指導(dǎo)專家：北京大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科主任醫(yī)師 王 東

整 理：侯叔霞

老張今年62歲，退休后每天種種花遛遛鳥，飯后一杯小酒，除了晚上容易失眠，早上醒得早，偶爾肚子疼一下，其他沒什么不舒服的地方。人老了有點(diǎn)毛病也正常，老張也沒放在心上，日子過得別提有多舒心了。結(jié)果一次體檢，讓老張?jiān)僖膊桓也划?dāng)回事了——肝癌，還是晚期！看著老伴偷偷抹眼淚，老張腦瓜子嗡嗡響，這怎么就是晚期了呢？

生活中，很多人對肝癌都充滿了疑問，怎么平時沒事，一檢查就是晚期了呢？到底是什么原因?qū)е碌?？鑒于此，下面筆者將針對肝癌的10大疑問一一進(jìn)行解答。

1問：肝癌為什么要分期，該如何理解這種分期方式？

答：患者在被診斷為肝癌后最常問的一個問題就是——我的肝癌屬于哪個階段，是早期還是晚期？這也是醫(yī)生關(guān)心的一個問題，肝癌分期早晚決定了肝癌的預(yù)后，即患者的預(yù)期生命還有多久。

事實(shí)上，在剛診斷的時候，醫(yī)生也難以一下子就回答出這個問題，肝癌的分期要根據(jù)腫瘤生長的位置、大小、數(shù)目（單個還是多個）、有沒有血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝硬化程度、肝功能好壞、有沒有肝外轉(zhuǎn)移、患者營養(yǎng)和體力狀態(tài)等，才能綜合判斷出患者的肝癌到底處于哪個階段，即早期、中期、晚期，有時候需要等到手術(shù)后的病理結(jié)果才能準(zhǔn)確分期。

一般來講，所謂肝癌早期，是指肝臟只有1個腫瘤，且直徑不超過5cm，或者腫瘤數(shù)量不超過3個，且每個腫瘤直徑不超過3cm，同時沒有血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝外轉(zhuǎn)移，肝功能完全正常，只有滿足所有這些條件，才能說肝癌處于早期階段；但如果手術(shù)切除后發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)還有手術(shù)前沒有發(fā)現(xiàn)的微小轉(zhuǎn)移灶或微血管侵犯，那么這個早期診斷還會被推翻。

所謂肝癌晚期，是指腫瘤巨大、數(shù)目多，或者是腫瘤已經(jīng)侵犯重要血管（門靜脈或肝靜脈、下腔靜脈），或者存在腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺、骨、腹腔種植），或者肝癌破裂大出血，或者是患者的肝功能非常差，處于嚴(yán)重肝硬化和肝功能衰竭。一旦進(jìn)入肝癌晚期，是不能夠通過手術(shù)治療的，預(yù)后也很差。

至于肝癌中期，就是指介于肝癌早期和晚期之間的情況。

2問：肝癌的早期癥狀是什么？

答：肝癌的早期癥狀主要有以下幾種——

疲勞：與肝臟相關(guān)的疲勞，經(jīng)休息后不能緩解，可能提示肝臟功能損害已經(jīng)出現(xiàn)。

腹瀉：肝臟是各種毒素的代謝器官，肝功能出問題，腸道的吸收功能也會受到影響，可能出現(xiàn)菌群失調(diào)引起的腹瀉。突然出現(xiàn)的大便性狀改變，也要警惕。

肝郁證：包括無原因的精神不暢、脅肋不舒、時覺隱痛等癥狀，常為最早的先兆潛證。

此外，出現(xiàn)肝掌、肝病面容等更為晚期一些的癥狀，要及時去醫(yī)院就診。

3問：為什么肝癌通常一發(fā)現(xiàn)就是晚期？

答：從上面的介紹可看出，肝癌早期無癥狀或不明顯，特別是一些慢性乙肝、長期飲酒的人往往平時并不太注意自己的身體健康，只是在出現(xiàn)很嚴(yán)重的癥狀之后（如腹痛、黃疸、腹水，甚至是肝癌破裂出血性休克）才來就診，導(dǎo)致肝癌在診斷時多處于中晚期，無法手術(shù)。

