韓 菲，卞曉潔，陳大宇，葛衛(wèi)紅*，管文賢

1 徐州醫(yī)科大學鼓樓臨床學院，徐州 221004；南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院2 藥學部，3 胃腸中心，南京 210008

胃癌是常見的惡性腫瘤之一，預后相對較差，嚴重威脅人類健康[1]。中國胃癌發(fā)病例數和死亡例數分別占全球胃癌發(fā)病和死亡的42.6%和45.0%，在全球183 個國家中發(fā)病率和死亡率分別位于第5位和第6 位[2]。手術是胃癌首選的治療方案。營養(yǎng)不良是影響外科患者臨床結局的重要因素[3]，在胃癌患者中營養(yǎng)不良的比例占87%，惡液質的發(fā)病率高達65%～85%，超過了其他所有腫瘤，營養(yǎng)不良及惡液質發(fā)病率均占所有腫瘤的第一位[4]。與所有營養(yǎng)不良一樣，胃癌相關性營養(yǎng)不良也會削弱放化療的療效，提高藥物不良反應風險，降低骨骼肌質量和功能，增加了術后并發(fā)癥及院內感染的機會，提高發(fā)生率和病死率，延長住院時間，惡化患者的生活質量，增加了醫(yī)療費用[5]?？傊瑺I養(yǎng)不良與預后不良密切相關[5]。因此，針對胃癌患者實施全程化合理、規(guī)范的營養(yǎng)管理與營養(yǎng)支持尤為重要，而在營養(yǎng)支持實施之前，一套適合于評估此類患者營養(yǎng)風險和營養(yǎng)狀況的評估方法顯得更為重要。

本研究采用NRS 2002、PG-SGA 來評估胃癌胃切除患者術前營養(yǎng)風險，并結合人體成分分析等多項指標，對比NRS 2002 和PG-SGA 兩種篩查方法在胃癌胃切除患者中的適用性，最終為臨床合理營養(yǎng)支持方案提供依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究回顧性調查2018 年5 月至7 月在南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院普通外科胃癌胃切除患者，共91 例納入研究?；颊吣挲g為26～83（60.83±12.149）歲，其中男性70 人，女性21 人。

1.2 納入標準和排除標準

1.2.1 納入標準 術前經胃鏡、組織病理活檢確診為胃癌且行胃切除手術者。

1.2.2 排除標準（1）入院治療期間發(fā)現(xiàn)合并有其他惡性腫瘤的患者；（2）術中發(fā)現(xiàn)轉移灶或者不能按照術前計劃行胃癌胃切除轉而姑息治療的患者。

1.3 數據采集

收集以下數據：患者性別、年齡、住院時間、手術時間、出院時間、術前白蛋白、術后并發(fā)癥、營養(yǎng)狀況相關數據。評估方法為：營養(yǎng)風險篩查2002（NRS 2002）；患者主觀整體評估（PG-SGA）；人體成分分析。

1.3.1 營養(yǎng)風險篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）NRS 2002 是2003 年丹麥與瑞士學者及歐洲腸內腸外營養(yǎng)學分會特別工作組提出的一種營養(yǎng)篩查方法，該法的循證醫(yī)學依據可靠且簡便易行的方法[6]。中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會推薦在住院患者中使用NRS 2002 作為營養(yǎng)篩查的首選工具。該方法主要包括3 項內容：（1）營養(yǎng)受損狀況評分（0～3 分）；（2）疾病嚴重程度評分（0～3 分）；（3）年齡評分（0～1 分）。3 項評分相加得出總分（0～7 分），以總得分≥3 分判定為存在營養(yǎng)風險，＜3 分為無營養(yǎng)風險。

