指導專家：北京積水潭醫(yī)院中醫(yī)正骨科副主任醫(yī)師 句朝暉

整 理：侯叔霞

前些日子有位患者找我看膝關(guān)節(jié)腫痛，她在老伴兒的攙扶下一瘸一拐地走進診室?；颊哒f，一個多星期前在女兒的陪伴下去五臺山旅行，她本來就有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的老毛病，雖是乘車上的山，但進出廟里上下臺階，加上跪拜菩薩等起起落落，一趟五臺山下來，倆膝蓋就有點兒不聽使喚，回到北京，膝關(guān)節(jié)便腫了起來，打彎兒費勁，疼痛也日漸加重。

我查看她的膝關(guān)節(jié)，雙膝都明顯腫脹。右膝腫得比較厲害，不能伸直也無法完全彎曲，稍微活動疼痛就會加重。一按髕骨，感覺就像漂浮的軟木。我說，您這是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)急性滑膜炎，這次旅行活動量有點兒大，超過了膝關(guān)節(jié)能夠承受的限度，導致關(guān)節(jié)積液。建議她先休息，少站少走，口服加外用點兒藥物，幾周就會緩解。

我們身體里有206塊骨頭，相互之間構(gòu)成3類關(guān)節(jié)：一是不動關(guān)節(jié)，比如顱骨骨縫之間；二是微動關(guān)節(jié)，就是有少許的活動，比如恥骨聯(lián)合；三是可動關(guān)節(jié)，也稱滑膜關(guān)節(jié)，是指脊柱和四肢可以隨意運動的關(guān)節(jié)。

滑膜關(guān)節(jié)依其部位功能不同而形態(tài)各異，活動方式也差別較大，但其基本結(jié)構(gòu)都很相似。它們都是由相互連接的骨骼端、關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊及滑膜構(gòu)成。關(guān)節(jié)的每個組成部分都很重要，不可或缺，任何一部分受損都會影響到整個關(guān)節(jié)的完整性、穩(wěn)定性和靈活性。但還是有一部分顯得格外特殊，那就是關(guān)節(jié)軟骨。其他部位損傷如骨折、脫位、韌帶扭傷撕裂、關(guān)節(jié)囊損傷、半月板撕裂等，都稱為損傷，并且醫(yī)生會通過各種手段，或保守或手術(shù)修復這些受傷的部位，目的只有一個，恢復關(guān)節(jié)的完整性和穩(wěn)定性，避免軟骨損傷。因為關(guān)節(jié)軟骨一旦受損到難以康復的程度，就意味著退行性關(guān)節(jié)炎的肇始，也意味著你不能再像以前那樣隨心所欲的使用自己的身體。

關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)還有軟骨細胞。通常，關(guān)節(jié)軟骨受到損傷后軟骨細胞會自動修復，它們會合成膠原蛋白和蛋白多糖來補缺修損，保持軟骨的健康，但是它們修復的速度非常慢。所以，出現(xiàn)關(guān)節(jié)損傷后一定要注意休息，給身體足夠的時間來修復自己。此外，軟骨還有兩個特點，一是沒有神經(jīng)支配，二是沒有血管。軟骨是承受壓力最大的地方，每天經(jīng)受無數(shù)次的擠壓和摩擦，要是太敏感就根本沒法活動。沒有血管說明它不太容易損傷，堅韌又大條，完全應(yīng)付得來。那么，軟骨的營養(yǎng)何來呢？就是由滑膜和滑液來提供。

滑膜可以說是為軟骨特別配置的，關(guān)節(jié)囊連接骨骼端，將其包裹在一起，形成密閉的關(guān)節(jié)腔。關(guān)節(jié)囊主要起到連接作用，關(guān)節(jié)囊外層加厚的部分是韌帶，起到限制關(guān)節(jié)過度活動的作用以維持穩(wěn)定?；し謨蓪?，附著在關(guān)節(jié)囊（和腱鞘）內(nèi)表面，外層由膠原纖維和脂肪組成，與關(guān)節(jié)囊纖維膜相連。內(nèi)層對著關(guān)節(jié)腔，與滑液直接接觸。內(nèi)層滑膜由圓形巨噬細胞樣滑膜細胞（A型）和成纖維樣滑膜細胞（B型）組成，比一張紙還薄。A型細胞通過清除軟骨磨損碎片來維持滑液健康，B型細胞合成透明質(zhì)酸和其他成分投入滑液中。關(guān)節(jié)囊是封閉結(jié)構(gòu)，滑液被密封在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，避免在運動中受到擠壓導致滑液的流失，失去營養(yǎng)和潤滑的作用。滑膜控制著關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液的量，滑液量通常很少，即使是最大的關(guān)節(jié)——膝關(guān)節(jié)，擁有最多的滑膜，滑液量也不到2毫升，就是打針時一個小安瓿的量，大概40滴水左右，這樣使關(guān)節(jié)處于輕微的負壓吸力之下才會穩(wěn)定。

