段周瑛 陳文華 周瑞娟 盛逸瀾 何 霏 李劍華

1上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院，上海200080；2上海杉達學院，上海 201209* 通信作者：陳文華，E-mail：chen.wh@163.com

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID－19）在全國及世界各地爆發(fā)并迅速傳播。截至2020年3月11日，我國住院確診人數(shù)仍有14 831例，其中重癥患者4 257例［1］。3月11日，世界衛(wèi)生組織宣布該病呈全球“大流行”特征［2］，境外輸入性病例相關(guān)疫情同樣嚴峻。隨著對疾病認識的加深和臨床救治經(jīng)驗的積累，COVID－19住院患者的康復(fù)介入亦在努力探索中。本文基于傳染性呼吸系統(tǒng)疾病的臨床特點，探索性地論述COVID－19住院期康復(fù)介入的原則與策略，以期為COVID－19及其他傳染性呼吸系統(tǒng)疾病住院期間如何安全、有效地開展康復(fù)治療工作提供借鑒。

1 COVID－19住院期康復(fù)介入的臨床基礎(chǔ)

1.1 “防、治、康”結(jié)合是康復(fù)介入的根本依據(jù)

隨著現(xiàn)代康復(fù)理念的不斷普及，疾病預(yù)防、治療、康復(fù)一體化已成為醫(yī)療界共識。相關(guān)研究表明在疾病急性期的病情穩(wěn)定階段，康復(fù)介入越早則預(yù)后越好［3］。

根據(jù)《國際功能、殘疾和健康分類》（International Classification of Functioning，Disability，and Health，ICF）的理論指導(dǎo)，疾病導(dǎo)致的功能障礙與臨床特點緊密聯(lián)系。在康復(fù)介入時既要考慮COVID－19作為呼吸系統(tǒng)疾病的共性，又需考慮其作為急性傳染病的特性，更要考量彼此間的聯(lián)系。COVID－19作為納入甲類傳染病管理的疾病，疫情防控與病情控制密切相關(guān)［4］，防控過程亦是一種環(huán)境評估和干預(yù)?？祻?fù)醫(yī)學注重人與環(huán)境的交互作用，從而解決身體結(jié)構(gòu)與功能、活動與參與等方面問題，如心理障礙、行為失調(diào)、日常生活及活動能力下降等。因此，COVID－19住院患者的康復(fù)不僅是技術(shù)介入，更是一個系統(tǒng)管理的過程，對疾病生理狀態(tài)、環(huán)境等要素的綜合考量是定位康復(fù)介入點的必要途徑，也是實施康復(fù)醫(yī)療行為的重要依據(jù)。

1.2 缺氧為住院患者主要臨床問題

COVID－19患者以發(fā)熱、乏力、干咳等為主要表現(xiàn)，亦有伴鼻塞流涕、咽痛、肌痛和腹瀉者［5］。部分患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和／或低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、 膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等［6］。一項有關(guān)住院COVID－19患者的早期小樣本量研究顯示，一半以上確診患者發(fā)展為呼吸困難，從發(fā)病到呼吸困難的中位持續(xù)時間為8.0 d；29%的患者出現(xiàn) ARDS［7］。COVID-19 死亡患者尸體穿刺取樣獲得的組織局部病理學研究提示，COVID-19病理特征與嚴重急性呼吸綜合征（severe acute respiratorysyndrome，SARS）和中東呼吸綜合征（middle east respiratory syndrom，MERS）的病理特征非常類似，主要引起深部氣道和肺泡損傷為特征的炎性反應(yīng)［8］。SARS在臨床上表現(xiàn)為進行性呼吸困難與紫紺、肺順應(yīng)性顯著降低和氧治療無效的動脈低氧血癥，這些符合全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的表現(xiàn)［9］。 由此可見，對于此類急性傳染性呼吸系統(tǒng)疾病，病毒是一種誘發(fā)因素，觸發(fā)的局部至全身非特異性炎癥反應(yīng)及低氧血癥是造成嚴重后果的關(guān)鍵原因，轉(zhuǎn)歸過程主要與個體的免疫功能狀態(tài)有關(guān)［10］。

缺氧問題是所有住院COVID－19患者面臨的挑戰(zhàn)。氧作為人體新陳代謝活動中的關(guān)鍵物質(zhì)，具有維持免疫功能活力的作用，是機體最重要的能源，缺氧將導(dǎo)致缺少能量供給。即使是沒有氧合功能障礙的輕型、普通型患者，對疾病認知不足、環(huán)境不適應(yīng)等產(chǎn)生的焦慮、失眠、煩躁等心理障礙均會增加氧耗［11］；此外，急性傳染性呼吸系統(tǒng)疾病的快速變化特征也存在向缺氧加重進展的風險。根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［12］及上海市 COVID－19 臨床救治專家組制定的《上海市2019冠狀病毒病綜合救治專家共識》［6］，病情監(jiān)測、對癥支持、保護／支持器官功能仍是臨床救治的重點，所有抗病毒藥物的療效有待于進一步臨床研究來評估。因此，在尚無明確的特效治療藥物或治愈措施的情況下，通過康復(fù)醫(yī)學的系統(tǒng)管理手段安全有效地解決疾病導(dǎo)致的缺氧狀態(tài)應(yīng)成為住院期康復(fù)的最佳介入點。

