卞 蕓，過(guò) 棟，周少丹，謝志毅

江南大學(xué)附屬醫(yī)院（原無(wú)錫市第四人民醫(yī)院），無(wú)錫 214000

首先由世界衛(wèi)生組織（WHO）于1985 年提出RUM，指出醫(yī)院一體化的用藥要求，確保療程足夠，藥物費(fèi)用對(duì)藥物使用者和患者在所在地區(qū)達(dá)到最低；盡管國(guó)家行政管理部門高度重視合理用藥，但目前合理用藥的研析方向主要是針對(duì)處方點(diǎn)評(píng)（處方用藥總數(shù)、抗菌藥物使用比例、靜脈使用注射劑比例等）或按照藥品分類統(tǒng)計(jì)使用情況，并評(píng)價(jià)其合理性。這與目前國(guó)家醫(yī)藥行政管理部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身迫切需要改善合理用藥現(xiàn)狀和水平的要求還有一定距離。因子分析是一種將互相關(guān)聯(lián)的多項(xiàng)指標(biāo)降維為少數(shù)幾項(xiàng)相互獨(dú)立的因子的方法，并實(shí)現(xiàn)分析、預(yù)測(cè)和評(píng)價(jià)的功能。醫(yī)院合理用藥及其評(píng)價(jià)的相關(guān)影響因素眾多，本研究以無(wú)錫市醫(yī)療機(jī)構(gòu)為例，以調(diào)查問(wèn)卷來(lái)收集數(shù)據(jù)。通過(guò)因子分析，以一種降維的方式[1]，將相關(guān)性高的變量進(jìn)行歸類，對(duì)醫(yī)院合理用藥管理進(jìn)行量化分析與研究，基于因子分析的結(jié)果，構(gòu)建醫(yī)院合理用藥評(píng)價(jià)函數(shù)，完善醫(yī)院合理用藥的評(píng)價(jià)方式。

1 資料與方法

1.1 問(wèn)卷調(diào)查

在閱讀國(guó)內(nèi)外關(guān)于醫(yī)院合理用藥相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，同時(shí)參考江蘇省醫(yī)療質(zhì)量控制中心的《藥學(xué)專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)》、江蘇省省級(jí)重點(diǎn)?？疲ㄋ帉W(xué)部）評(píng)審要求中《醫(yī)療水平和醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)》、WHO/DAP/INRUD 聯(lián)合制定的《醫(yī)療單位合理用藥調(diào)研方法與評(píng)價(jià)指標(biāo)》，總結(jié)歸納出與醫(yī)院合理用藥相關(guān)的影響因素，在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥影響因素的調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷含兩個(gè)部分：A 部分為20 項(xiàng)影響因素，其中處方指標(biāo)10 項(xiàng)、醫(yī)院藥事管理指標(biāo)5 項(xiàng)、臨床藥學(xué)工作指標(biāo)5 項(xiàng)，基本覆蓋了國(guó)家衛(wèi)健委對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)要求的內(nèi)容；B 部分為開放性的建議和補(bǔ)充要求。

調(diào)查對(duì)象為無(wú)錫市市屬公立醫(yī)院的藥事分管院長(zhǎng)、藥學(xué)部主任（副主任）、臨床藥學(xué)負(fù)責(zé)人（含專職臨床藥師）、醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)等；每位填寫6～7 份問(wèn)卷。調(diào)查方式為電子郵件（E-mail）。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行因子分析處理。

1.3 指標(biāo)選擇

本調(diào)研共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷140 份，回收問(wèn)卷132 份，確認(rèn)132 份問(wèn)卷全部有效。對(duì)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，從20 項(xiàng)影響因素中提取可作為指標(biāo)的影響因素9項(xiàng)（選擇率＞50%，66 位專家認(rèn)為可作為判斷指標(biāo)）。

根據(jù)問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)，確定的納入評(píng)價(jià)體系的具體變量9 項(xiàng)，納入比例為45%。分別是：專職臨床藥師參與藥物治療疾病數(shù)，占比X1；舉辦藥學(xué)類培訓(xùn)考核次數(shù)，占比X2；績(jī)效考核獎(jiǎng)懲金額，占比X3；專職臨床藥師參與藥物治療?？茢?shù)，占比X4；出版藥學(xué)通訊類刊物，占比X5；治療藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)項(xiàng)目開展率為X6；會(huì)診參與率為X7；疑難病例討論參與率為X8；處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)合格率為X9。

