朱婷婷，薛 源，趙宇蕾，過懌赟，孫勝利，芮建中**，周國華

1 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 藥理科，南京 210002；2 皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 藥學(xué)部，蕪湖 241001

咪唑立賓（mizoribine，MZR）又稱布雷青霉素，它是由日本學(xué)者旭化成從土壤內(nèi)的子囊菌M-2166株培養(yǎng)濾液中分離出來的一種咪唑類核苷，其免疫抑制作用為競(jìng)爭性地抑制嘌呤合成系統(tǒng)中的次黃嘌呤脫氫酶和鳥苷酸合成酶而影響鳥苷酸的合成，主要用于腎移植術(shù)前后抗排斥反應(yīng)，其效果與硫唑嘌呤相當(dāng)，而骨髓抑制等不良反應(yīng)較硫唑嘌呤小，也用于肝移植和自身免疫性疾病。

自1984 年起日本已批準(zhǔn)MZR 作為免疫抑制劑用于治療腎病綜合征，國外也報(bào)道了MZR 治療兒童腎病綜合癥的藥代動(dòng)力學(xué)特征和顯著效果。盡管我國也將MZR 用作腎移植抗排斥，但少見其用于兒童腎病綜合征。故探索如何合理和有效地使用MZR 至關(guān)重要。目前臨床使用MZR 治療兒童頻繁復(fù)發(fā)的腎病綜合征用法為：MZR+糖皮質(zhì)激素，MZR 3～5 mg·kg-1（標(biāo)準(zhǔn)體重）每日1 次，早飯后用藥，用藥3 個(gè)月后24 小時(shí)尿蛋白定量仍＞25 mg·kg-1時(shí)，可進(jìn)行MZR 脈沖療法（即10 mg·kg-1，隔日1 次，早飯后服用），尿蛋白緩解6～9 個(gè)月后可逐漸減量[1]。

本研究通過建立MZR 在中國兒童腎病患者中的藥代動(dòng)力學(xué)模型，針對(duì)Tmax、Cmax和AUC 等藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)調(diào)整用藥劑量，指導(dǎo)臨床合理用藥。

1 儀器與藥品、試劑

Agilent 1100 高效液相色譜系統(tǒng)（G1322A 在線脫氣機(jī)，G1311A 泵，G1314A 紫外檢測(cè)器，Agilent ChemStation 化學(xué)工作站）；電子分析天平（XS205DU，Mettler Toledo）；pH 計(jì)（PHS-3C 型，上海儀電科學(xué)儀器股份有限公司）。

咪唑立賓對(duì)照品（純度＞99%，日本旭化成公司，批號(hào)：BDNA-1378）；磷酸二氫鉀、十二水合磷酸氫二鈉（市售，藥用級(jí)）；甲醇為色譜純，其它試劑為分析純；試驗(yàn)用水為純凈水。

2 方 法

2.1 色譜條件

色譜柱：Megres C18（4.6 mm×250 mm，5 μm）；流動(dòng)相：甲醇-40 mmol·L-1磷酸鹽緩沖液（pH=3.5，2∶98）；檢測(cè)波長：280 nm；柱溫：室溫（25 ℃）；流速：0.9 mL·min-1；進(jìn)樣體積：20 μL。

2.2 血樣采集與處理

經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，18 名兒童腎病患者（男性14 例、女性4 例）簽署知情同意書后，分為2 組：第一組8 例，每日服藥一次；第二組10 例，隔日服藥一次。根據(jù)體重各自服用咪唑立賓片75～300mg（其中1 例口服75mg、3 例100mg、1 例125mg、5 例150mg、5 例200 mg、3 例300 mg）。患兒臨床信息見表1。

表1 患兒臨床信息

考慮到患兒依從性較差，設(shè)計(jì)7 個(gè)采血點(diǎn)，待藥物在體內(nèi)達(dá)穩(wěn)態(tài)后，從服藥前（0 h）及服藥后2、3、4、6、8、12 h 抽取前臂靜脈血2.0 mL，收集于采血管中。離心分離血清，取上層血清樣品200 μL 于EP 管中，加入6%高氯酸100 μL，旋渦混合15 s，13 000 r·min-1離心10 min 后，取上清液進(jìn)樣分析。

2.3 藥代動(dòng)力學(xué)分析

采用Phoenix WinNonlin 8.0，計(jì)算運(yùn)行條件為64 位機(jī)，分別通過非房室模型法[1]（梯形法）和一階房室模型法分析腎病患兒血藥濃度-時(shí)間曲線，采用一階房室模型法分析時(shí)，算法為Gauss-Newton，權(quán)重為1/y2。