在關(guān)節(jié)所處的任何一個位置，不管是伸直還是屈曲，大部分軟骨都和滑膜緊貼在一起，并能從接觸的滑膜直接獲取營養(yǎng)，只有接觸不到滑膜的軟骨才會通過滑液間接獲得營養(yǎng)。

5因素誘發(fā)滑膜炎

滑膜炎指滑膜出現(xiàn)炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，活動時加重，關(guān)節(jié)因積液而腫脹。很多疾病都可能伴發(fā)滑膜炎的發(fā)生，像骨性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、外傷等。

骨性關(guān)節(jié)炎這類患者的關(guān)節(jié)軟骨本身磨損已經(jīng)非常嚴重，表面出現(xiàn)皸裂、潰瘍或剝脫。如果活動過量，超過關(guān)節(jié)能夠承受的壓力，關(guān)節(jié)軟骨的碎屑就會大量產(chǎn)生并掉到關(guān)節(jié)腔內(nèi)。但骨性關(guān)節(jié)炎不是不能活動，而是不能承受過度的活動。比如行走可以，但是跑跳不行；爬一兩層樓尚可，但爬山不行。

滑膜發(fā)炎后，滑膜細胞增殖，滑膜過度增厚，關(guān)節(jié)腔內(nèi)充滿炎性細胞、過多的滑液和纖維化的膠原組織，這些都限制了關(guān)節(jié)的正常功能?；こ衫w維樣細胞（B型）生產(chǎn)質(zhì)量明顯下降，透明質(zhì)酸變少，對軟骨表面的潤滑作用也變差?；ぜ毎谘装Y細胞侵入的刺激下，會產(chǎn)生清除軟骨碎屑的酶（蛋白酶），這種酶不管是碎屑還是健康的軟骨，一律見著就消滅，這又會導致碎屑增多，反過來進一步刺激滑膜。

骨性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)的滑膜炎雖然關(guān)節(jié)退變是因，活動過量也是因，滑膜炎是果，但滑膜炎反過來也會損傷軟骨，形成惡性循環(huán)。所以，要認真對待，及時治療。

外傷像骨折、脫位、扭傷、關(guān)節(jié)囊撕裂等還可能引起關(guān)節(jié)內(nèi)出血。必要時要用針頭將帶血的滑液抽出，一是減輕腫脹，二是避免血細胞引起關(guān)節(jié)粘連。

類風濕性關(guān)節(jié)炎這是一種免疫性疾病，人體自身的免疫細胞攻擊自身關(guān)節(jié)的滑膜，引起外周關(guān)節(jié)持續(xù)性滑膜炎。這種滑膜炎癥狀比較重，持續(xù)時間長，呈對稱性，就是雙側(cè)都會出現(xiàn)，只是時間上可能有早晚。病因不明，一般沒有外傷或過度活動病史。女性多見，是男性的3倍，多見于30～50歲人群。持續(xù)的滑膜炎會導致軟骨破壞和骨質(zhì)的侵蝕，最終關(guān)節(jié)僵直、變形，喪失功能。

痛風也會引起急性滑膜炎。一般患者有高尿酸血癥，尿酸結(jié)晶石驟然增加，刺激滑膜誘發(fā)急性炎癥。常于夜里發(fā)作，出現(xiàn)劇烈的關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，關(guān)節(jié)迅速紅、腫、熱、痛，最常見第一跖趾關(guān)節(jié)（大腳趾）、足跗骨關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。發(fā)作原因常為飲食過飽、外傷、手術(shù)、飲酒過量、降尿酸治療等。對癥用藥1～2天就明顯減輕，3～10天自行消退緩解。多次急性單關(guān)節(jié)發(fā)作后，部分患者出現(xiàn)慢性非對稱性滑膜炎。

