□陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍特色醫(yī)學(xué)中心戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師 張連陽/副主任醫(yī)師 唐 昊

爆炸傷是指爆炸物發(fā)生迅速的物理或化學(xué)反應(yīng)時，本身能量急劇膨脹而轉(zhuǎn)化為對周圍介質(zhì)做機械功，同時伴隨強烈的熱、光和聲音效應(yīng)。常見爆炸物包括炸藥包、手榴彈、雷管、炸彈、地雷、炮彈等。爆炸物在人體附近爆炸可造成不同程度的損傷，嚴(yán)重的可致肢體斷離，內(nèi)臟粉碎，肌肉與組織四處飛濺，體表還可以出現(xiàn)廣泛性燒傷。與其他致傷機制不同，爆炸傷往往與大規(guī)模傷亡事件相關(guān)，可致批量傷員死傷，還可以造成房屋損害，如果含有放射性物質(zhì)或者燃燒物，還可造成持續(xù)性損害。

廣義上的爆炸分為物理爆炸和化學(xué)爆炸。

1.物理爆炸：是由物理變化（溫度、體積、壓力等因素）引起的，主要是物質(zhì)形態(tài)發(fā)生改變，而化學(xué)成分和性質(zhì)沒有改變。鍋爐的爆炸是典型的物理性爆炸，其原因是過熱的水迅速蒸發(fā)出大量蒸汽，使蒸汽壓力不斷提高，當(dāng)壓力超過鍋爐的極限強度時，就會發(fā)生爆炸。又如，氧氣鋼瓶受熱升溫，引起氣體壓力增高，當(dāng)壓力超過鋼瓶的極限強度時即發(fā)生爆炸。

2.化學(xué)爆炸：是物質(zhì)發(fā)生極迅速的化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生高溫、高壓而引起的爆炸，具有反應(yīng)速度快、產(chǎn)生大量氣體和高熱的特點。最典型的為炸藥爆炸，如爆破工程、礦山和水利建設(shè)。

爆炸傷致傷機制復(fù)雜、殺傷力大

與交通事故傷、高處墜落傷等有顯著不同，爆炸傷幾乎囊括了已知的所有的致傷機制。爆炸可通過沖擊波、投射物、熱力、有毒氣體等直接或間接作用于人體，造成沖擊傷、投射物傷、撞擊傷、燒傷/吸入傷、擠壓傷等多維創(chuàng)傷。

傳統(tǒng)上將爆炸傷分為四型，近年來的觀點是更多地采用五型分類法。兩者的區(qū)別是將原來第四型爆炸傷中的核生化因素所致?lián)p傷單列出來，成為第五型。除了五型分類法更細(xì)，更有助于評估傷情、預(yù)測預(yù)后、評價治療水平和進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，更關(guān)鍵的是核生化是更特殊的致傷因素，疊加了額外的問題，對應(yīng)急救援和傷員救治帶來了特殊挑戰(zhàn)，需要判斷現(xiàn)場是否存在污染和（或）照射，需要評估其對傷員和救援人員安全的影響等。

一型爆炸傷：也稱為原發(fā)沖擊傷、爆震傷等，是爆炸瞬間產(chǎn)生的高壓氣體或沖擊波的直接傷害作用。聽器、肺臟、胃腸等充氣空腔臟器易受傷，嚴(yán)重者還可發(fā)生腦沖擊傷、眼沖擊傷，甚至創(chuàng)傷性截肢等。其中，肺沖擊傷是現(xiàn)場死亡主要原因，胃腸道沖擊傷可導(dǎo)致延遲性胃腸道壞死穿孔，而鼓膜破裂則是爆炸所致沖擊傷的特征之一。

二型爆炸傷：也稱投射物傷，是拋射的物體擊穿人體所致的穿透傷，包括槍彈傷、彈片傷等原發(fā)投射物傷，以及沖擊波震碎的玻璃、受打擊艙室破裂形成的碎片、爆炸掀起的物體等所致的繼發(fā)投射物傷。爆炸推動的原發(fā)或繼發(fā)碎片，其殺傷半徑遠(yuǎn)大于沖擊波超壓致傷半徑。如榴彈爆炸時，沖擊波超壓的致傷半徑僅在距爆心15m范圍內(nèi)，但爆炸彈片致傷半徑可達(dá)549m。因此，在一個開放環(huán)境中，二型爆炸傷的致傷和致死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過一型爆炸傷。此次溫嶺爆炸中炸飛的槽罐車砸塌路側(cè)的一間廠房并發(fā)生了二次爆炸，救援現(xiàn)場可見很多玻璃門窗粉碎。因此，當(dāng)發(fā)生爆炸時，要遠(yuǎn)離門窗，并盡量蹲下。路人不應(yīng)在附近圍觀，以免發(fā)生二次爆炸。

