廣東省清遠(yuǎn)市英德市人民醫(yī)院影像中心介入科 (廣東 清遠(yuǎn) 513000)

周國永 劉偉波 張翠祿 朱玉莉

原發(fā)性肝癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一[1]，發(fā)病率呈增長趨勢，惡性程度高，進(jìn)展迅速，生存期短。目前外科手術(shù)仍是治療肝癌的有效手段，但由于肝臟管道結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和變異性，增加了手術(shù)及介入治療的難度和風(fēng)險[2]。且由于肝癌發(fā)病隱匿，患者就診時大多已屬中晚期，手術(shù)切除率低，目前對于不能手術(shù)切除肝癌和手術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌，首選以肝動脈化療栓塞為主的綜合介入治療。肝動脈化療栓塞(TACE)[3]，主要利用碘油栓塞肝動脈以達(dá)到阻塞腫瘤血供，MSCT增強(qiáng)掃描動脈期腫塊的強(qiáng)化情況可以反映肝癌動脈血供?；仡櫺苑治?010年1月至2017年10月我院診治的79例肝癌經(jīng)TACE介入治療病例，探討術(shù)前CT動脈期腫瘤血供狀況與TACE術(shù)后碘油沉積的相關(guān)性，從而在術(shù)前預(yù)測TACE術(shù)后碘油沉積情況及療效，為制定精確的治療方案提供依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月至2017年10月我院診治的79肝癌，全部患者均經(jīng)穿刺活檢病理或手術(shù)病理證實(shí)，所有患者均符合中國抗癌協(xié)會中關(guān)于肝癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中，男性66例，女性13例；年齡32-83歲，中位年齡58.3歲；單發(fā)病灶26例，多發(fā)病灶53例，腫瘤位于肝右葉57例，肝左葉13例，肝左、右葉9例。研究組為腫瘤動脈期最大截面強(qiáng)化面積占腫瘤最大截面面積的百分比≥50%的病例，對照組為腫瘤動脈期最大截面強(qiáng)化面積占腫瘤最大截面面積的百分比＜50%的病例。

1.2 選入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 選入標(biāo)準(zhǔn)包括：①所有患者均達(dá)到臨床診斷原發(fā)性肝癌標(biāo)準(zhǔn)；②KPS評分≥70分；肝功能在Child分級A、B級；③無門脈主干完全性癌栓；④無肝動靜脈瘺形成。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①肝內(nèi)彌漫性病灶；②KPS評分＜60分；③肝功能在Child分級C級；④嚴(yán)重肝硬化伴大量腹腔積液；⑤對碘油和化療藥物過敏者。

1.3 方法

1.3.1 MSCT掃描：TACE術(shù)前檢查，采用GE公司64排螺旋CT機(jī)及其圖像后處理工作站。自膈頂至肚臍進(jìn)行連續(xù)掃描，層厚5 mm，螺距1.375。先行上腹部CT平掃，然后采用對比劑自動跟蹤智能觸發(fā)技術(shù)進(jìn)行多期增強(qiáng)掃描，觸發(fā)點(diǎn)選擇腹腔干起始處的腹主動脈層面，觸發(fā)閾值為100Hu，分別掃描動脈期、門脈期和延時期。觸發(fā)后自動延時5秒開始動脈期掃描，動脈期掃描結(jié)束后延時24秒開始掃描門脈期，門脈期掃描結(jié)束后延時60秒開始掃描延時期。對比劑選用非離子型對比劑碘帕醇(370mgU/l00mL)，經(jīng)肘靜脈采用團(tuán)注法，對比劑總量1.5 mL/Kg，注射速率3.0mL/s。檢查完成后，將所得原始圖像以1.25 mm/0.625mm(層厚/層間距)傳送至AW4.5工作站進(jìn)行三維重建，經(jīng)圖像后處理形成多平面重建(MPR)、容積再現(xiàn)圖像(VRT)等多組重建圖像。TACE術(shù)后4至6周行CT復(fù)查方法相同。

