李永良 林曦

[摘? ? ? ? ? ?要]? 目的：探討PDCA循環(huán)教學(xué)法在胃腸外科臨床醫(yī)師培養(yǎng)中的應(yīng)用模式及價值。將2019年3月—2020年1月在莆田學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的50名外科學(xué)員隨機(jī)分成PDCA教學(xué)組和常規(guī)教學(xué)組，每組各25名學(xué)員。評估方法和定量指標(biāo)采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）評價。結(jié)果顯示，PDCA教學(xué)組在OSCE考試中，包括病史采集和查體、病例分析、基本操作技能、輔助檢查結(jié)果的判讀及診斷正確率得分均高于常規(guī)教學(xué)組（P<0.01），在病歷書寫方面沒有明顯差別，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：PDCA循環(huán)法有助于增強(qiáng)胃腸外培訓(xùn)醫(yī)師臨床思維和工作能力，提高胃腸外科住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? PDCA循環(huán)法;胃腸外科;規(guī)范化培訓(xùn)

[中圖分類號]? G642? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A ? ? ? ? ? ? ?[文章編號]? 2096-0603（2020）09-0030-02

臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是成為一名合格醫(yī)師的重要條件，是將課堂上的理論知識應(yīng)用于臨床的重要時期。一名合格的外科醫(yī)師，需要有一雙易于觀察的眼睛，一顆大膽細(xì)致的心，一雙靈活輕巧的雙手，而這些品質(zhì)在醫(yī)學(xué)臨床生涯初期的萌發(fā)極為關(guān)鍵。因此，如何引領(lǐng)這些剛走出校園的學(xué)生快速適應(yīng)臨床工作，提升自身臨床能力，考驗著臨床帶教老師的水平。

胃腸外科是整個外科學(xué)的基礎(chǔ)與主干學(xué)科，涉及病種復(fù)雜多樣，專業(yè)性強(qiáng)，參與夜間急診，需及時做出診斷及處理，教學(xué)難度大。總結(jié)過去傳統(tǒng)的胃腸外科教學(xué)模式及經(jīng)驗，存在許多矛盾及問題，培訓(xùn)質(zhì)量參差不齊，無法為臨床提供高質(zhì)量的外科人才。這就對臨床帶教老師提出了新要求，改變教學(xué)模式、引進(jìn)新的教學(xué)理念勢在必行。

PDCA循環(huán)由規(guī)劃（Plan）、實行（Do）、回顧（Check）、提升（Act）4個階段所組成[1]，每個階段各有特點(diǎn)側(cè)重，又環(huán)環(huán)相扣，組成了一個高效的工作系統(tǒng)。我院于2016年就將該模式應(yīng)用于醫(yī)務(wù)管理，解決了許多醫(yī)生在臨床工作中所遇到的問題，取得了顯著的效果。本研究將PDCA理論應(yīng)用于胃腸外科臨床規(guī)培生的臨床教學(xué)中，旨在探索新的胃腸外科的臨床教學(xué)模式，從而施行更為科學(xué)、合理的培養(yǎng)模式，為臨床工作培養(yǎng)更加優(yōu)秀的外科人才。

一、資料與方法

（一）研究對象

將2019年3月—2020年1月在莆田學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的50名外科學(xué)院納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本科學(xué)歷;（2）首次接受外科規(guī)范化培訓(xùn);（3）在校成績相當(dāng)。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成PDCA教學(xué)組及傳統(tǒng)教學(xué)組，各25名學(xué)員。其中男生共有39名，女生共11名，年齡21～24歲。兩組學(xué)員在性別、年齡、學(xué)歷差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