因此，對于肝癌高危人群，包括乙肝病毒感染者、長期飲酒、嚴(yán)重脂肪肝、肝癌家族史、處在食物或水長期污染環(huán)境等，必須要進(jìn)行規(guī)律定期體格檢查和及早干預(yù)，這樣才可能降低肝癌的發(fā)生，同時提高早期肝癌的檢出率。早期肝癌可選擇的治療方法很多，包括肝切除、肝移植、消融等，部分患者可以獲得治愈。

我國肝癌的發(fā)病人群還有兩個特點(diǎn)：一個是男性比女性發(fā)病率高。目前對于這一現(xiàn)象尚沒有確切的解釋，可能是女性體內(nèi)的雌性激素對某些肝癌的致病因素有一定抵抗作用，同時男性群體患慢性乙型或丙型肝炎及嗜酒的機(jī)會較多，所以患基礎(chǔ)性慢性肝病的機(jī)會也較多。另外肝癌多發(fā)于中老年群體，因?yàn)橹掳┮蜃拥淖饔眯枰粋€長期積累的過程。

4問：哪些是導(dǎo)致肝癌的危險(xiǎn)因素？

答：肝癌的病因及確切機(jī)制尚不完全清楚，目前認(rèn)為其發(fā)病是多因素、多步驟的復(fù)雜過程，受環(huán)境和飲食等多重因素影響。流行病學(xué)及實(shí)驗(yàn)研究資料表明，乙型肝炎病毒（H B V）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、黃曲霉素、飲水污染、酒精、肝硬化、性激素、亞硝胺類物質(zhì)、微量元素等都與肝癌發(fā)病相關(guān)。就我國而言，慢性病毒肝炎感染和黃曲霉毒素是導(dǎo)致我國肝癌發(fā)作的主要原因，如果在肝炎基礎(chǔ)上，再有黃曲霉毒素污染水和食物的情況，那么肝癌的發(fā)生率會明顯上升。

上個世紀(jì)50年代起，我國學(xué)者就發(fā)現(xiàn)慢性HBV感染是肝癌的一個重要的致病因素，現(xiàn)在仍然是我國肝癌的主要發(fā)病原因之一。過去認(rèn)為“慢性乙肝—肝硬化—肝癌三部曲”是慢性肝炎患者的夢魘。近年來得益于乙肝疫苗的普及和對新生兒預(yù)防接種的重視，除個別相對落后地區(qū)，基本能夠從源頭阻斷乙肝病毒母嬰垂直傳播。

抗病毒治療是慢性乙肝的根本治療方法，乙肝病毒感染的患者，尤其是乙肝病毒攜帶者，要高度重視疾病的發(fā)展過程，規(guī)范藥物治療。整體而言，控制了乙肝病毒的傳播及乙肝病毒的復(fù)制，肝炎、肝硬化的發(fā)病率相對有所下降，再加上各方面的營養(yǎng)狀況得以改善，肝癌患者的數(shù)量也會有所下降。

5問：如何看待肝癌新輔助治療？

答：目前的新輔助治療以靶向藥物為主，考慮到肝癌進(jìn)展較快，為避免延誤手術(shù)時機(jī)，新輔助治療時間以3個月內(nèi)為宜。其次正在探索階段的新輔助放療，用于一些較大、包膜不完整、形狀不規(guī)則的腫瘤，以及肝硬化程度相對比較嚴(yán)重的一些腫瘤。

此外，肝癌免疫治療進(jìn)入了蓬勃發(fā)展的階段，我們在臨床上已經(jīng)看到很多患者采用免疫治療成功獲益。免疫治療主要用于晚期肝癌患者，單藥的客觀緩解率（O R R）介于15%～20%，免疫治療聯(lián)合抗血管生成治療能將ORR提高到30%～40%。ORR的提高對于外科治療來說非常有意義，因?yàn)楹芏嗷颊呤翘幱跐撛诳汕谐隣顟B(tài)，即手術(shù)可以做，但創(chuàng)傷會很大，風(fēng)險(xiǎn)較高，且手術(shù)效果差強(qiáng)人意。聯(lián)合治療可能會使這類患者的腫瘤縮小，一方面可以提高腫瘤切除的安全性，另一方面也許可以改善患者生存質(zhì)量。免疫治療可能在肝癌的不同階段包括早、中、晚期都會發(fā)揮很大的作用，特別是對于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的肝癌術(shù)后患者，免疫治療有可能成為一種減少復(fù)發(fā)的新的輔助治療手段。與此同時，一些肝癌新輔助治療的多個研究正在進(jìn)行，期待這些研究結(jié)果公布為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