2 計(jì)算與結(jié)果

2.1 KMO 和Bartlett 球型度檢驗(yàn)

KMO（Kaiser-Meyer-Olkin）在因子分析方法中用于比較變量之間的相關(guān)性；Bartlett 球形度檢驗(yàn)用于檢驗(yàn)各指標(biāo)間是否相互獨(dú)立，同時(shí)滿足才具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)KMO 和Bartlett 球型度檢驗(yàn)，KMO 統(tǒng)計(jì)值為0.766（＞0.6），P 值＜0.05，適用于因子分析。

2.2 確定因子個(gè)數(shù)

運(yùn)用SPSS 21.0 計(jì)量軟件對(duì)9 個(gè)原始變量進(jìn)行因子分析，結(jié)果見表1。表1 包含9 個(gè)初始變量特征值及方差貢獻(xiàn)率，提取公因子后的特征值及方差貢獻(xiàn)率、旋轉(zhuǎn)后的公因子特征值及方差貢獻(xiàn)率。根據(jù)特征值＞1 的原則，選取主成分個(gè)數(shù)為4。累計(jì)貢獻(xiàn)率為80.932%。

表1 解釋的總方差

2.3 公因子的命名與解釋

將得到的因子載荷矩陣以“方差極大化”為準(zhǔn)則進(jìn)行因子正交旋轉(zhuǎn)，得到方差極大化后的因子載荷矩陣，因旋轉(zhuǎn)后其總體因子的方差累計(jì)貢獻(xiàn)率不變，即4 個(gè)因子的總體方差累計(jì)貢獻(xiàn)率為80.932%，根據(jù)旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣可以得到客觀公共因子[2]。見表2。

表2 旋轉(zhuǎn)成分矩陣

由表2 可見，公共因子F1支配X1、X4、X6、X7、X8，反映臨床藥師的“臨床藥師參與能力”影響因子。公共因子F2支配X2、X5，反映職能部門的“考核培訓(xùn)能力”影響因子。公共因子F3支配X3，反映職能部門的“獎(jiǎng)懲能力”影響因子。公共因子F4支配X9，反映藥師的“處方點(diǎn)評(píng)能力”影響因子。

2.4 計(jì)算因子得分

計(jì)算主成分構(gòu)成得分，所得公因子得分系數(shù)矩陣（見表3）乘以原數(shù)據(jù)化矩陣，得出因子得分矩陣。見表4。

表3 成分得分系數(shù)矩陣

表4 2018 年因子得分矩陣

公因子的得分模型為：F1=0.242X1-0.056X2+0.016X3+0.241X4+0.110X5+0.239X6+0.174X7+0.233X8+0.029X9。

式中，F(xiàn)i為第i 個(gè)公因子得分，Xi為第i 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化變量，其他以此類推。

2.5 醫(yī)院合理用藥評(píng)價(jià)函數(shù)

明確自變量為F1：“臨床藥師參與能力”、F2：“考核培訓(xùn)能力”、F3：“獎(jiǎng)懲能力”、F4：“處方點(diǎn)評(píng)能力”。明確因變量為醫(yī)院合理用藥及其評(píng)價(jià)水平（Wi）。構(gòu)建醫(yī)院合理用藥水平評(píng)價(jià)函數(shù)：

Wi=α1F1+α2F2+α3F3+α4F4（α1、α2、α3、α4分別為42.037%、15.450%、11.904%、11.541%），得Wi=42.037%F1+15.450%F2+11.904%F3+11.541%F4。

根據(jù)表4 的2018 年因子得分矩陣，計(jì)算2018年醫(yī)院合理用藥評(píng)價(jià)的得分，畫出醫(yī)院合理用藥評(píng)價(jià)得分圖。見圖1。

圖1 2018 年醫(yī)院合理用藥評(píng)價(jià)得分圖

從圖1 看出，2018 年上半年，醫(yī)院合理用藥水平總體呈下降趨勢(shì)，截至6 月份，下降至0.05；但從2018 年下半年開始，該醫(yī)院合理用藥水平總體呈單調(diào)遞增發(fā)展趨勢(shì)，11 月份出現(xiàn)最大值0.95，且在第四季度發(fā)展趨勢(shì)較為平穩(wěn)。提示在2018 年下半年，該醫(yī)院的合理用藥水平較前改善明顯。