假性痛風即焦磷酸鈣沉積性關(guān)節(jié)炎，也可引起急性滑膜炎。此病多見于老年人，65～75歲發(fā)病率10%～15%，85歲以上30%～60%。發(fā)病機制不詳，大多數(shù)患者無癥狀，可能是老化的軟骨機化，有利于形成結(jié)晶石。急性發(fā)作時與痛風非常相似，引起急性滑膜炎。關(guān)節(jié)侵蝕以膝關(guān)節(jié)最常見，其他可能累及腕、肩、踝、肘、手等。未經(jīng)治療可持續(xù)數(shù)天至1個月，關(guān)節(jié)穿刺，服用消炎止痛藥、秋水仙堿和關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，可在10天內(nèi)緩解。需注意的是，痛風和假性痛風都需要抽取關(guān)節(jié)液檢查才能確診。

骨關(guān)節(jié)炎患者多伴發(fā)滑膜炎

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)滑膜炎是最常見的，一般分為急性和慢性。

急性滑膜炎指2 周內(nèi)出現(xiàn)的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動時加重伴活動受限，大多數(shù)為單關(guān)節(jié)發(fā)作。多因行走、站立時間過長，短時間內(nèi)活動過量，超過膝關(guān)節(jié)的負荷能力，滑膜受到機械物理性刺激導致關(guān)節(jié)腫痛。大多數(shù)經(jīng)休息及藥物治療可在2～4周內(nèi)緩解。

慢性滑膜炎指超過3 個月的關(guān)節(jié)持續(xù)腫脹疼痛。多為重度骨關(guān)節(jié)炎或急性滑膜炎期不注意休息，治療不及時或不得當，滑膜增厚、變性。

滑膜炎發(fā)作常常被低估，臨床體檢除了觀察外形變化，對比健側(cè)關(guān)節(jié)等，還要在關(guān)節(jié)極度屈曲時看松弛的關(guān)節(jié)處有沒有腫脹。做關(guān)節(jié)牽拉、內(nèi)外翻等試驗可以了解關(guān)節(jié)囊痛覺神經(jīng)是否致敏，浮髕試驗可以了解腫脹的程度。但如果腫脹得不是特別嚴重，體檢未必能夠觀察到。

國外通過核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)，被診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者60%有滑膜炎，66%有關(guān)節(jié)積液。如果再做增強核磁，中到重度的骨關(guān)節(jié)炎患者95%有不同程度的滑膜炎，并且與疾病的嚴重程度呈比例。所以，很多急性或慢性的骨關(guān)節(jié)炎患者可能存在滑膜炎，只是體檢沒有發(fā)現(xiàn)而已?，F(xiàn)在B超檢查既方便又快捷，如果懷疑滑膜炎可以選擇，比體格檢查要精確。

5招緩解急性滑膜炎

膝骨關(guān)節(jié)炎伴急性滑膜炎意味著關(guān)節(jié)活動使用過度，超過了關(guān)節(jié)本身能承受的限度，休息是最關(guān)鍵的，讓身體有時間來修整自己。

休息：抬高患肢，避免不必要的站立和行走。急性腫脹期伴發(fā)紅腫熱痛，暫時避免熱敷，可以適度冷敷。

貼敷消炎鎮(zhèn)痛外用藥：現(xiàn)在有幾種國外引進的消炎鎮(zhèn)痛藥的外貼劑，像氟比洛芬凝膠和洛索洛芬貼劑，效果都不錯，沒有氣味，較少引發(fā)過敏。中藥的外貼劑都偏熱性，暫時先不用。

口服消炎鎮(zhèn)痛藥：消炎止痛藥可以快速減輕炎癥，起到消腫止痛的作用。雖然有學者認為消炎止痛藥能快速緩解癥狀，但可能會延長病程，畢竟炎性因子是為損傷聚集而來的。但滑膜炎持續(xù)時間過長，對滑膜和軟骨都可能造成損害，并且患者也比較痛苦，所以快速消炎還是比較重要。

戴彈力護膝，或彈力繃帶加壓包扎：給關(guān)節(jié)一定壓力可以促進消腫并增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

踝泵練習：患側(cè)腿伸直，做踝關(guān)節(jié)跖屈和背伸活動，要用力，但不傷到膝關(guān)節(jié)。踝泵可以促進下肢循環(huán)和淋巴液的回流，起到消腫的作用。

此外，嚴重腫脹者可行關(guān)節(jié)滑液抽吸，疼痛嚴重者可同時關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。