1.3.2 患者主觀整體評估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）該方法是在主觀整體評估（subjective global assessment，SGA）的基礎上發(fā)展起來的[7]。臨床研究提示，PG-SGA 是一種有效的腫瘤患者特異性營養(yǎng)狀況評估工具，因而得到美國營養(yǎng)師協(xié)會（American Dietetic Association，ADA）等單位的廣泛推廣與應用。PG-SGA 包括詳細的病史及身體評估參數，每個部分的分值為0～4 分，最后算出總得分。主要有4 個方面：（1）體質量丟失的評分；（2）疾病和年齡的評分；（3）代謝應激狀態(tài)的評分；（4）體格檢查評分。總得分：0～3 分為無營養(yǎng)風險（A 級）；4～8 分為存在輕度或可疑營養(yǎng)風險（B 級）；≥9 分為重度營養(yǎng)不良（C 級）。一般將PG-SGA 評分為B 級或C 級的患者認定為存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良。

1.3.3 人體成分分析（Body Composition Analysis）該方法是一種通過電學方法進行人體組成成分分析的技術，眾多研究證實，該方法能客觀、準確地測定人體組成，且安全無創(chuàng)傷，技術成本和技術難度低，可重復性好，因此逐漸被用于臨床上營養(yǎng)狀況的評估[8]。在本研究中，使用韓國Inbody 公司生產Inbody 720 人體成分檢測儀，在入院24 h 內測量患者的身體水分含量、肌肉量、去脂體重、體脂肪、骨骼肌、浮腫等營養(yǎng)相關指標。

1.4 統(tǒng)計學處理

各項指標按NRS 2002 與PG-SGA 營養(yǎng)風險分級對比，通過SPSS 20.0 進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料多組比較采用方差分析，不符合正態(tài)分布的采用Mann—Whitney U 檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗，一致性分析采用Kappa 檢驗，相關性采用Kendall 分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基礎資料

在納入的91 例患者中，NRS 2002 評分≥3 分的有39 例，營養(yǎng)風險率為42.9%；PG-SGA 評分4～8 分（B 級）的有44 例，≥9 分（C 級）的21 例，營養(yǎng)風險率（B+C 級）為71.4%。見表1。

表1 患者基礎資料

2.2 NRS 2002 與PG-SGA 的一致性檢驗

兩種評估的一致性檢驗Kappa=0.188（P＜0.05），提示兩種篩查方法的一致性較差，結果見表2。

表2 NRS 2002 與PG-SGA 一致性檢驗結果

2.3 NRS 2002、PG-SGA 營養(yǎng)評估結果

根據NRS 2002 評分將患者分為無風險和有風險兩組。有營養(yǎng)風險組BMI、術前白蛋白、身體水分、肌肉量、去脂體重、骨骼肌、上臂周長、上臂無脂周長、基礎代謝率等，明顯低于無營養(yǎng)風險組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而與浮腫相關的指標——細胞外液率和細胞外水分率明顯高于無營養(yǎng)風險組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組之間體脂肪、內臟脂肪2 項差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），結果見表3。

根據PG-SGA 評分將患者分為3 級組：A 級組（無營養(yǎng)風險）、B 級組（輕度或可疑營養(yǎng)風險）、C 級組（重度營養(yǎng)不良）。隨著營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良程度的增加，患者術前白蛋白、身體水分、肌肉量、去脂體重、骨骼肌、上臂周長、上臂無脂周長、基礎代謝率等，明顯低于營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良程度較輕的組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而與浮腫相關的指標——細胞外液率和細胞外水分率等，明顯高于營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良程度較輕的組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；3 組之間BMI、體脂肪、內臟脂肪3項差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），結果見表4。

表3 NRS 2002 中不同營養(yǎng)風險組人體成分分析結果對比

表4 PG-SGA 中不同營養(yǎng)風險組人體成分分析結果對比

2.4 NRS 2002、PG-SGA 評分與人體成分分析指標相關性的對比

將所有患者NRS 2002、PG-SGA 評分與人體成分進行線性相關分析，結果顯示，這兩種評分與身體水分、肌肉量、去脂體重、骨骼肌、上臂無脂周長、基礎代謝率均呈負相關（P＜0.05），而與反映浮腫的指標——細胞外液率和細胞外水分率呈正相關（P＜0.05）；但是NRS 2002、PG-SGA 評分與人體成分分析指標的對比，相關性一般，結果見表5。