2 住院期康復(fù)介入原則與策略

2.1 “不越位，不缺位”是康復(fù)介入的基本原則

康復(fù)介入的主體是康復(fù)醫(yī)學工作者。對住院患者臨床醫(yī)療仍是控制病情轉(zhuǎn)歸的重要手段，康復(fù)治療只能作為臨床醫(yī)療的輔助措施。因此，康復(fù)介入應(yīng)秉持“不越位，不缺位”的原則。目前尚無成熟的循證證據(jù)提出具體的感染控制指標，COVID－19患者住院期康復(fù)介入“不越位”應(yīng)是“不缺位”的必要條件。

2.2 “節(jié)能減排”是康復(fù)介入的重要策略

如何做到“不越位”與“不缺位”？基于COVID－19的臨床特點，我們提出“節(jié)能減排”的康復(fù)策略，將治療與管理結(jié)合，在康復(fù)介入中重視機體自身的調(diào)節(jié)［13］。這樣，既能促進康復(fù)治療與臨床治療相配合，又能充分發(fā)揮康復(fù)醫(yī)學的職能與作用。

2.2.1 “節(jié)能”管理

在缺氧且沒有特效藥物治療的前提下，COVID－19患者主要依靠自身免疫力來對抗疾病。因此，需要靜養(yǎng)、放松、適應(yīng)等待免疫，幫助器官功能重建恢復(fù)，而“節(jié)能”管理是最好辦法。應(yīng)對患者密切監(jiān)測、適時輔助，避免過多的干預(yù)（藥物、器械不當使用）和打擾等。

“節(jié)能”管理的重點在于維穩(wěn)、放松、降耗，以減少氧耗。主要措施包括但不限于以下幾個方面：①通過心理干預(yù)、疾病認知教育、放松訓(xùn)練等方式改善恐懼、焦慮、煩躁等增加氧耗的心理狀態(tài)；②高氧耗日常行為調(diào)整：將個人生活習慣中所有活動行為按降低氧耗的要求進行調(diào)整，如合理布置環(huán)境、管理體位、合理地使用工具和輔助具、日常生活秩序化、活動中合理利用呼吸調(diào)控技術(shù)等以降低氧耗［14］；③適應(yīng)性訓(xùn)練：包括環(huán)境適應(yīng)、醫(yī)療器械及用品（口罩、吸氧面罩）適應(yīng)性訓(xùn)練等，減少因?qū)δ吧案綦x環(huán)境生疏、醫(yī)療器械使用不適應(yīng)、氣管插管／面罩給氧與輔助通氣等醫(yī)療措施恐懼而產(chǎn)生不良高氧耗情緒。

“節(jié)能”管理適用各個臨床分型的確診患者。即使是輕癥患者，也面臨著向重癥轉(zhuǎn)變的風險，因此需將維穩(wěn)置于首位。現(xiàn)有研究顯示，輕癥患者若向治愈轉(zhuǎn)歸，本身并不需過多物理治療層面的干預(yù)，此與“節(jié)能”管理的理念也相符合；而重癥患者往往具有嚴重的氧合功能障礙，此時，維穩(wěn)、放松、降耗具有重要意義，但不應(yīng)排除在必要的時候進行以促進排痰、提高呼吸肌功能為目標的呼吸訓(xùn)練［15］。

2.2.2 “減排”措施

控制傳染源、切斷傳播途徑和保護易感人群是COVID－19 防控的主要策略［16］，“減排”即是將傳染性呼吸系統(tǒng)疾病的防控要求納入康復(fù)治療管理的過程。它以住院患者（傳染源）個體與環(huán)境的交互作用為核心，評估特定行為對整體住院環(huán)境防控風險的影響，設(shè)計符合防控要求、患者機體狀態(tài)的康復(fù)方案與干預(yù)流程，同時建立有關(guān)預(yù)警應(yīng)急機制［17］。具體“減排”措施遵循 COVID－19 防控方案［18］。

“減排”本身其實與“節(jié)能”密切相關(guān)。根據(jù)物理學定律，“節(jié)能”管理下的穩(wěn)態(tài)會降低人體系統(tǒng)熵值，即患者（傳染源）與環(huán)境間的物質(zhì)交換減少，從而達到增進防控效果的目的。

