中醫(yī)康復(fù)臨床實(shí)踐指南·膝骨關(guān)節(jié)炎制定工作組 王尚全，朱立國(guó)，展嘉文，陳 明，趙國(guó)東，閆 安，常德有，李玲慧

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京100102*通信作者：展嘉文,E-mail:zhanjiawen12@126.com

本標(biāo)準(zhǔn)按GB／T 1.1—2009給出的規(guī)則起草。

本標(biāo)準(zhǔn)由中醫(yī)康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)研究基地提出并歸口。

本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院。

本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：王尚全、朱立國(guó)、展嘉文、陳明、趙國(guó)東、閆安、常德有、李玲慧。

1 范 圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)治療標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于開(kāi)展KOA診療與康復(fù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)隊(duì)等單位。在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、中醫(yī)康復(fù)科研、教學(xué)中也可實(shí)施本標(biāo)準(zhǔn)。

2 規(guī)范性引用文件

美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）。

國(guó)際骨關(guān)節(jié)炎研究學(xué)會(huì)（Osteoarthritis Research Society International，OARSl）。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組聯(lián)合《中華骨科雜志》發(fā)布的骨關(guān)節(jié)炎診療指南。

中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)聯(lián)合《中華醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)布的KOA中西醫(yī)結(jié)合診療指南。

3 術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本指南。

KOA屬于中醫(yī)“痹證”范疇，是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變、軟骨下骨病變和滑膜炎癥為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病［1］。

4 診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)

4.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)［2］及歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟的診斷建議［3］：① 近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線(xiàn)片（站立或負(fù)重位）提示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和／或囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液（至少 2 次）清亮、黏稠，WBC＜2 000 個(gè)／mL；④ 中老年患者（年齡≥40歲）；⑤ 晨僵≤30 min；⑥ 活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）。其中符合①＋②條或①＋③＋⑤＋⑥條或①＋④＋⑤＋⑥條可診斷KOA。

4.2 分期標(biāo)準(zhǔn)

包括膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)、腫脹和畸形4個(gè)方面，其中患者的主觀疼痛為主要標(biāo)準(zhǔn)。使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)疼痛嚴(yán)重程度，同時(shí)將客觀影像檢查作為確診標(biāo)準(zhǔn)，其中X線(xiàn)片表現(xiàn)為基本標(biāo)準(zhǔn)，核磁共振為補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)。以目前臨床上應(yīng)用最廣泛的Kellgren-Lawrance（K-L）分類(lèi)法作為X線(xiàn)片表現(xiàn)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［4］。膝關(guān)節(jié)核磁共振表現(xiàn)以Recht分級(jí)作為標(biāo)準(zhǔn)［5］。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組制定的《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專(zhuān)家共識(shí)（2018 年版）》［6］制定的分期標(biāo)準(zhǔn)。

4.2.1 初期 ① 疼痛：偶發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛；② 活動(dòng)：可進(jìn)行正常日?；顒?dòng)；③腫脹：無(wú)膝關(guān)節(jié)腫脹；④畸形：無(wú)明顯畸形；⑤X線(xiàn)片顯示關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能出現(xiàn)骨贅，K-L分級(jí)Ⅰ級(jí)。

4.2.2 早期 ①疼痛：經(jīng)常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛；② 活動(dòng)：日?；顒?dòng)基本不影響，常于起立、下蹲或者上下樓梯時(shí)疼痛，活動(dòng)輕微受限；③ 腫脹：偶發(fā)腫脹；④畸形：無(wú)明顯畸形或原有畸形；⑤X線(xiàn)片顯示關(guān)節(jié)間隙輕度變窄，有明顯的小骨贅，K-L分級(jí)Ⅱ級(jí)。