3 結(jié)果

3.1 測(cè)定方法的準(zhǔn)確度、精密度及穩(wěn)定性

根據(jù)趙宇蕾等[2]的MZR 測(cè)定方法，MZR 在0.05～10 μg·mL-1范圍內(nèi)線性關(guān)系良好（r=0.999 8）；批內(nèi)、批間準(zhǔn)確度偏差＜4.6%，批內(nèi)、批間精密度RSD＜7.9%；在室溫放置、冰凍、反復(fù)凍融條件下考察樣品穩(wěn)定性，MZR 均保持穩(wěn)定，偏差＜4.9%。

3.2 MZR 血藥濃度測(cè)定結(jié)果

本研究收集了18 例患兒血液樣本、103 個(gè)血清濃度點(diǎn)，樣本血藥濃度測(cè)定結(jié)果見表2。如表2 所示，第9、11、12 例樣本均只采集到3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)血藥濃度，而進(jìn)行非房室模型分析時(shí)，消除相有效濃度點(diǎn)應(yīng)至少3 點(diǎn)[3]，故進(jìn)行非房室模型分析時(shí)剔除上述3 例樣本；第8、9、11、12 例樣本無法用一房室模型擬合藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，故使用一房室模型分析時(shí)剔除上述4 例樣本；另剔除結(jié)果中所有低于定量下限的濃度點(diǎn)。故最終進(jìn)行藥代動(dòng)力學(xué)分析時(shí)，有14例血液樣本、共86 個(gè)血清濃度點(diǎn)納入計(jì)算。14 例腎病患兒口服MZR 后，血藥濃度-時(shí)間曲線見圖1。

表2 腎病患兒口服MZR 后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)血藥濃度值

如圖1 所示，每日給藥組與隔日給藥組不同時(shí)間點(diǎn)的血清藥物濃度均差別較大，提示MZR 體內(nèi)藥代動(dòng)力學(xué)過程存在較大的個(gè)體差異，因此通過治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）調(diào)控MZR 血藥濃度，是保證MZR 治療安全性和有效性的重要途徑。

3.3 藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)

鑒于實(shí)際情況及參考相關(guān)文獻(xiàn)，在進(jìn)行藥代動(dòng)力學(xué)分析時(shí)忽略了滯后時(shí)間的影響。主要藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)非房室模型法見表3、表5；一房室模型法見表4、表5。藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)與Fuke T、Abe Y、Zhao YN 等[4-6]研究結(jié)果對(duì)比見表6。

14 名腎病患兒口服MZR 后，每日給藥組與隔日給藥組的Cmax（見圖2-A）和AUC（見圖2-B），兩組比較差異顯著，P＜0.05。

圖1 口服MZR 75～300 mg 后各組患兒血藥濃度-時(shí)間曲線

表3 非房室模型法主要藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)（±s，n=14）

表3 非房室模型法主要藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)（±s，n=14）

表4 一房室模型法主要藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)（±s）

表4 一房室模型法主要藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)（±s）

表5 單位體重劑量下的藥物峰濃度（n=14）

表6 不同研究MZR 非房室模型藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)結(jié)果對(duì)比

4 討論

Liu L[9]、Kaneda H[10]和Ishida K[11]的文獻(xiàn)顯示，MZR 的腎臟排泄與種族差異無關(guān)，與腎臟排泄率和腸道吸收程度有關(guān)，成人與兒童存在差異，健康人與腎臟病患者存在差異。Ihara H 等[12]發(fā)現(xiàn)，MZR 在14 例腎移植患者體內(nèi)的生物利用度在12%～81%，而腸道吸收步驟可能是MZR 生物利用度變化的原因。Ren B 等[8]研究了9 名男性腎移植患者口服100 mg MZR 的藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)口服劑量與MZR 的Cmax和AUC 之間存在顯著的線性關(guān)系（分別R=0.82、R=0.79）。本研究采用了非房室模型與一房室模型兩種方法計(jì)算分析14 名腎病患兒口服75～300 mg MZR 的藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示Cmax越大，AUC 也越大，即單位體重劑量與Cmax呈線性相關(guān)。對(duì)比Fuke T[4]、Abe Y 等[5]的研究，在年齡相近的情況下，也有類似結(jié)果的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)。