三型爆炸傷：是沖擊波將人拋起后撞到硬物或地面，或建筑物倒塌壓迫等，導(dǎo)致的撞擊傷、鈍性傷和擠壓傷等。損傷部位及其嚴(yán)重程度取決于拋擲軌跡、跌落撞擊速度、撞擊部位、角度和相撞表面特性，常見的有骨折、內(nèi)臟器官損傷和顱腦損傷等。

四型爆炸傷：包括但不限于爆炸所致的燒傷、感染、原有疾病加重及心理創(chuàng)傷等。

五型爆炸傷：核爆所致核輻射、化學(xué)中毒、傳染性疾病等。

現(xiàn)場救治做好6件事

爆炸傷受傷機制復(fù)雜，傷情重，病情變化快，傷殘率高，給救治帶來極大困難。因此，現(xiàn)場救治時一定要分清主次。

1.傷情評估。簡單分類和快速救治（START）是國際通用的一種快速、簡單的檢傷分類方法。要求快速的評估傷員嚴(yán)重程度，并將他們劃分為4個等級，分別用紅色（第一優(yōu)先，立即處理）、黃色（第二優(yōu)先，延遲處理）、綠色（第三優(yōu)先，輕傷）、黑色（最不優(yōu)先，死亡）標(biāo)記。

2.氣道管理。爆炸傷導(dǎo)致氣道阻塞時，現(xiàn)場最重要的急救措施是開放氣道和通氣。開放氣道的方法包括清除呼吸道異物和解除舌后墜等，而通氣主要采用鼻咽通氣，必要時使用環(huán)甲膜穿刺術(shù)或切開術(shù)。

3.大出血控制技術(shù)。爆炸傷導(dǎo)致出血是十分常見的，常由肢體嚴(yán)重毀損、大動脈損傷、胸腹腔實質(zhì)臟器損傷（如肝臟破裂等）引起。止血方法較多，包括直接壓迫止血、藥物止血、填塞止血、手術(shù)止血、止血帶止血等，各有其優(yōu)缺點，需根據(jù)條件合理選用不同的止血措施。

4.休克現(xiàn)場急救?，F(xiàn)場判斷傷員有休克時，需要將傷員轉(zhuǎn)移到安全區(qū)域，并在控制致命性的大出血后，盡快啟動液體復(fù)蘇或口服補液進(jìn)行抗休克治療。

5.氣胸和血胸的處理。張力性氣胸是威脅生命的急癥，需要進(jìn)行穿刺減壓，特別是出現(xiàn)呼吸困難、單側(cè)呼吸音降低或消失、休克等情況時，更需緊急行穿刺減壓術(shù)。對于有胸部創(chuàng)傷并伴有呼吸急促等癥狀的患者，若行緊急穿刺減壓后，癥狀沒有緩解應(yīng)懷疑有大量血胸的可能。此時應(yīng)充分供氧，在氣道阻塞的情況下可使用面罩供氧，或者在條件允許且體征顯示有必要的情況下進(jìn)行氣管插管，合并休克者開始積極的液體復(fù)蘇。對于大量血胸的患者需要行胸腔穿刺置管術(shù)。

6.包扎和固定。包扎和固定使用的器材、方法眾多，應(yīng)結(jié)合實際情況選擇。在沒有包扎用品的情況下，可就地取材對骨折部位進(jìn)行固定，以減輕傷者痛苦，便于搬送。

和平時期爆炸傷多發(fā)生于意外事故，常導(dǎo)致大量傷亡，屬于公共衛(wèi)生事件。爆炸現(xiàn)場可能存在安全隱患，有二次甚至三次爆炸的危險，公眾應(yīng)盡快從現(xiàn)場撤離到安全區(qū)域。不清楚現(xiàn)場是否安全時切忌“勇敢”逆行，自救首先是避免受傷或再次受傷，救援別人必須基于自己不受傷或不受重傷的前提下實施。