4.2.3 中期 ① 疼痛：經(jīng)常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛；② 活動(dòng)：日?；顒?dòng)因?yàn)樘弁炊芟?；③腫脹：復(fù)發(fā)性腫脹；④畸形：可能出現(xiàn)明顯膝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻或者外翻畸形；⑤X線(xiàn)片顯示，明確的關(guān)節(jié)間隙狹窄，有中等量的骨贅，軟骨下骨骨質(zhì)輕度硬化，可能出現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)骨性畸形（內(nèi)翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形），K-L分級(jí)Ⅲ級(jí)。

4.2.4 晚期 ① 疼痛：膝關(guān)節(jié)疼痛非常嚴(yán)重；② 活動(dòng)：日?；顒?dòng)嚴(yán)重受限；③腫脹：可能經(jīng)常出現(xiàn)腫脹；④畸形：可能出現(xiàn)嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻或者屈曲攣縮畸形；⑤X線(xiàn)片顯示，嚴(yán)重的關(guān)節(jié)間隙狹窄，大量的骨贅形成，明顯的膝關(guān)節(jié)骨性畸形，K-L分級(jí)Ⅵ級(jí)。

當(dāng)患者主觀疼痛等級(jí)嚴(yán)重，X線(xiàn)片表現(xiàn)K-L分級(jí)較低，二者不符合時(shí)，核磁共振檢查作為補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)，以其分級(jí)為準(zhǔn)。

4.3 中醫(yī)辨證分型

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］進(jìn)行分型。

4.3.1 氣滯血瘀型 關(guān)節(jié)刺痛，痛有定處，局部僵硬，或麻木不仁，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，苔白而干，脈弦澀。

4.3.2 風(fēng)寒濕痹型 關(guān)節(jié)酸楚疼痛，或如刀割或酸痛重著或腫脹變形，關(guān)節(jié)活動(dòng)欠靈活，遇冷加劇，得溫痛減，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或沉。

4.3.3 肝腎虧虛型 關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無(wú)力，遇勞更甚，舌質(zhì)紅，少苔，脈沉細(xì)弱。

4.3.4 濕熱蘊(yùn)結(jié)型 關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚則痛不可觸，得冷則舒，可伴全身發(fā)熱或皮膚紅斑，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。

5 康復(fù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

5.1 全身整體評(píng)定

膝髖骨關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量（Osteoarthritis Knee and Hip Quality of Life，OAKHQOL）評(píng)估量表、SF-36 量表、心理評(píng)估量表即漢密爾頓抑郁與焦慮量表（Hamilton Depression Scale and Anxiety Scale，HAMD&HAMA）等［8-10］。

5.2 膝關(guān)節(jié)局部評(píng)定

5.2.1 膝關(guān)節(jié)疼痛 采用VAS評(píng)分（0～100 mm）。

5.2.2 膝關(guān)節(jié)腫脹評(píng)定 評(píng)估患者的腫脹程度，可以通過(guò)測(cè)量雙下肢的腿圍：膝上10 cm的腿圍與膝下15 cm的腿圍，將患側(cè)與健側(cè)相比較［11］。

5.2.3 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定 采用通用量角器或方盤(pán)量角器，進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)度及被動(dòng)活動(dòng)度測(cè)量，內(nèi)容包括屈、伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋。采用總主動(dòng)活動(dòng)度（total active motion，TAM）評(píng)價(jià)各關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能［12］。

5.2.4 膝關(guān)節(jié)影像學(xué)評(píng)價(jià) 應(yīng)用K-L分類(lèi)法作為X線(xiàn)片表現(xiàn)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［4］。膝關(guān)節(jié)核磁共振表現(xiàn)以Recht分級(jí)作為標(biāo)準(zhǔn)［5］。

5.2.5 屈肌／伸肌肌群肌力測(cè)定評(píng)定 骨關(guān)節(jié)炎患者因肢體運(yùn)動(dòng)減少，可致失用性肌萎縮，肌力減弱。肌力檢查是判定肌肉功能狀態(tài)的重要指標(biāo)，可反映患肢肌肉的狀態(tài)。常用的測(cè)定方法為徒手肌力檢查法、等長(zhǎng)肌力測(cè)定法和等速肌力測(cè)試法，在檢查時(shí)要求將大腿固定，膝關(guān)節(jié)進(jìn)行用或伸的運(yùn)動(dòng)，觀察動(dòng)作完成情況、肌肉張力情況和對(duì)所施加阻力的對(duì)抗能力，并給出股四頭肌、股二頭肌等肌肉的肌力評(píng)級(jí)［13］。