圖2 每日給藥組與隔日給藥組的Cmax（A）和AUC（B）

基于本研究，在服藥后2～3 h，MZR 的血藥濃度達(dá)到峰值，在臨床實(shí)踐中監(jiān)測(cè)C2h（給藥2 h 后血藥濃度）、C3h（給藥3 h 后血藥濃度）或者C2.5h（給藥2.5 h后血藥濃度）時(shí)間點(diǎn)濃度具有臨床應(yīng)用價(jià)值。根據(jù)Saito T 等[13]的文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于成人腎病患者，MZR的Cmax值至少為1.1 μg·mL-1才能獲得理想的臨床療效，而對(duì)于兒童腎病患者，MZR 的Cmax值至少為2.0 μg·mL-1或者更高[14]，由于患兒整體藥物峰濃度偏低，為達(dá)到理想的Cmax，則需要更高的給藥劑量。研究患兒給藥后的Cmax值是否達(dá)到有效平均Cmax值有指導(dǎo)意義：如超過平均Cmax值，依據(jù)單位體重給藥劑量與平均Cmax的關(guān)系，應(yīng)減少用藥劑量，反之亦然。在本研究的14 例患兒中，當(dāng)MZR 的單位體重給藥劑量≥5 mg·kg-1時(shí)，除6 號(hào)患兒外，Cmax均＞2.0 μg·mL-1，提示該劑量為值得參考的給藥劑量，而6 號(hào)患兒單位體重給藥劑量為8.82 mg·kg-1，Cmax為0.9 mg·L-1，可能由于患兒只有4 歲，遠(yuǎn)低于平均年齡的9.84 歲，吸收不完全、腎消除快等原因?qū)е隆?/p>

在14 例患兒中，隔日給藥組（9 例）較每日給藥組（5 例）能夠獲得更大的Cmax和AUC（P＜0.05），可能由于MZR 半衰期短（約2.36 h），服藥24 h 后體內(nèi)沒有累積，提示臨床中使用脈沖療法[15]可能獲得更大的效益，然而也需要考慮脈沖療法帶來的用藥依從性問題。為達(dá)到療效，需保持高血清MZR 濃度，減少腎病患兒復(fù)發(fā)數(shù)量。據(jù)Hama T 等[16]報(bào)道，兒童每日一次給藥10 mg·kg-1沒有嚴(yán)重的副作用，并能減少類固醇總劑量，減少副作用。在所有患兒中只有1 例測(cè)出C0h，其余患兒C0h均低于定量檢測(cè)下限或未檢測(cè)，可能也與MZR 半衰期過短有關(guān)。

Abe Y 等[5]認(rèn)為，兒童需要更高劑量的MZR 才能獲得相同的Cmax。因?yàn)镸ZR 是一種水溶性物質(zhì)，且兒童的基礎(chǔ)代謝高，細(xì)胞外液在體重中所占比例較成人大，表面分布容積高于成人，所以在兒童中于相同劑量下MZR 的Cmax通常較低。本研究與表6中其他人研究相比，患者年齡更小，給予的口服劑量更大，所以Cmax更大，AUC 也更大。

根據(jù)尹航等[17]的文獻(xiàn)報(bào)道，在同一給藥方案下（100 mg bid），MZR 濃度隨肌酐清除率降低而升高，腎功能損害患者與腎功能正?；颊咂淦骄葷舛扰c峰濃度都具有顯著性差異（P＜0.05）。石炳毅等[18]推薦腎移植術(shù)前巨細(xì)胞病毒（cytomegalo virus，CMV）感染高?；颊撸ㄗh選擇MZR 作為抗增殖類免疫抑制劑的二線用藥，推薦劑量為150～200 mg·d-1（2B）。目前國內(nèi)外最常用的免疫抑制維持治療方案是以鈣神經(jīng)蛋白抑制劑（CNI）為基礎(chǔ)的三聯(lián)免疫抑制方案，即環(huán)孢素或他克莫司聯(lián)合一種抗增殖類藥物（如霉酚酸類藥物或咪唑立賓等）加糖皮質(zhì)激素。何旭等[1]發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于雷公藤聯(lián)合激素治療，MZR 聯(lián)合足量激素治療頻繁復(fù)發(fā)型腎病綜合癥患兒，可減少復(fù)發(fā)和降低糖皮質(zhì)激素用量，提高臨床緩解率。根據(jù)周昱等[19]的研究，在兒童腎病用藥方面，MZR聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療IgA 腎病患兒可有效降低尿蛋白，減少復(fù)發(fā)并降低糖皮質(zhì)激素使用量，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

本文對(duì)MZR 治療中國兒童頻繁復(fù)發(fā)型腎病綜合癥所做藥代動(dòng)力學(xué)研究。使用傳統(tǒng)方法計(jì)算AUC存在其局限性，由于需要多點(diǎn)采集血樣，患者依從性差，不適合在臨床患者中開展大樣本藥代動(dòng)力學(xué)研究，所以下一步將采用有限采樣法（LSS），通過稀疏血清藥物濃度數(shù)據(jù)點(diǎn)建立數(shù)學(xué)模型，對(duì)MZR 的AUC 進(jìn)行估算，并通過豐富采樣與稀疏采樣結(jié)合對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行群體藥代動(dòng)力學(xué)（PPK）研究，考察年齡、體重和臨床治療狀態(tài)等協(xié)變量，進(jìn)一步研究MZR 在中國腎病患兒中的藥代動(dòng)力學(xué)特征，為臨床合理用藥提供技術(shù)手段。