2.5 NRS 2002、PG-SGA 與總住院天數、術后住院天數的關系

表5 NRS 2002、PG-SGA 評分與人體成分指標的相關性對比

根據NRS 2002、PG-SGA 篩查評估后，比較不同營養(yǎng)風險分級的總住院天數、術后住院天數，顯示無統(tǒng)計學差異，P 值均＞0.05，結果見表6。

表6 不同營養(yǎng)風險分級的總住院天數、術后住院天數比較

2.6 NRS 2002、PG-SGA 與術后并發(fā)癥的關系

根據NRS 2002、PG-SGA 篩查的結果，比較有無營養(yǎng)風險分組后、患者術后并發(fā)癥發(fā)生的例數，結果見表7。

表7 有、無營養(yǎng)風險分組后患者術后并發(fā)癥的比較

3 討論

3.1 NRS 2002 與PG-SGA 對營養(yǎng)風險的判斷

在納入的91 例患者中，NRS 2002 篩查后存在營養(yǎng)風險的有39 例，PG-SGA 篩查后存在營養(yǎng)風險的有65 例（B+C 級），Kappa 檢驗提示，兩種篩查方法一致性較差（Kappa=0.188）。由數值上可知，PGSGA 營養(yǎng)風險的篩出率高于NRS 2002，這與其他文獻報道一致[9，10]。不難想象，由于NRS 2002 篩查首先是了解患者3 個月內是否出現(xiàn)體重下降以及一周內是否出現(xiàn)攝食減少，臨床上很多患者是短期內出現(xiàn)相關癥狀或者體檢發(fā)現(xiàn)異常，隨即通過就診，在完善一系列檢查后診斷為胃癌，所以近期并未出現(xiàn)體重和飲食的變化，同時在年齡的評分上，NRS 2002 是超過70 歲加1 分；而PG-SGA 除了了解患者體重和飲食的變化，還將飲食情況細化，較為全面地反映腫瘤病人的營養(yǎng)狀況，并且年齡超過65 歲、診斷為癌癥各加1 分。因此，PG-SGA 營養(yǎng)風險的篩出率高于NRS 2002 是可以理解且符合臨床實際的。

3.2 NRS 2002、PG-SGA 與人體成分分析等營養(yǎng)指標的關系

研究結果顯示，NRS 2002 不同營養(yǎng)風險分組中BMI、術前白蛋白、身體水分、肌肉量、去脂體重、骨骼肌、上臂周長、上臂無脂周長、浮腫、基礎代謝率有統(tǒng)計學差異，而體脂肪和內臟脂肪無統(tǒng)計學差異；與NRS 2002 不同的是，PG-SGA 不同營養(yǎng)風險分組中BMI 無統(tǒng)計學差異，其余都與NRS 2002 一樣。因為NRS 2002 評分中包含BMI 這一項目，而PG-SGA 并未涉及，所以統(tǒng)計結果會顯示這樣的差異。在本研究中，兩種篩查方法結合人體成分分析的結果都提示，術前白蛋白、身體水分、肌肉量、去脂體重、骨骼肌、上臂周長、上臂無脂周長、浮腫、基礎代謝率等指標都與患者的營養(yǎng)狀況相關。

人血白蛋白是由585 個氨基酸組成的單鏈蛋白質，由肝臟合成，其血清中的含量不僅是患者的營養(yǎng)指標，更是影響其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的重要指征。腫瘤患者由于自身代謝的需求，機體處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，白蛋白會低于正常值。在本研究中，兩種篩查結果顯示，存在營養(yǎng)風險的患者術前白蛋白水平低于無營養(yǎng)風險的患者，這與長期以來將白蛋白作為一項重要的營養(yǎng)評估指標的認識是一致的。