中醫(yī)認為膝骨關(guān)節(jié)炎屬于“痹癥”。膝關(guān)節(jié)為筋和骨匯聚的地方，具有“骨多肉少，筋多脈少，皮薄脂少”的特性，如果不注意保護，很容易受到風寒的侵襲。肝主筋、腎主骨，隨著人的衰老，肝腎不足，筋骨失養(yǎng)，風寒濕邪乘虛而入，痹阻關(guān)節(jié)以致氣血淤滯，陽氣不通，關(guān)節(jié)失去溫煦濡潤而疼痛伴活動不利。治療當以溫陽散寒、祛風除濕、活血通痹。

滑膜炎為寒濕痹阻關(guān)節(jié)致氣滯血淤、筋脈不通，遇勞及外傷而加重，濕盛則腫，血淤則痛。濕邪淤血聚而化熱致關(guān)節(jié)腫痛。治當以清熱利濕、活血通絡(luò)。中成藥滑膜炎顆粒對于消腫也是不錯的選擇。

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關(guān)節(jié)功能鍛煉方法

功能鍛煉包括關(guān)節(jié)活動度練習、肌肉力量練習和有氧運動。關(guān)節(jié)活動度練習主要是保持關(guān)節(jié)正常的活動范圍，避免關(guān)節(jié)粘連和僵直。肌肉力量練習主要是增強關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定性，還能夠促進局部體液循環(huán)，起到同消炎止痛藥一樣的消腫止痛效果。有氧運動是保持身體的整體素質(zhì)，盡量選擇關(guān)節(jié)負重比較小的運動方式，像游泳、水中體操、健騎機等。

關(guān)節(jié)柔韌性練習

仰臥抱膝：仰臥，屈膝盡量抱向胸部，保持10～20秒，放松，重復10次。盡量在無痛的范圍內(nèi)，或者輕微疼痛，能夠忍受的情況下進行。

俯臥拉膝：俯臥屈膝，用手或健側(cè)的足將患側(cè)的腳拉向臀部，保持10～20秒。

靠墻屈膝：仰臥，雙腿緊貼墻壁，足抵墻壁，靠腿的重力慢慢下滑，至膝關(guān)節(jié)最大屈曲，保持10秒?？芍貜?～10次

伸直壓腿：將毛巾卷成卷放在踝關(guān)節(jié)下，使小腿抬離床面，保持2～5分鐘。還可以在大腿遠端（髕骨之上）放一個小沙袋增加壓力或自己用手輕輕按壓。

力量練習

包括股四頭肌力量練習和腘繩肌力量練習。

股四頭肌等長收縮練習：以腘窩用力下壓毛巾卷，保持10秒，放松15秒后，如此反復，每組10次，做3～5組。

股四頭肌等張收縮練習：坐位，膝關(guān)節(jié)屈曲約30度（伸直為0度）。膝關(guān)節(jié)慢慢伸直，保持5～10秒，慢慢放下，休息10秒，重復10次為1組，做3組。

腘繩肌拉伸練習：坐在床上，腿伸直，以彈力帶繞過足底部，手執(zhí)兩端向身體一側(cè)牽拉，保持10秒，放松15秒，重復10次。

腘繩肌力量練習：坐位屈膝約30～40度，以足跟下壓地板（可墊毛巾），保持5～10秒，放松15秒，重復10次，做2組。

慢性滑膜炎，治療有區(qū)別

慢性滑膜炎就不能像急性期那樣嚴格控制活動了，否則會引起整個身體的機能出問題，像心肺功能、身體的協(xié)調(diào)性、靈活性及穩(wěn)定性。建議參考以下方法——

1.適度控制站立、行走的時間及距離，避免勞累。

2.做膝關(guān)節(jié)功能鍛煉（肌肉力量及關(guān)節(jié)活動度）。

3.進行物理治療，比如熱敷、推拿按摩、針灸。

4.局部藥物貼敷（中藥或消炎鎮(zhèn)痛外用藥）。

5.根據(jù)癥狀及患者具體情況，間斷服用消炎鎮(zhèn)痛藥。骨性關(guān)節(jié)炎患者大多為老年人，本身就存在各種問題。消炎止痛藥可能引起胃腸道潰瘍或出血，所以要謹慎使用?？蛇m當選用中藥來補益肝腎、健脾利濕、祛風除痹、活血通絡(luò)。

6.間斷佩戴護膝，注意關(guān)節(jié)保暖，避免膝關(guān)節(jié)負重較大的姿勢或動作。持續(xù)嚴重的慢性滑膜炎，可手術(shù)切除增厚變性的滑膜組織或進行人工關(guān)節(jié)置換。