羅 蒙 ，王曉燕

（1.陜西中醫(yī)藥大學，咸陽 712046；2.西安市中醫(yī)醫(yī)院，西安 710000）

中國最早記載時間與疾病相聯(lián)系的論著是《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中記載了五臟疾病隨著時間的變化而變化。隨后張仲景在《傷寒論》中提出“太陽病，欲解時，從巳至未上；……厥陰病，欲解時，從丑至卯上?！边M一步豐富了分時間論治疾病的理論。王曉燕教授是陜西省名中醫(yī)，西安市首屆名中醫(yī)，從事臨床工作30余年。王曉燕教授根據(jù)臨床經(jīng)驗并結(jié)合“氣一元論”理論，對分時間論治內(nèi)傷雜病形成了一些獨到的見解。

1 時間醫(yī)學與“氣一元論”

“氣一元論”認為元氣在人體生理變化過程中，通過氣機的升降浮沉作用化生成五臟之氣。左升之肝氣，右降之肺氣，上浮之心氣，下沉之腎氣，脾胃之氣位居中以升清降濁，為升降的樞紐[1]。五臟之氣實為一氣，只是元氣在不同階段的體現(xiàn)。元氣通過升降浮沉來完成自身的周流，循環(huán)往復，如環(huán)無端。而元氣又分陰陽，陽化氣，主溫煦、推動、固攝等功能；陰成形，主濡養(yǎng)、滋潤等功能。把一天的時間看成一個小的循環(huán)，元氣在人體隨著時間的推移完成著自身的周流，在不同的時間會有不同特征性變化，古人根據(jù)這些特征性變化，總結(jié)出了子午流注及六經(jīng)欲解時的相關(guān)規(guī)律。王曉燕教授認為子午流注理論更多是指氣血、津液等陰性物質(zhì)在人體隨著時間在十二經(jīng)脈中周流的規(guī)律；而六經(jīng)欲解時理論更多的是指陽氣隨著時間在人體周流過程中的變化規(guī)律。病邪位于某一經(jīng)時，如果經(jīng)氣充足，在內(nèi)正邪交爭劇烈，在外則表現(xiàn)為癥狀的改變，正所謂“有諸內(nèi)必行于諸外”?？梢愿鶕?jù)疾病的外在癥狀，快速確定病位，提高的臨床辨證效率。茲將王教授分時間論治失眠、頭痛及發(fā)熱的經(jīng)驗總結(jié)如下。

2 分時間論治經(jīng)驗總結(jié)

2.1 分時間論治失眠

2.1.1 治療方法 “入夜則寐，入晝則寤”，子時為入夜之時，從子時到寅時屬于夜間，為最佳睡眠時間，寅時之后陽氣漸盛，人也隨之覺醒。子時到寅時無論入睡困難還是眠淺、夢多、易醒，均為失眠的表現(xiàn)。子時為膽經(jīng)當令之時，此時陰陽交際，在子時出現(xiàn)的睡眠不佳往往表現(xiàn)為陽不入于陰的入睡困難，方用桂枝加龍骨牡蠣湯臨證加減為主。全方斂陽入陰，鎮(zhèn)心安神以定魂魄，從而使眠得以安。丑時為肝經(jīng)當令之時，此時陽氣漸長，血液回歸肝臟而養(yǎng)神。在此時出現(xiàn)睡眠障礙多為肝膽疏泄不利，氣機失調(diào)，相火內(nèi)郁，寒熱格拒及肝血不足，神失濡養(yǎng)。臨床表現(xiàn)為睡眠質(zhì)量差、夢多易醒。方用烏梅丸及酸棗仁湯加減，寒熱并用，調(diào)和氣血。寅時為肺經(jīng)當令之時，是夜與日的交替之際。此時患者的表現(xiàn)多為醒后不能再次入睡，多因腎水不足不能藏龍，陰不斂陽，陽氣生（升）發(fā)過早，使人提前覺醒而不能再入眠。常選用引火湯溫補腎水，斂降浮火[2]。

2.1.2 典型病案 患者女性，37歲，2018年6月初診?；颊?年前因與家人爭吵后出現(xiàn)睡眠不佳，入睡困難，每于凌晨1～2時易醒，醒后難以入睡，心煩多夢，晨起頭昏沉，疲乏無力，后自服阿普唑侖片，入睡困難好轉(zhuǎn)，但仍于夜間1～2時醒。平素下肢畏寒，納食不佳，大便調(diào)，小便清長。舌淡胖，苔薄白，邊尖紅有齒痕，脈沉弦細重按無力。

處方：細辛 3 g，肉桂 10 g，黃連 6 g，黃柏 6 g，當歸 30 g，黨參 30 g，烏梅 23 g，花椒 6 g，制附子 15 g，酸棗仁15 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，清半夏60 g，甘草20 g，茯苓 30 g，生姜15 g。7劑，每日 1劑，水煎服，分早晚溫服。