1.3.2 TACE技術(shù)：采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，插入5F—RH導(dǎo)管行肝總動脈或肝固有動脈造影，同時行腸系膜上動脈和膈下動脈造影，確定病變的位置、數(shù)目、供血血管、有無動靜脈瘺等情況。無動靜脈瘺者，直接超選擇至腫瘤供血血管行化療栓塞，栓塞劑采用超液化碘油5～20mL內(nèi)加化療藥洛鉑30～50mg的乳化液，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入，盡量充填整個腫瘤組織。最后用合適的PVA顆粒進(jìn)行封堵至滿意。

1.4 圖像分析及測量指標(biāo)本組所有MSCT圖像均由2位有經(jīng)驗(yàn)的放射醫(yī)師進(jìn)行閱片，觀察TACE治療前后腫瘤大小、血供改變和術(shù)后碘油沉積情況。

1.4.1 測量腫瘤：TACE術(shù)前最大截面長徑X和最大截面面積S，使用軟件的測量工具配合人工刪減大致確定腫瘤最大截面長徑X和最大截面面積S。

1.4.2 測量腫瘤：TACE術(shù)前動脈期CT值的平均變化值H，分別測量平掃和動脈期腫瘤整體的平均CT值，兩者之差即為平均變化值。

1.4.3 測量腫瘤：TACE術(shù)前動脈期最大截面強(qiáng)化面積S1以及計(jì)算強(qiáng)化面積比Y，使用軟件的測量工具配合人工刪減大致確定動脈期最大截面強(qiáng)化面積S1，強(qiáng)化面積比Y=動脈期最大截面強(qiáng)化面積S1/腫瘤最大截面面積S。腫瘤血供選擇腫瘤最大截面為研究層面，根據(jù)動脈期腫瘤的強(qiáng)化面積占腫瘤最大截面面積的比例分為4型：(1)均勻強(qiáng)化型。腫瘤呈均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化面積≥90%。(2)不均勻強(qiáng)化型。腫瘤以強(qiáng)化為主，但強(qiáng)化不均勻，其強(qiáng)化背景內(nèi)夾雜低密度或等密度區(qū)，50%≤強(qiáng)化面積＜90%。(3)強(qiáng)化不明顯型。腫瘤以不強(qiáng)化為主，其不強(qiáng)化背景內(nèi)夾雜強(qiáng)化區(qū)，25%≤強(qiáng)化面積＜50%。(4)無強(qiáng)化型。腫瘤基本不強(qiáng)化或僅腫瘤周邊呈環(huán)形強(qiáng)化，強(qiáng)化面積＜25%。若為多發(fā)病變則分別計(jì)算每個病變強(qiáng)化面積求和后，確定其血供分型。均勻強(qiáng)化型、不均勻強(qiáng)化型為富血供型，強(qiáng)化不明顯型、無強(qiáng)化型為乏血供型。

1.4.4 測量腫瘤：TACE術(shù)后腫瘤最大截面面積S2、碘油沉積最大截面面積S3以及計(jì)算碘油沉積率Z，使用軟件的測量工具配合人工刪減大致確定腫瘤TACE術(shù)后腫瘤最大截面面積S2和碘油沉積最大截面面積S3，碘油沉積率Z=碘油沉積最大截面面積S3/腫瘤TACE術(shù)后腫瘤最大截面面積S2。將TACE術(shù)后的碘油沉積情況分為3種類型：致密型：碘油沉積＞70%；部分充填型：碘油沉積30%～70%；稀疏型：碘油沉積＜30%，以散在及斑片狀沉積為主。

1.4.5 近期療效：根據(jù)實(shí)體瘤的療效評價標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)判定：完全緩解(complete response，CR)：所有目標(biāo)病灶消失，瘤內(nèi)碘油沉積呈致密型，增強(qiáng)掃描示瘤內(nèi)無強(qiáng)化，無腫瘤血管和新生病灶，維持4周以上；部分緩解(partial response，PR)：病灶最大長徑總和減?。?0%，瘤內(nèi)碘油沉積呈部分充填型，腫瘤內(nèi)強(qiáng)化面積≤25%，維持4周以上；進(jìn)展(progressive disease，PD)：病灶最大長徑總和增大＞20%或出現(xiàn)新發(fā)病灶，腫瘤內(nèi)碘油沉積≤lO%；病情穩(wěn)定(stable disease，SD)：病灶減小未達(dá)到PR或增大未超過PD，腫瘤內(nèi)強(qiáng)化面積＞25%，瘤內(nèi)碘油沉積呈稀疏型，無新生病灶并維持4周以上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS l9.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用χ2檢驗(yàn)，同時進(jìn)行回歸線性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究組和對照組 經(jīng)過測量指標(biāo)分析入選研究組55例，其強(qiáng)化面積均≥50%，為富血供型，對照組24例，其強(qiáng)化面積均＜50%，為乏血供型。