3 住院期“節(jié)能減排”康復(fù)策略的價值

3.1 臨床-康復(fù)一體化團隊工作模式下的目標管理

中國康復(fù)醫(yī)學會發(fā)布的《2019新型冠狀病毒肺炎呼吸康復(fù)指導(dǎo)意見（第二版）》中明確指出，COVID－19康復(fù)介入必須取得醫(yī)療團隊共識，即令治療獲益、過程安全、節(jié)省成本，并愿意提供協(xié)同。臨床與康復(fù)作為具有合作關(guān)系的一體化工作團隊［19］，應(yīng)遵循共同的診療目標，同時將診療目標分工化、互補化實施，此為目標管理的關(guān)鍵?！肮?jié)能減排”策略基于COVID－19的臨床特點和防控要求，對于臨床診療可發(fā)揮支撐和補充作用，與臨床-康復(fù)多學科合作理念相契合，充分體現(xiàn)了康復(fù)醫(yī)學在人體健康綜合管理過程中的價值。

3.2 作業(yè)治療在COVID－19康復(fù)治療中的作用

“節(jié)能減排”管理本質(zhì)上屬康復(fù)醫(yī)學作業(yè)治療的范疇，作業(yè)治療的諸多內(nèi)容均體現(xiàn)“節(jié)能”理念［20］。

3.2.1 教育觀念干預(yù) 可減少不當認知導(dǎo)致的高氧耗心理狀態(tài)，行為模式干預(yù)可通過秩序化降低氧耗。

3.2.2 放松技巧 包括心理的放松和身體的放松，兩者互相關(guān)聯(lián)。

3.2.3 能量節(jié)約技術(shù)／呼吸調(diào)控技術(shù) 從日常生活活動中“節(jié)能”。

3.2.4 適時輔助 利用治療輔具、生存輔具和活動輔具直接彌補受損的功能從而減少個體自身為了獲得功能而耗能。

3.2.5 適應(yīng)性訓(xùn)練 與患者建立良好關(guān)系，幫助其融入“態(tài)度”的環(huán)境；幫助患者適應(yīng)醫(yī)療器械／用品，使其融入治療的環(huán)境。

此外，“減排”亦可視作環(huán)境評估與干預(yù)的一種方式。

患者的功能障礙可能關(guān)乎“身”，可能關(guān)乎“心”，可能關(guān)乎身心之間的關(guān)系，抑或關(guān)乎身心是否能和諧地適應(yīng)環(huán)境。作業(yè)治療從身-心-環(huán)境交互層面產(chǎn)生維持機體穩(wěn)定的作用。有關(guān)急性肺損傷的研究顯示，重癥監(jiān)護病房超早期的作業(yè)治療干預(yù)可以改善患者的病情預(yù)后［21］。另一項研究也顯示，作業(yè)治療師對重癥患者采取“身心干預(yù)”，患者的呼吸頻率、血壓、心率、氧飽和度和焦慮程度均處于穩(wěn)定狀態(tài)［22］?？祻?fù)不僅是通過訓(xùn)練使患者獲得或恢復(fù)功能，使功能在環(huán)境中合理應(yīng)用同樣重要［23-24］，即作業(yè)治療“賦能”的重要理念。對于COVID－19患者而言，作業(yè)治療是生存技巧的訓(xùn)練，是對觀念與行為模式的訓(xùn)練，也是幫助患者最佳地融入環(huán)境的訓(xùn)練，是康復(fù)治療中不可或缺的部分，意識到康復(fù)醫(yī)學多元化的內(nèi)涵并加以運用，將為康復(fù)治療工作者提供新的思路。

4 小 結(jié)

COVID－19不同時期的康復(fù)介入應(yīng)遵循不同原則并采取不同策略［3，25］。 對于住院期，康復(fù)介入需與疾病的臨床特點和防控要求密切結(jié)合。康復(fù)醫(yī)學的價值不只體現(xiàn)在技術(shù)層面，更需理念層面的頂層設(shè)計?？祻?fù)介入的方法論與介入方法同樣重要，以系統(tǒng)的管理視角選擇增進健康效益的手段，正是康復(fù)醫(yī)學中最重要的“以人為本”理念的體現(xiàn)。本研究提出的“節(jié)能減排”管理模式和康復(fù)策略希望能為COVID－19患者康復(fù)介入提供新思路，同時也迫切希望隨著未來循證科學證據(jù)和經(jīng)驗積累，更加多樣化的康復(fù)治療理念與技術(shù)將為COVID－19及其他傳染性呼吸系統(tǒng)疾病患者的功能恢復(fù)與重建帶來更多福音。

致謝：復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院呼吸科專家金先橋教授及上海援鄂抗疫感染科專家柴麗莉教授在本文撰寫過程中提供相關(guān)信息與幫助。