2診：患者訴服上方后睡眠改善，夜間早醒次數(shù)減少，睡眠時間增加，囑其繼服上方14劑。

3診：患者諸癥緩解，睡眠基本如常，后囑其自服附子理中丸調(diào)理脾胃以善后。

按語：患者每于夜間1～2時易醒，發(fā)病具有時間規(guī)律，夜間1～2時屬于肝經(jīng)當令之時及厥陰欲解時，選用烏梅丸和酸棗仁湯加減，方中烏梅丸寒熱并調(diào)，清上溫下，酸棗仁湯調(diào)補肝血，加用龍骨牡蠣重鎮(zhèn)安神，斂陽入陰。方中重用清半夏，此為王教授多年臨床用藥經(jīng)驗，可以幫助患者快速入睡，同時涂莉[3]對半夏的現(xiàn)代藥理學研究認為半夏中所含葡萄糖醛酸衍生物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有鎮(zhèn)靜的作用，可以幫助快速入睡。

2.2 分時間論治頭痛

2.2.1 治療方法 頭痛是一種臨床常見病癥，不僅給患者造成極大的痛苦，也給社會勞動力帶來危害[4]。頭為諸陽之會，頭面部是人體三條陽經(jīng)匯聚之地，臨床中的頭痛也多見于三陽經(jīng)病變，頭痛若發(fā)作于3～9時，此為少陽經(jīng)欲解時。少陽為小陽，此為陽氣初升之狀態(tài)，在此時出現(xiàn)頭痛癥狀加重，多由于情志不暢，導致少陽經(jīng)氣升發(fā)不利，不通則痛，多在頭痛時伴有頭昏沉麻木等癥狀。少陽與厥陰相表里，病久者，損傷肝血，又會造成不榮則痛，選方多用小柴胡湯、柴胡疏肝散、丹梔逍遙散等方和解少陽，疏肝解郁。損傷肝血者加當歸、酒茱萸、鹿角膠等藥。若頭痛發(fā)作于9～15時，太陽病欲解時。太陽為巨陽，太陽之氣，敷布體表，抵御外邪。此時間段內(nèi)出現(xiàn)的頭痛多有外感風寒邪氣的病史，風寒之邪蘊于肌表，太陽經(jīng)經(jīng)氣旺盛之時，正邪交爭劇烈，故癥狀較其它時間明顯，臨床多選用桂枝湯、麻黃附子細辛湯、麻桂各半湯等溫經(jīng)祛寒止痛，根據(jù)感邪的深淺，靈活選方。若頭痛發(fā)作于15～21時，為陽明病欲解時。陽明為二陽，為人體陽氣最盛之時，因陽明屬里，無所復傳，此階段的頭痛程度多劇烈，且持續(xù)時間較長。此類患者往往都存在腑氣不通，大便不暢的情況。多選用葛根湯合承氣湯類方等通腑泄熱，解肌止痛。此次雖主要論述三陽經(jīng)感邪后導致的頭痛，但陽經(jīng)與陰經(jīng)相表里，“陽在外，陰之使也；陰在內(nèi)，陽之守也”，大多數(shù)患者發(fā)病時往往伴有互為表里兩經(jīng)的共同癥狀，因此在臨床中要觀其脈證，隨證治之。

2.2.2 典型病案 患者男性，42歲，2018年7月15日初診。患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)前額脹痛，每于午后17時過后頭痛明顯，嚴重時持續(xù)4～5 h，口服止痛藥物片后，疼痛緩解，行頭顱電子計算機掃描（CT）示未見明顯異常。近1個月來，口服止痛藥物效果不佳。平素飲食不佳，食后腹脹，夜休差，眠淺易醒，大便3～5 d 1行，質(zhì)干，小便正常。舌紅，苔黃膩少津，舌體胖大少許裂紋，脈弦滑。

處方：葛根 30 g，桂枝 15 g，白芍 30 g，枳實30 g，厚樸 30 g，酒大黃 15 g（后下），杏仁 20 g，大棗30 g，生姜 15 g，甘草 15 g，川芎 15 g，清半夏 30 g，炒白術(shù) 30 g，當歸 30 g，黃連 6 g，玄明粉 6 g（沖服）。7劑，每日1劑，水煎服，分早晚溫服。

2診：患者訴頭痛程度較前緩解，大便每日1行，睡眠改善。上方減去玄明粉，減輕酒大黃、白芍用量，加黨參30 g，干姜20 g，生龍骨、生牡蠣各30 g，囑其繼服7劑。

3診：患者頭痛基本消失，未再復發(fā)，睡眠、大便基本正常，囑其服用麻子仁丸及香砂養(yǎng)胃丸善后。

按語：患者頭痛在陽明欲解的時間段內(nèi)加重，可以斷定為陽明經(jīng)證。頭痛部位以前額為主，屬于陽明經(jīng)循行的部位，加之患者排便困難，存在陽明腑實的問題，胃不和則臥不安，因此會出現(xiàn)夜休差，綜合考慮為陽明經(jīng)腑證，方用葛根湯、黃連瀉心湯合大承氣湯加減，升清降濁，通腑泄熱，解肌止痛。加杏仁肅降肺氣，以通大腸之氣；久病入絡，加當歸、川芎行氣通絡，潤腸通便。2診減輕通腑之力，恐傷胃氣，加理中湯及生龍骨、生牡蠣，溫補脾胃，重鎮(zhèn)安神助眠。隨后以麻子仁丸緩緩潤下，香砂養(yǎng)胃丸健脾益氣善后，使邪去而不傷正。