（二）教學(xué)方法

PDCA教學(xué)組應(yīng)用PDCA循環(huán)法培養(yǎng)，主要模仿PDCA循環(huán)中的4個階段，統(tǒng)籌安排制訂切合實際、易于實施的教學(xué)模式和目標(biāo)。第一步：規(guī)劃（Plan）階段，從學(xué)員進(jìn)入科室開始，由胃腸外科教學(xué)主任及科室?guī)Ы汤蠋熂芭嘤?xùn)醫(yī)師共同制訂教學(xué)目標(biāo)。本階段的創(chuàng)新點(diǎn)在于培訓(xùn)學(xué)員要對自身特點(diǎn)充分認(rèn)識，對自身不足積極面對，由主管帶教醫(yī)師分配具體任務(wù)及要求，取長補(bǔ)短，為每一名學(xué)員量身制定工作計劃。第二步：實施階段（Do），該階段為第一階段所指定的教學(xué)計劃進(jìn)行臨床實踐，主要包括臨床思維、臨床操作的訓(xùn)練等，涵蓋外科醫(yī)師臨床診療中的方方面面。第三步：回顧階段（Check），該階段的主要任務(wù)是檢驗教學(xué)效果，主要包括臨床教學(xué)質(zhì)量評價，考查學(xué)員對新入病人的診斷處理，及最后的客觀OSCE結(jié)構(gòu)化臨床考試。第四步：總結(jié)歸納（Act），本階段主要是回顧整個教學(xué)過程，對每個階段進(jìn)行總結(jié)歸納，取精華，去糟粕，將好的方法和經(jīng)驗形成臨床教學(xué)規(guī)范，并找到不足之處，力爭下一次循環(huán)中的改進(jìn)并得到提高。[2-3]常規(guī)教學(xué)組學(xué)員采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，分小組進(jìn)行，主要包括統(tǒng)一的理論學(xué)習(xí)及病例講解。帶教老師均為高年資具有帶教資格的醫(yī)師。

（三）教學(xué)效果判定

評估方法和定量指標(biāo)采用客觀統(tǒng)一結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE），涵蓋診療過程中的一般臨床技能，在培訓(xùn)結(jié)束后統(tǒng)一進(jìn)行，具體包括以下幾點(diǎn)。

1.病史采集和查體：考查學(xué)生問診的規(guī)范性、全面性、技巧性能力。查體規(guī)范性、注意點(diǎn)及先后順序等?？偡譃?0分。

2.病歷書寫：主要考查學(xué)生病歷書寫的及時性、客觀性、全面性等內(nèi)容。總分為20分。

3.病例分析：主要考查學(xué)生對病例的臨床思維能力，提出初步診斷及鑒別診斷?？偡譃?0分。

4.基本操作：主要考查學(xué)員臨床操作水平，包括胃腸外科常見的臨床操作項目，包括換藥、外科洗手，穿脫手術(shù)衣、縫皮、腹腔穿刺等操作?？偡譃?0分。

5.輔助檢查判讀及診斷：主要考查心電圖、腹部CT、MRI等判讀，診斷正確率等?？偡指?0分。

以上項目由兩名不同具有高年資帶教資格教師評分。

（四）統(tǒng)計學(xué)方法

收集的數(shù)據(jù)（計量資料）采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，獨(dú)立樣本t檢驗應(yīng)用于組間的比較;應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

對兩組學(xué)員OSCE 考試成績進(jìn)行比較。

PDCA組學(xué)員OSCE成績，在病史采集及查體、病例分析、臨床基本操作、輔助檢查判讀及診斷分析均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見下表。

三、討論

胃腸外科是整個外科的主干內(nèi)容學(xué)科，相對于其他學(xué)科，具有獨(dú)特的特點(diǎn)，如基礎(chǔ)理論知識內(nèi)容眾多，臨床急腹癥復(fù)雜多變，對臨床決策要求準(zhǔn)確，使很多規(guī)培生難以適應(yīng)胃腸外科的臨床工作，學(xué)習(xí)效率欠佳。近年來眾多新興技術(shù)的廣泛興起，如腹腔鏡技術(shù)、機(jī)器人技術(shù)的廣泛應(yīng)用，胃腸外科學(xué)內(nèi)容得到大大擴(kuò)充，導(dǎo)致新理論、新技術(shù)無法盡快掌握，從而影響學(xué)生的學(xué)習(xí)成績[4]。