5.2.6 穩(wěn)定性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 膝關(guān)節(jié)的前、后穩(wěn)定性的康復(fù)評(píng)定有Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)（anterior drawer test，ADT）和后抽屜試驗(yàn)（posterior drawer test，PDT）；內(nèi)側(cè)開(kāi)口感、外側(cè)開(kāi)口感、外側(cè)副韌帶張力檢查及輔助進(jìn)行應(yīng)力側(cè)搬位X線(xiàn)片檢查，是術(shù)前對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)不穩(wěn)情況進(jìn)行判斷的重要檢查，也是術(shù)后的重要評(píng)估指標(biāo)［14］。

5.2.7 步態(tài)分析 膝關(guān)節(jié)損傷后，極易影響下肢步行功能，應(yīng)對(duì)患者施行步態(tài)分析檢查［15］，有條件醫(yī)院可開(kāi)展三維步態(tài)分析以協(xié)助診斷和評(píng)估。

5.2.8 本體感覺(jué)測(cè)量 本體感覺(jué)是包含關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺(jué)和位置覺(jué)的一種特殊感覺(jué)形式［16］，主要包括關(guān)節(jié)位置的靜態(tài)感知能力、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的感知能力（關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)或加速度的感知）、反射回應(yīng)和肌張力調(diào)節(jié)回路的傳出活動(dòng)能力。前兩者反映本體感覺(jué)的傳入活動(dòng)能力，后者反映其傳出活動(dòng)的能力。測(cè)定方法為以下3種：①關(guān)節(jié)位置覺(jué)測(cè)量關(guān)節(jié)被動(dòng)感知關(guān)節(jié)所處的某一特定位置和主動(dòng)重復(fù)還原至特定位置的能力；②關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺(jué)測(cè)量關(guān)節(jié)能感知的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)速度的最小閾值；③評(píng)價(jià)脊髓反射通道肌肉收縮和肌張力的調(diào)節(jié)對(duì)關(guān)節(jié)起到的主動(dòng)保護(hù)作用。

5.3 膝關(guān)節(jié)常用評(píng)價(jià)量表

5.3.1 手術(shù)患者評(píng)分表 美國(guó)膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)（American Knee Society，AKS）評(píng)分系統(tǒng)、英國(guó)骨科協(xié)會(huì)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表、美國(guó)特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）評(píng)分表、VAS、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and Mc-Master Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）、簡(jiǎn)化 WOMAC 功能評(píng)分等［17-18］。

5.3.2 非手術(shù)患者評(píng)價(jià)表 AAOS髖及膝評(píng)分表、Fulkerson-Shea髕股關(guān)節(jié)評(píng)分、國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)（International Knee Documentation Committee，IKDC）主觀膝關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)表、日本膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎功能評(píng)估量表（Japanese Knee Osteoarthritis Measure，JKOM）、膝前痛量表（anterior knee pain scale）、改良膝損傷及骨關(guān)節(jié)炎轉(zhuǎn)歸評(píng)分（Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score，KOOS）、WOMAC 功能子量表簡(jiǎn)明版等［19-20］。

6 康復(fù)治療

6.1 基礎(chǔ)治療（證據(jù)級(jí)別1b級(jí)，推薦級(jí)別A級(jí)）

6.1.1 健康教育與自我管理 健康教育的途徑包括講座、宣傳冊(cè)、電話(huà)訪(fǎng)問(wèn)、支持團(tuán)隊(duì)及網(wǎng)站等。通過(guò)健康教育向患者解釋疼痛產(chǎn)生的機(jī)制和疾病的轉(zhuǎn)歸，指導(dǎo)患者管理生活方式、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、心態(tài)和體質(zhì)量等［21］。