腫瘤患者的營養(yǎng)不良以蛋白質-能量不足、營養(yǎng)不良最常見，骨骼肌作為人體最大的蛋白質庫，以各種形式貯存著人體約60%的蛋白質。肌肉量、去脂體重、骨骼肌、上臂周長和上臂無脂周長這5個指標都是對機體肌肉水平的反映，各指標的下降，提示營養(yǎng)不良的患者機體更易呈消耗性表現(xiàn)，造成腫瘤患者身體虛弱，生活質量下降[11]。在本研究中，患者被評定為存在營養(yǎng)風險的，以上5 個指標都出現(xiàn)不同程度的下降，這與文獻報道的結果是一致的[11]。

徐東平等[12]研究提示，人體成分指標可以有效反映患者營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)風險的情況。將NRS 2002、PG-SGA 評分與人體成分進行線性相關分析，結果提示，這兩種評分與身體水分、肌肉量、去脂體重、骨骼肌、上臂無脂周長、基礎代謝率均呈負相關，即以上指標越低，評分就越高，患者的營養(yǎng)狀況越差；而與反映浮腫的指標——細胞外液率和細胞外水分率呈正相關，這兩種指標越低，評分就越低，患者出現(xiàn)浮腫的可能性就越低。NRS 2002、PG-SGA評分越高，身體水分、肌肉量、去脂體重、骨骼肌、上臂無脂周長、基礎代謝率相比較其他指標，下降越明顯，與此同時，細胞外液率和細胞外水分率升高越明顯，提示胃癌胃切除患者營養(yǎng)不良會首先表現(xiàn)在以上指標的變化上。

在本研究中，NRS 2002、PG-SGA 評分與人體成分指標總體相關性一般；但是與水分、肌肉、浮腫等指標有發(fā)展為相關性較好的趨勢。

3.3 NRS 2002、PG-SGA 與住院天數、術后并發(fā)癥的關系

在本研究中，NRS 2002、PG-SGA 營養(yǎng)風險組的總住院天數和術后住院天數都較無營養(yǎng)風險組要長；NRS 2002 無營養(yǎng)風險組出現(xiàn)并發(fā)癥的有18 例，占本組人數的34.6%，有營養(yǎng)風險組出現(xiàn)并發(fā)癥的有13 例，占本組人數的33.3%；PG-SGA 中A 級出現(xiàn)并發(fā)癥的有8 例，占本組人數的30.8%，B 級出現(xiàn)并發(fā)癥的有13 例，占本組人數的29.5%，C 級出現(xiàn)并發(fā)癥的有9 例，占本組人數的47.6%。住院天數、術后并發(fā)癥雖無明顯統(tǒng)計學差異，但無營養(yǎng)風險組的總體情況還是比有營養(yǎng)風險組要好，這可能是由于本研究樣本量較小或與患者的疾病進程有關。

綜上所述，NRS 2002、PG-SGA 以及人體成分分析在預測評價胃癌胃切除患者術前營養(yǎng)狀況有一定的意義。在本研究中，NRS 2002、PG-SGA 的一致性較差，說明兩種評分在單獨使用上都存在不同的優(yōu)勢或缺陷，因此在臨床實踐中應該聯(lián)合應用，相互補充，這符合2018 年胃癌診療規(guī)范中關于營養(yǎng)支持治療的推薦意見[13]。同時，本研究結果提示，NRS 2002、PG-SGA 與人體成分指標中的身體水分、肌肉量、去脂體重、骨骼肌、上臂無脂周長、基礎代謝率均呈負相關，與反映浮腫的指標——細胞外液率和細胞外水分率呈正相關，提示胃癌胃切除患者營養(yǎng)不良會首先表現(xiàn)在以上指標的變化上。但在相關性研究時，只有少量指標提示有良好的相關性趨勢，所以期望臨床上能有大樣本的研究，深入分析評分與人體指標的相關性，以此更好地預測患者的營養(yǎng)狀況，為圍術期甚至出院后家庭營養(yǎng)支持提供可靠的依據。