3 討論與建議

3.1 加強(qiáng)臨床藥師的參與程度，深入開展藥師處方點(diǎn)評(píng)工作

通過(guò)因子分析，根據(jù)旋轉(zhuǎn)后因子載荷矩陣得出的公共因子，臨床藥師的“參與能力”F1為醫(yī)院合理用藥水平影響的第一要素。而藥師“處方點(diǎn)評(píng)能力”F4也是另一重要影響因素。這兩因素可以從醫(yī)院藥學(xué)部層面上協(xié)同管理?！皩？婆鋫渑R床藥師”也被最新省級(jí)重點(diǎn)專科評(píng)審內(nèi)容首次納入。故該結(jié)論與目前相關(guān)部門對(duì)臨床藥師的管理認(rèn)同是契合的：

一方面，要求臨床藥師深入臨床以藥學(xué)查房的形式參與臨床藥物治療方案的制定，對(duì)臨床藥物治療方案提出建議；另一方面，要求加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)工作。隨著醫(yī)院前置審方系統(tǒng)的完善，藥師審方能力逐步提高[3]，處方（醫(yī)囑）審核已經(jīng)從“事后”管理向“事前”模式轉(zhuǎn)變，將患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)前置，最大程度地保障了患者的用藥安全。

3.2 加強(qiáng)職能科室的培訓(xùn)考核力度，全面提升醫(yī)護(hù)技人員合理用藥意識(shí)

因子分析結(jié)果顯示，職能科室對(duì)醫(yī)護(hù)技人員的“培訓(xùn)考核能力”F2也是較為重要的，它全面提升醫(yī)護(hù)技人員合理用藥意識(shí)，可以從根本上解決用藥不合理的現(xiàn)象[4]。分析結(jié)果也提示，醫(yī)院的合理用藥管理已經(jīng)不僅僅局限于藥學(xué)部門的管理范疇，相關(guān)職能科室的參與很重要[5]，體現(xiàn)了全過(guò)程監(jiān)測(cè)合理用藥的具體要求。一方面，從培訓(xùn)考核的方式上，職能部門牽頭，藥學(xué)部實(shí)施，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)技人員對(duì)培訓(xùn)考核的重視程度；另一方面，從培訓(xùn)考核的內(nèi)容上，不追求形式主義，注重培訓(xùn)的深度與廣度。職能部門可以根據(jù)藥學(xué)部和監(jiān)察部門定期跟蹤的藥品使用情況，有針對(duì)性地制定培訓(xùn)考核計(jì)劃，逐步完善醫(yī)院合理用藥培訓(xùn)考核相關(guān)制度[6]。

3.3 合理提高醫(yī)院獎(jiǎng)懲幅度，保護(hù)和鞏固醫(yī)院合理用藥的積極性

本次分析結(jié)果提示，“獎(jiǎng)懲能力”F3也是醫(yī)院合理用藥水平的重要影響因子。合理地提高獎(jiǎng)懲幅度，是影響醫(yī)院合理用藥的一項(xiàng)有效措施。依據(jù)“馬斯洛需求層次理論”，獎(jiǎng)懲手段在一定程度上是一種行之有效的激勵(lì)工具，能夠影響人們的行為。獎(jiǎng)懲手段可以豐富多變，相較于物質(zhì)的獎(jiǎng)懲，更高層次的精神需求的滿足，可更能帶來(lái)管理上的積極性。該過(guò)程是將抗菌藥物管理、重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理、中藥管理、靜脈輸液管理等的藥事管理的督查結(jié)果，與醫(yī)院的獎(jiǎng)懲制度直接掛鉤[7]，體現(xiàn)對(duì)臨床合理用藥的促進(jìn)作用。

4 小 結(jié)

醫(yī)院合理用藥水平的影響因素復(fù)雜，故對(duì)其進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)是比較困難的。本調(diào)研基于因子分析模型，先對(duì)其影響因素進(jìn)行降維處理，提取主要的影響因子[8]，根據(jù)因子分析模型得出因子得分，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建醫(yī)院合理用藥評(píng)價(jià)函數(shù)，該模型可以作為評(píng)價(jià)和衡量醫(yī)院合理用藥水平的重要工具，用以評(píng)價(jià)某階段醫(yī)院合理用藥水平，為醫(yī)院開展藥事管理工作以及相關(guān)行政機(jī)構(gòu)實(shí)施資源配置提供參考依據(jù)。