6.1.2 體重控制 肥胖與KOA的發(fā)生存在顯著相關(guān)性。減重可緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能和提高生活質(zhì)量［22］。依靠低能量飲食減重的KOA患者可能存在下肢肌肉組織及力量的損失，應(yīng)制定相應(yīng)的鍛煉計(jì)劃。 如果體質(zhì)量指數(shù)（IBM）超過(guò) 25，建議減肥［23］。

6.1.3 運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)療法可緩解疼痛，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周?chē)×Γ岣呦リP(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善本體感覺(jué)并延緩疾病進(jìn)程［24］。具體形式包括持續(xù)被動(dòng)訓(xùn)練、低強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α坑?xùn)練、膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)非負(fù)重位的活動(dòng)度訓(xùn)練［22，25］。運(yùn)動(dòng)療法對(duì)應(yīng)的中醫(yī)概念是練功療法，古稱(chēng)導(dǎo)引。太極可緩解KOA疼痛，提升膝關(guān)節(jié)肌力和平衡性，改善負(fù)面情緒［26］。依從性是保證運(yùn)動(dòng)療法有效的根本因素，而提高依從性的方法主要包括個(gè)性化的鍛煉計(jì)劃及目標(biāo)設(shè)定、社會(huì)家庭支持、教育和隨訪(fǎng)［24］。心肌病、顯著的主動(dòng)脈瓣狹窄、運(yùn)動(dòng)性室性心律失常是運(yùn)動(dòng)療法的禁忌。

6.1.3.1 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練 ①早期：宜進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，逐漸過(guò)渡為主動(dòng)助力活動(dòng)，疼痛明顯者宜佩戴矯形器或支架；運(yùn)動(dòng)順序由小關(guān)節(jié)到大關(guān)節(jié)逐步進(jìn)行。每次時(shí)間20 min，活動(dòng)頻率每日2～3次。② 中期及晚期：對(duì)病變關(guān)節(jié)進(jìn)行關(guān)節(jié)承受范圍內(nèi)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，逐漸過(guò)渡為抗阻力運(yùn)動(dòng)。各種運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練循序漸進(jìn)，單次訓(xùn)練時(shí)間控制在45 min內(nèi)。若訓(xùn)練后24 h內(nèi)疼痛加重，關(guān)節(jié)腫脹、僵硬感增加，應(yīng)減少運(yùn)動(dòng)量或改進(jìn)方法（證據(jù)級(jí)別1b級(jí)，推薦級(jí)別A級(jí)）。

運(yùn)動(dòng)方式以膝關(guān)節(jié)的屈曲、內(nèi)收以及外展等方式緩慢、協(xié)調(diào)進(jìn)行［24，27］。

6.1.3.2 有氧及肌力訓(xùn)練 OA患者適合的運(yùn)動(dòng)形式是騎自行車(chē)、步行、跑步、慢跑、體操、舞蹈以及使用機(jī)器或橡膠擴(kuò)張器進(jìn)行肌肉強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)。①早期：制動(dòng)的關(guān)節(jié)周?chē)∪鈶?yīng)做等長(zhǎng)肌肉訓(xùn)練，防止肌肉萎縮，以關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍允許及疼痛能耐受的前提下，逐步增加強(qiáng)度及頻率；②中期及晚期：逐步過(guò)渡為等張肌肉訓(xùn)練及抗阻肌力訓(xùn)練（證據(jù)級(jí)別1a級(jí)，推薦級(jí)別A級(jí)）。

訓(xùn)練的類(lèi)型、強(qiáng)度和頻率是影響訓(xùn)練效果的關(guān)鍵因素，中度或高強(qiáng)度的力量訓(xùn)練方案對(duì)OA肌肉力量的訓(xùn)練效果優(yōu)于低強(qiáng)度方案，推薦長(zhǎng)時(shí)間的陸上訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度或負(fù)荷應(yīng)緩慢引入，并在至少2～3周期間逐漸增加，以減少加重癥狀的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)疾病的波動(dòng)調(diào)整運(yùn)動(dòng)也很重要［24，27］。