2.3 分時間論治發(fā)熱

2.3.1 治療方法 發(fā)熱是臨床常見的病癥或癥狀，它既可以作為一種獨立的病癥，也可以兼見于其他疾病過程中，引起發(fā)熱的原因錯綜復雜，臨床中許多發(fā)熱都與時間有密切聯(lián)系，從時間論治發(fā)熱，往往可以迅速找到辨證的突破點，提高辨證效率。上午7～12時之間出現(xiàn)的發(fā)熱多為氣虛發(fā)熱或氣郁發(fā)熱，此段時間為脾胃經(jīng)當令之時及少陽欲解時。氣虛發(fā)熱的熱勢多不高，以低熱為主，多因勞累后加重，伴有氣虛的癥狀，因脾胃氣虛，中氣不足，陰火內(nèi)生，故發(fā)熱。選方多用李東垣的補中益氣湯加減。氣郁發(fā)熱的熱勢較氣虛稍高，且多伴少陽經(jīng)氣不利的表現(xiàn)，因情志不暢，肝氣郁滯，氣郁化火；或因惱怒過度，肝火內(nèi)盛所致，此類發(fā)熱多伴有肝郁化火的種種表現(xiàn)，方藥多選用丹梔逍遙散、四逆散、小柴胡湯等。下午15～21時的發(fā)熱即日哺發(fā)熱，熱多發(fā)于日哺，為陽明欲解時，陽明之邪氣，將盛于陽明。多由于傷食，導致飲食積滯，也可由其它原因?qū)е赂瓪獠煌ǎe滯蘊結(jié)腸腑，郁久化熱而發(fā)熱，方藥多選用枳實導滯丸及承氣湯類方等。

2.3.2 典型病案 患者男性，19歲，2018年6月5日初診，患者1個月前無明顯原因出現(xiàn)口苦，口干，每日下午15～17時出現(xiàn)發(fā)熱汗出，自覺忽冷忽熱，遂就診于當?shù)蒯t(yī)院，被診斷為“植物神經(jīng)功能紊亂”，予以口服維生素B1、B2等營養(yǎng)神經(jīng)藥物，效果不佳。故前來就診。平素飲食多生冷，油膩，睡眠質(zhì)量差，大便量少，小便黃。查舌尖紅，體胖，苔中根厚膩，脈弦滑重按頂指。

處方：醋柴胡15 g，酒黃芩6 g，清半夏15 g，黨參 20 g，酒大黃 15 g（后下），白芍 30 g，枳實 30 g，大棗 15 g，生姜 15 g，炒白術(shù) 30 g，厚樸 30 g，焦梔子9 g，淡豆豉15 g，炙甘草15 g。7劑，每日1劑，水煎服，分早晚溫服。

2診：患者服上藥后，每日大便量增多，發(fā)熱次數(shù)及程度減輕，睡眠改善。上方減白芍15 g，酒大黃6 g，加干姜20 g。繼服7劑。

3診：患者發(fā)熱癥狀明顯好轉(zhuǎn)，因其將要返校，不能繼續(xù)口服中湯藥，囑其口服院內(nèi)自制中成藥砂半理中片及棗安膠囊。囑其少食寒涼。后隨訪其發(fā)熱未在復發(fā)。

按語：患者發(fā)病原因無從考證，癥狀上表現(xiàn)為口干、口苦、寒熱往來的少陽證，又從其發(fā)熱的時間論屬于陽明經(jīng)欲解時，即辨證為少陽陽明合病，方用大柴胡湯加減?；颊呱嗉饧t，胸中郁熱擾神，加焦梔子、淡豆豉清熱除煩，改善其睡眠狀況。2診減輕泄下之力，增加溫補中焦的力量，助脾運化。患者平素多食寒涼、油膩之品，造成脾胃損傷，寒濕內(nèi)蘊，中焦阻滯，泄下不足，故大便量少，屬腑氣不通的表現(xiàn)。先泄其積滯，以散其熱，后以溫補脾胃，以恢復脾胃的正常運化而治其本。

4 小結(jié)

中醫(yī)的時間醫(yī)學充分體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“天人合一”的思想，隨著研究深入，其在人體生理、病理、養(yǎng)生及疾病診治等方面的顯著作用正得到越來越廣泛的認可。分時間論治疾病以一種新的角度認識疾病，擴寬了辨證思路。臨床疾病病機錯綜復雜，疾病的發(fā)生往往不是一方面的問題，這就需要在把握大方向的同時，觀其脈證，隨證治之，靈活辨證。中醫(yī)時間醫(yī)學體前景可期，值得進一步研究學習及推廣。文章仍存在一些不足及局限之處，尚待進一步研究與完善。