2.2 腫瘤TACE術(shù)前最大截面長徑 TACE使用碘油的劑量常參考腫瘤最大徑。Matsuo等[5]研究認(rèn)為，當(dāng)腫瘤直徑≤5cm時，碘油劑量應(yīng)≥5mL。國內(nèi)大都主張用10-30mL，有作者提出腫瘤最大直徑≥5cm時碘油用量公式[6]：碘油用量(mL)：腫瘤最大直徑(cm)=1:1。長徑≤5cm共有21例，其中研究組中有15例，占比71.4%，對照組中有6例，占比28.6%；長徑＞5cm共有58例，其中研究組中有40例，占比69.0%，對照組中有18例，占比31.0%。

2.3 腫瘤TACE術(shù)前動脈期最大截面強(qiáng)化面積比分型情況 研究組為富血供型共有55例，其中均勻強(qiáng)化型，強(qiáng)化面積≥90%有17例，占比30.9%，不均勻強(qiáng)化型，50%≤強(qiáng)化面積＜90%有38例，占比69.1%；對照組為乏血供型共有24例，其中強(qiáng)化不明顯型，25%≤強(qiáng)化面積＜50%有15例，占比62.5%，無強(qiáng)化型，強(qiáng)化面積＜25%有9例，占比37.5%。

2.4 TACE術(shù)后的碘油沉積率情況 碘油沉積率＞70%共有14例，其中研究組有14例，占比100.0%，對照組為0例；30%≤碘油沉積率≤70%共有39例，其中研究組有32例，占比82.1%，對照組有7例，占比17.9%；10%＜碘油沉積率＜30%共有19例，其中研究組有7例，占比36.8%，對照組有12例，占比63.2%；碘油沉積率≤10%共有7例，其中研究組有2例，占比28.6%，對照組有5例，占比71.4%。

2.5 TACE術(shù)后腫瘤最大長徑總和變化情況 腫瘤縮小可以反映療效，TACE術(shù)后腫瘤完全被碘油充填共有共有9例，其中研究組有9例，占比100.0%，對照組為0例；最大長徑總和減?。?0%共有42例，其中研究組有35例，占比83.3%，對照組有7例，占比16.7%；最大長徑總和減小≤30%或增大≤20%共有24例，其中研究組有11例，占比45.8%，對照組有13例，占比54.2%；最大長徑總和增大＞20%或出現(xiàn)新發(fā)病灶共有4例，其中研究組為0例，對照組有4例，占比100.0%。

2.6 TACE術(shù)后近期療效評價和TACE治療有效率統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 近期療效根據(jù)實(shí)體瘤的療效評價標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)判定，評定為CR共有9例，其中研究組有9例，占比100.0%，對照組為0例；PR共有40例，其中研究組有35例，占比87.5%，對照組有5例，占比12.5%；SD共有25例，其中研究組有10例，占比40.0%，對照組有15例，占比60.0%；PD共有5例，其中研究組有1例，占比20.0%，對照組有4例，占比80.0%。TACE治療有效率=[(CR+PR)/(CR+PR+SD+PD)×100%]，總的TACE治療有效共有49例，其中研究組有44例，占比89.8%，對照組有5例，占比10.2%，表明富血供(研究組)原發(fā)性肝癌ACE術(shù)后近期療效優(yōu)于乏血供(對照組)，χ2=24.833，P＜0.001為顯著性差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.7 研究組病例的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用χ2檢驗(yàn)，同時進(jìn)行回歸線性分析，設(shè)碘油沉積率Z為因變量，術(shù)前最大截面長徑X、最大截面面積S、動脈期CT值的平均變化值H、動脈期最大截面強(qiáng)化面積S1、強(qiáng)化面積比Y為自變量，選用向后方法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