6.1.3.3 肌耐力訓(xùn)練 肌耐力訓(xùn)練應(yīng)在慢性關(guān)節(jié)炎消退后進(jìn)行，定期的動(dòng)態(tài)肌力訓(xùn)練結(jié)合耐力型體力活動(dòng)可以提高肌力和身體功能，但不能改善骨密度，對(duì)疾病活動(dòng)沒(méi)有不利影響［28－29］（證據(jù)級(jí)別 1b 級(jí)，推薦級(jí)別A級(jí)）。

6.1.3.4 牽引訓(xùn)練 病情穩(wěn)定期，關(guān)節(jié)周?chē)∪?、肌腱、關(guān)節(jié)囊有攣縮時(shí)，可應(yīng)用關(guān)節(jié)牽引。牽引應(yīng)在疼痛耐受范圍之內(nèi)，不應(yīng)產(chǎn)生肌肉痙攣［30］（證據(jù)級(jí)別5級(jí)，推薦級(jí)別D級(jí)）。

6.2 中醫(yī)及物理治療

早期物理治療的主要作用是止痛、消腫和改善關(guān)節(jié)功能；中晚期物理治療的目的是以增強(qiáng)局部血液循環(huán)和改善關(guān)節(jié)功能為主。中醫(yī)治療可以減輕疼痛癥狀和緩解關(guān)節(jié)僵直，包括手法、熱療、針灸、針刀等（證據(jù)級(jí)別4級(jí)，推薦級(jí)別C級(jí)）。

6.2.1 手法治療 作為中醫(yī)傳統(tǒng)治療之一的推拿、手法治療，對(duì)縮短O(píng)A晨僵時(shí)間、減輕關(guān)節(jié)腫痛和改善功能障礙等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)［31-32］。① 患者仰臥位，術(shù)者站于患者患側(cè)，以膝關(guān)節(jié)指揉法、掌揉

法、腘窩部彈撥法，放松膝關(guān)節(jié)，約5～8 min，以患者能忍受疼痛為度；②術(shù)者以拇指與并攏的四指相對(duì)形成鉗形，拿住髕骨，將髕骨提起，上下滑動(dòng)6～7次；③ 患側(cè)膝關(guān)節(jié)半屈曲，在膝周?chē)鷮ふ彝袋c(diǎn)，針對(duì)痛點(diǎn)進(jìn)行揉捻放松；④患者屈膝，雙手拇指頂住膝眼；⑤令患者伸直膝關(guān)節(jié)，同時(shí)雙手拇指用力頂住膝眼，反復(fù)6～7次；⑥患肢膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸5～6次；⑦ 患者俯臥位，術(shù)者揉捻、彈撥腓腸肌，施以大、小腿部拿法、散法及捋順手法，以放松患肢。每次20 min，每周3次，4周為1個(gè)療程。

6.2.1.1 注意事項(xiàng) ① 避免勞累，注意保暖，可用熱水袋或熱物熱敷；②應(yīng)注意對(duì)患肢進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?；③肥胖者?yīng)注意減肥。

6.2.1.2 禁忌證 診斷尚不明確的膝關(guān)節(jié)損傷患者，推拿可能加劇損傷。①急性軟組織損傷并且局部腫脹嚴(yán)重的患者，如急性膝關(guān)節(jié)扭傷；②可疑或已經(jīng)明確診斷有骨關(guān)節(jié)或軟組織腫瘤的患者；③骨折、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、骨髓炎、老年性骨質(zhì)疏松癥等骨病患者，推拿可使骨質(zhì)破壞、感染加重；④有出血傾向的血液病患者，推拿可能導(dǎo)致局部組織出血；⑤嚴(yán)重心、腦、腎疾病的患者；⑥局部有皮膚破損或皮膚病的患者，手法刺激可加重皮膚損傷；⑦月經(jīng)期、妊娠期婦女的腹部、腰骶部，手法刺激有引起流產(chǎn)的可能或可能導(dǎo)致月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)；⑧有精神疾病、不能和醫(yī)生合作的患者；⑨ 饑餓、過(guò)度疲勞、劇烈運(yùn)動(dòng)及酒后不宜馬上推拿。