6問：近年來肝癌的藥物治療領(lǐng)域取得了哪些進(jìn)展？

答：索拉非尼是國際上首個用于治療肝癌的靶向藥物，開啟了肝癌藥物治療的春天。10年前的藥物放到現(xiàn)在仍然是一線首選藥物，足以得見索拉非尼的意義?，F(xiàn)在一線藥物又有了新選擇，如侖伐替尼等。更可喜的是瑞戈非尼用于二線治療已經(jīng)寫入了2019年指南，二線藥物與一線藥物配合已實(shí)現(xiàn)26個月獲益，這是過去晚期肝癌患者不敢想的事。經(jīng)過10年時間發(fā)展，靶向藥物如索拉非尼等已經(jīng)成為肝癌多學(xué)科治療中一個不可缺少的組成部分。不僅如此，對靶向藥物使用時機(jī)的探討也出現(xiàn)了一些可喜的結(jié)果，靶向治療能否用于更早期的患者，未來值得期待。

近期靶向藥物聯(lián)合免疫治療也出現(xiàn)了一些有潛力的探索方向。未來靶向藥物聯(lián)合免疫藥物必將使更多患者獲益，對更多適應(yīng)證的探索也在積極進(jìn)行。

7問：對于可切除的肝癌，是選擇肝切除還是肝移植？

答：針對可切除的肝癌，患者在選擇肝切除或肝移植時，我們通常有如下建議：

肝癌合并肝硬化嚴(yán)重者，可優(yōu)先選擇肝移植。我國多數(shù)肝癌患者合并肝硬化，肝臟儲備功能的不足和腫瘤多中心生長使肝切除手術(shù)的根治性和安全性受到影響。從理論上講，肝移植能夠同時去除肝臟惡性腫瘤和肝硬化組織，避免了肝功能衰竭和殘余肝硬化肝組織癌變的危險(xiǎn)，對肝硬化門靜脈高壓癥等多種合并癥也有改善作用。

然而，這并不意味著所有的肝癌患者都需要接受肝移植。從現(xiàn)有資料分析，對于合并肝功能衰竭的小肝癌患者毫無疑問應(yīng)選擇肝移植，但對于那些可切除的早期肝癌患者，兩種治療方法的結(jié)果相差不大。在我國大部分地區(qū)，目前不具備將肝移植作為可切除肝癌的首選治療的條件，多數(shù)患者仍將依賴傳統(tǒng)肝切除等治療手段。

對于肝功能良好的肝癌患者可先行肝切除。如果術(shù)后出現(xiàn)肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)或肝功能衰竭可再行肝移植，即補(bǔ)救性肝移植或二期肝移植。文獻(xiàn)報(bào)道，近80%的肝切除后肝癌復(fù)發(fā)者仍適合肝移植，與一期肝移植相比，肝切除后補(bǔ)救性肝移植的術(shù)中出血量及手術(shù)時間無明顯增加，術(shù)后生存率無明顯差異，無瘤生存率接近。但也有人提出，肝切除后再進(jìn)行補(bǔ)救性肝移植的手術(shù)死亡率和腫瘤復(fù)發(fā)率較高，因此認(rèn)為一期肝移植是早期肝癌的最佳選擇。

如果拋開肝移植和肝切除孰優(yōu)孰劣的問題，從另一個角度來看，肝癌患者在等待肝移植過程中會因腫瘤進(jìn)展而失去肝移植機(jī)會，選擇肝切除可使相當(dāng)一部分患者長期不出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或很長時間后才復(fù)發(fā)，部分緩解了供體短缺的問題。同時補(bǔ)救性肝移植可以推遲患者使用免疫抑制劑的時間，減少肝移植相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。

因此，對于可切除的肝癌患者，可將肝切除與補(bǔ)救性肝移植有機(jī)結(jié)合，而非將二者對立起來，肝切除后在必要時進(jìn)行補(bǔ)救性肝移植應(yīng)作為治療可切除肝癌的重要策略，在我國更應(yīng)如此。據(jù)數(shù)據(jù)顯示，872例補(bǔ)救性肝癌肝移植受者術(shù)后1年、3年和5年生存率分別為74.8%、51.7%和46.2%，無瘤生存率分別為65.2%、45.4%和38.4%，而肝癌肝移植受者術(shù)后1年、3年和5年生存率分別為75.6%、55.3%、48.1%，無瘤生存率分別為66.8%、49.6%和42.5%。