3.1 肝癌TACE術(shù)后碘油沉積率與近期療效評價 碘油攜帶的化療藥能直接殺滅癌細(xì)胞使腫瘤縮小壞死，改變瘤體內(nèi)血液循環(huán)和內(nèi)環(huán)境。碘油故不僅是化療藥的載體，而且可栓塞腫瘤微細(xì)血管。根據(jù)國內(nèi)外許多TACE術(shù)后肝癌手術(shù)切除標(biāo)本病理分析，肝癌栓塞后碘油沉積率與腫瘤壞死呈明顯正相關(guān)。首次經(jīng)肝動脈化療栓塞碘油在腫瘤內(nèi)沉積越致密，腫瘤縮小越明顯，療效越顯著，生存期相對延長；當(dāng)?shù)庥统练e稀疏時，腫瘤無縮小甚至增大，療效差，生存期也相對縮短。腫瘤碘油沉積類型能反映腫瘤壞死范圍及程度[7]。密實(shí)型的碘油沉積，腫瘤壞死率就較高，療效就越好[8-11]。腫瘤組織沒有Kuffer的細(xì)胞與淋巴系統(tǒng)，所以無法有效地清除掉碘油，同時，碘油與化療藥物的混合運(yùn)用于病灶．也起到緩釋化療不良反應(yīng)的作用[12]。因此，手術(shù)中碘油的沉積率對于患者的預(yù)后有明顯的提示作用。據(jù)國外文獻(xiàn)[13]報道，碘油在病灶沉積范圍＞50%，特別是＞75%時，患者生存率明顯升高。本研究結(jié)果與上述報道相一致。

3.2 肝癌血供情況與TACE術(shù)后的近期療效評價 本研究結(jié)果表明，富血供(研究組)腫瘤TACE術(shù)后的近期療效顯著優(yōu)于乏血供(對照組)；均勻強(qiáng)化型的近期療效最好，其次為不均勻強(qiáng)化型，強(qiáng)化不明顯型和無強(qiáng)化型近期療效無顯著性差異。

3.3 TACE術(shù)前MSCT動脈期預(yù)測富血供肝癌碘油沉積率 本研究依照腫瘤TACE術(shù)前動脈期最大截面強(qiáng)化面積比分型，結(jié)果表明富血供腫瘤碘油沉積率顯著高于乏血供組。從表1碘油沉積率Z與術(shù)前最大截面長徑X呈顯著性負(fù)相關(guān)，與強(qiáng)化面積比Y呈顯著性正相關(guān)，回歸線性方程式為：碘油沉積率Z=0.555-0.041X+0.458Y。上述表明MSCT動脈期強(qiáng)化情況反映腫瘤動脈血供情況，根據(jù)腫瘤術(shù)前最大截面長徑和動脈期強(qiáng)化面積比可以預(yù)計(jì)出TACE術(shù)后碘油沉積碘油沉積率，從而預(yù)評價TACE術(shù)后的近期療效。

TACE介入治療原發(fā)性肝癌往往需要反復(fù)多次進(jìn)行，治療時間長，醫(yī)療費(fèi)高，還可能加重肝功能損害，對于MSCT動脈期強(qiáng)化表現(xiàn)為富血供的原發(fā)性肝癌有較高的碘油沉積率和較好的近期療效，適當(dāng)增加TACE治療的次數(shù)，有利于提高遠(yuǎn)期療效；相反，乏血供的肝癌沒有較高碘油沉積率和較好的近期療效，建議盡早聯(lián)合其它治療方法，如氬氦刀冷凍消融、射頻消融、微波消融等，可有效地提高腫瘤壞死率，從而提高生存率[14-15]。

總之，MSCT增強(qiáng)掃描動脈期的腫瘤強(qiáng)化面積與TACE術(shù)后碘油沉積率呈正相關(guān)，MSCT動脈期表現(xiàn)為富血供的原發(fā)性肝癌在TACE術(shù)后有較高的碘油沉積率和較好的近期療效。