施細節(jié)，精準選擇干預方式，改善患者的圍手術期體驗是手術室護士的重要課題。