6.2.2 針灸治療 可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，使風(fēng)、寒、濕邪無(wú)所依附，疏通氣血經(jīng)絡(luò)，通則不痛。灸法則集熱療、光療、藥物刺激與特定腧穴刺激于一體，能有效降低炎癥灶血管通透性，改善血液流變學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)，緩解癥狀［33-34］。針灸為針刺與灸法的聯(lián)合，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕關(guān)節(jié)疼痛，可作為慢性膝關(guān)節(jié)痛無(wú)法手術(shù)者的替代療法［35-36］（證據(jù)級(jí)別1a級(jí)，推薦級(jí)別A級(jí)）。

6.2.3 經(jīng)皮穴位電刺激 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（transcuataneous electrical nerve stimulation，TENS）有較好的鎮(zhèn)痛作用［37-38］，可減輕KOA患者疼痛VAS評(píng)分、腫脹關(guān)節(jié)的靜息痛，增加治療部位的肌力評(píng)分。采用中低頻治療儀輸出電刺激，TENS的4枚電極片分別置于血海、委中穴。電刺激頻率設(shè)定為80 Hz，額定負(fù)載為 500 Ω，電流脈寬50～300 μm，每次電刺激持續(xù)時(shí)間15 min，每周3次，4周為1個(gè)療程。由于TENS受個(gè)體差異和皮膚導(dǎo)電性的影響，在實(shí)際操作時(shí)TENS的刺激強(qiáng)度采用滴定強(qiáng)度，即患者能感受到的電流強(qiáng)度和不能耐受的電流強(qiáng)度的平均值（證據(jù)級(jí)別4級(jí)，推薦級(jí)別C級(jí)）。

6.2.4 針刀治療 膝關(guān)節(jié)針刀剝離術(shù)運(yùn)用針刀對(duì)膝關(guān)節(jié)周?chē)袋c(diǎn)區(qū)，進(jìn)行縱橫疏通、鏟削和切割等手法，以切開(kāi)瘢痕組織，松解組織粘連；同時(shí)運(yùn)用針刀的針刺作用，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，達(dá)到“通則不痛”的治療目的。操作者需熟練掌握膝關(guān)節(jié)解剖及適應(yīng)證，且應(yīng)保持嚴(yán)格無(wú)菌。對(duì)于患者存在嚴(yán)重內(nèi)外科疾病、妊娠、局部重要神經(jīng)和血管分布時(shí)，須謹(jǐn)慎使用［39-41］（證據(jù)級(jí)別 4級(jí)，推薦級(jí)別 C 級(jí)）。

6.2.5 藥物治療（證據(jù)級(jí)別4級(jí)，推薦級(jí)別C級(jí)）

6.2.5.1 中藥熏洗 集藥療、熱療、中藥離子滲透于一體，利用藥物煮沸后產(chǎn)生的蒸氣熏蒸肌膚，開(kāi)泄腠理，漬形為汗，驅(qū)邪外出。有皮膚條件不良或過(guò)敏、KOA急性期皮溫較高、心腦血管疾病等情況者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。根據(jù)辨證分型選用宣痹洗劑、三黃散外洗等［42-43］（推薦使用：C 級(jí)）。

6.2.5.2 中藥內(nèi)服（證據(jù)級(jí)別4級(jí)，推薦級(jí)別C級(jí)）

6.2.5.2.1 氣滯血瘀型 推薦血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減：桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳殼、甘草、柴胡等；中成藥如恒古骨傷愈合劑、盤(pán)龍七片、風(fēng)濕骨痛膠囊等［44-45］（推薦使用：C級(jí)）。