8問：中醫(yī)治療肝癌效果要比西醫(yī)更好嗎？

答：中醫(yī)中藥在肝癌治療過程中確實(shí)可以起到作用，2019版《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識》中也將中醫(yī)中藥作為肝癌的重要治療方法。中醫(yī)以整體觀念根據(jù)患者的整體進(jìn)行辨證論治，不僅可根據(jù)肝癌患者不同情況采用不同方劑，還可制成各種成藥便于臨床使用。

曾經(jīng)有學(xué)者收集全國100多種治療肝癌的單方和驗(yàn)方，發(fā)現(xiàn)確實(shí)有中藥治療后腫瘤好轉(zhuǎn)甚至消失的個案報(bào)告，但由于方法流派過多而很難統(tǒng)一，另外無法達(dá)到根治效果，其總體療效并不優(yōu)于西醫(yī)的綜合治療。

因此，中醫(yī)中藥治療應(yīng)主要作為肝癌的輔助手段，其優(yōu)勢在于有助減少放、化療過程的副反應(yīng)，并改善癌癥相關(guān)癥狀，提高患者生存質(zhì)量，并有可能延長生存期，而且患者更易于接受。

9問：肝臟的體檢周期如何把握？

答：對于健康人來講，到了中年之后，要保持規(guī)律的體檢，包括身體各個臟器的形態(tài)和功能，肝臟檢查則通過肝功能抽血化驗(yàn)和腹部B超就可以。而對于肝癌的高危人群，即患有各種慢性肝病或有家族肝癌病史者，則需要擴(kuò)大檢查范圍，縮短檢查間隔，除檢查肝功能，應(yīng)至少每6個月做1次肝臟B超+甲胎蛋白篩查腫瘤，乙肝感染者同時做病毒DNA定量。

在我國存在一些肝癌的高發(fā)地區(qū)，如廣西扶綏、江蘇啟東、廣東順德、福建同安等地，原因與糧食被黃曲霉毒素污染有關(guān)，來自這些地區(qū)的人也建議每6個月做1次肝臟B超+甲胎蛋白篩查。

10問：如何科學(xué)預(yù)防肝癌發(fā)生？

答：首先，科學(xué)的生活方式以“兩高、兩低”飲食為基礎(chǔ)。高蛋白：蛋白質(zhì)是我們身體的鋼筋水泥，食用以動物蛋白為主的魚、禽、蛋、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白，能夠強(qiáng)壯身體，幫助機(jī)體抵御外敵入侵。高纖維素：根莖類蔬菜是消化道的掃帚，新鮮應(yīng)季的蔬菜水果營養(yǎng)價(jià)值較高，應(yīng)該多食用，其中粗纖維食物還具有保護(hù)腸道的功能。低脂：非酒精性脂肪肝也從側(cè)面反映出肝臟代謝功能出了“故障”，但需謹(jǐn)記“低脂飲食”不是“零脂飲食”，適當(dāng)攝入脂肪還是有必要的，重點(diǎn)在于把握尺度。低糖：減少含糖飲料的攝入與改善很多癌種的預(yù)后相關(guān)，肝癌也不例外，白開水、淡茶等無糖飲料才是健康的選擇。

第二，學(xué)會休息。休息包括生活的節(jié)律調(diào)整、活動方法、睡眠時間，還有一些娛樂活動，要把這些生活的狀態(tài)安排好，尤其要避免熬夜，熬夜對肝臟代謝有破壞作用，長期熬夜會降低機(jī)體免疫力，持續(xù)熬夜還會導(dǎo)致工作效率低下。學(xué)會休息，是科學(xué)生活方式的基本要素。

第三，學(xué)會運(yùn)動。每個人都應(yīng)該掌握一項(xiàng)運(yùn)動，這種運(yùn)動是對抗性、規(guī)律性的運(yùn)動，如乒乓球、羽毛球、游泳等。

第四，保持良好的心態(tài)。保持良好溝通的心態(tài)，無論是對待工作還是生活，都一樣很重要。