PDCA循環(huán)最早應(yīng)用于公司的全面質(zhì)量管理，后陸續(xù)推廣至其他領(lǐng)域，包括工程管理、健康教育、醫(yī)療衛(wèi)生、教育改革等。[5]我院較早已將該模式應(yīng)用于醫(yī)務(wù)管理中，在近年來我院發(fā)展中起到了重要作用，但在醫(yī)學(xué)教育中，PDCA循環(huán)工作法尚未應(yīng)用于胃腸外科教學(xué)。PDCA循環(huán)教學(xué)法是一種新的教學(xué)管理模式，通過循環(huán)的4個階段相互促進(jìn)、相互補(bǔ)充，有機(jī)結(jié)合成為一個系統(tǒng)，每個循環(huán)都能得到好的經(jīng)驗及不足，在下個循環(huán)中得到升華和提高，逐步提高教學(xué)質(zhì)量。另一方面該方法也提升了學(xué)生獨(dú)立分析問題的能力。讓學(xué)員通過實踐、查閱文獻(xiàn)等方式，面對具體的臨床問題，找到答案，幫助他們建立臨床思維。在本研究中，PDCA組規(guī)培生的臨床診斷，病例分析考試結(jié)果明顯優(yōu)于常規(guī)教學(xué)組。通過PDCA教學(xué)模式，我們以臨床病例為中心拓展，在錯綜復(fù)雜的信息中找出主要矛盾，邏輯推理，綜合分析并最終加以解決，訓(xùn)練規(guī)培生的臨床思維能力，避免了傳統(tǒng)教學(xué)的“填鴨式”教學(xué)模式，提高了學(xué)生的主觀能動性，使他們從課本的感性認(rèn)識提高到理性認(rèn)識，這樣他們今后進(jìn)入臨床，能夠靈活應(yīng)用，舉一反三地解決問題。

相對于PDCA組，常規(guī)教學(xué)組學(xué)習(xí)模式是知識點(diǎn)學(xué)習(xí)，但是這些知識點(diǎn)卻是分散的，沒有形成系統(tǒng)，這使學(xué)生在臨床面對具體病例的時候，在某些看起來很熟悉的疾病，不懂得如何分析、如何判斷和解決。PDCA教學(xué)模式很好地解決了這一點(diǎn)，在制定的良性循環(huán)中不斷提高，形成自己的知識體系，將課本與實際相結(jié)合，充分對照，不僅訓(xùn)練了自己的臨床思維，也提升了學(xué)習(xí)興趣。

本研究中，PDCA循環(huán)法教學(xué)組的各項臨床技能明顯優(yōu)于常規(guī)教學(xué)組，不僅受到了培訓(xùn)學(xué)員的歡迎，也提升了學(xué)員自身的學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生充分了解自身的理論盲點(diǎn)及臨床業(yè)務(wù)不足之處，同時也提高了臨床帶教老師的知識水平及帶教能力，通過每個循環(huán)存在的不足，不斷地進(jìn)行調(diào)整，并在下個循環(huán)中提高。PDCA教學(xué)法也是一種討論式的教學(xué)方法，學(xué)生通過自主學(xué)習(xí)，通過組間討論，與老師充分交流，鍛煉了學(xué)生的口才，扎實了理論知識，豐富了臨床實踐。相較于傳統(tǒng)的帶教模式，通過本研究證實，PDCA循環(huán)教學(xué)法可以應(yīng)用于胃腸外科臨床醫(yī)師的培訓(xùn)過程中，值得在臨床教學(xué)中推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]李浩鵬，臧全金，李鋒濤.PDCA循環(huán)在骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，9（9）：5-7.

[2]韓莉.基于PDCA法的教學(xué)質(zhì)量控制應(yīng)用與研究[J].科技信息（科學(xué)教研），2007（34）：40.

[3]劉艷竹，張博，周彩云.循環(huán)PDCA，力求課堂完美：淺談PDCA循環(huán)法在教學(xué)中的應(yīng)用[J].儷人（教師），2015（6）：180.

[4]酈俊華，章海燕，季國忠.PDCA方法在醫(yī)院臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2017（10）：95-96.

[5]鄭衛(wèi)瓊.一堂PDCA循環(huán)實踐教學(xué)課方法探討[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2015（7）：47-49.

◎編輯 馮永霞