6.2.5.2.2 風(fēng)寒濕痹型 推薦蠲痹湯（《醫(yī)學(xué)心悟》）加減：羌活、獨(dú)活、桂心、秦艽、當(dāng)歸、川芎、炙甘草、海風(fēng)藤、桑枝、乳香、木香等；中成藥如風(fēng)濕骨痛膠囊、盤(pán)龍七片、黑骨藤追風(fēng)活絡(luò)膠囊等［45-46］（推薦使用：C 級(jí)）。

6.2.5.2.3 肝腎虧虛型 推薦左歸丸（偏腎陰虛）、右歸丸（偏腎陽(yáng)虛）（《景岳全書(shū)》）加減：熟地黃、山藥、枸杞、山茱萸、川牛膝、鹿角膠、龜板膠、菟絲子等；中成藥如仙靈骨葆膠囊、壯骨關(guān)節(jié)膠囊、金天格膠囊、恒古骨傷愈合劑等［44（推薦使用：C 級(jí)）。

6.2.5.2.4 濕熱蘊(yùn)結(jié)型 推薦四妙散（《成方便讀》）加減：蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、川牛膝等［47］（推薦使用：C級(jí)）。

6.3 非甾體抗炎藥治療

非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）是KOA治療的一線(xiàn)藥物，用于減輕疼痛、僵硬，改善膝關(guān)節(jié)功能。適用于KOA初始藥物治療［48］。 外用 NSAIDs 安全有效［49］，建議 KOA 輕、中度疼痛優(yōu)先選擇外用NSAIDs而非口服，中、重度疼痛可聯(lián)合使用。年齡＞75歲者應(yīng)選擇外用NSAIDs為主［50］（證據(jù)級(jí)別 4 級(jí)，推薦級(jí)別 C 級(jí)）。

6.4 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療法

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射是KOA治療的重要組成部分，可改善疼痛、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍、疾病活動(dòng)度評(píng)分。

6.4.1 糖皮質(zhì)激素 起效迅速，緩解疼痛效果顯著，聯(lián)合透明質(zhì)酸注射在改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面為優(yōu)先推薦。建議每年應(yīng)用不超過(guò)3次［51-52］，注射間隔不短于3～6個(gè)月（證據(jù)級(jí)別2b）。

6.4.2 玻璃酸鈉 能夠明顯改善KOA患者關(guān)節(jié)功能，提升治療效果，安全性較高，對(duì)緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能具有一定優(yōu)勢(shì)［53］（證據(jù)級(jí)別4級(jí)，推薦級(jí)別C級(jí)）。

6.5 手術(shù)治療

對(duì)于中晚期OA患者，可考慮行手術(shù)治療。常用的手術(shù)方式有滑膜切除術(shù)、截骨矯形術(shù)、軟組織松解術(shù)、關(guān)節(jié)清理術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等。參照AAOS、OARSl、骨關(guān)節(jié)炎診療指南相應(yīng)內(nèi)容［48，50，54］。

7 預(yù)防和鍛煉

7.1 預(yù)防

①避免肥胖：防止加重膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，積極減肥，控制體質(zhì)量；② 注意姿勢(shì)：避免劇烈活動(dòng)，如長(zhǎng)跑、反復(fù)的蹲起、跪下、抬舉重物等；③ 走遠(yuǎn)路時(shí)不要穿高跟鞋；④ 注意保暖：必要時(shí)佩戴護(hù)膝，防止膝關(guān)節(jié)受涼；⑤ 減少膝關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷；⑥ 預(yù)防骨質(zhì)疏松癥。

7.2 鍛煉

①參加體育鍛煉時(shí)要做好準(zhǔn)備活動(dòng)，輕緩舒展膝關(guān)節(jié)。②進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，以增加膝關(guān)節(jié)肌肉力量與穩(wěn)定性，如游泳和散步。