劉丹 姚海洋 滕秀香

國醫(yī)大師柴松巖杏林生涯六十余載，勤求古訓(xùn)，學(xué)驗俱豐。創(chuàng)建以“柴松巖月經(jīng)生理理論”、“腎之四最”、“二陽致病”、“補肺啟腎”、“婦科三論”為核心論述的“柴松巖中醫(yī)婦科學(xué)術(shù)思想及技術(shù)經(jīng)驗知識體系”，從月經(jīng)生殖生理理論、中醫(yī)病因病機理論、中醫(yī)辨證思辨方法、舌診脈診認證技巧等方面充實、完善了現(xiàn)代中醫(yī)婦科學(xué)理論。柴松巖治療閉經(jīng)病經(jīng)驗獨到。筆者有幸跟隨柴師臨證侍診，茲將老師辨治閉經(jīng)驗案2則輯錄如下。

一、典型案例

1. 陰血虧虛、瘀阻胞脈閉經(jīng)

張某，女，20歲，未婚，2016年10月8日初診。主訴：閉經(jīng)半年。既往史：既往月經(jīng)周期規(guī)律，30 d一行，經(jīng)期4～5 d，經(jīng)量中。2016年2月起節(jié)食減肥，2個月內(nèi)體重減輕5 Kg，以后月經(jīng)后錯、月經(jīng)量少，漸至閉經(jīng)。就診前曾間斷口服中藥治療，無月經(jīng)來潮?，F(xiàn)基礎(chǔ)體溫(basal body temperature，BBT)單相波動。2016年8月19日查卵泡刺激素(FSH)3.1 mIU/ml，黃體生成素(LH)1.7 mIU/ml，雌二醇(E2)：26.5 pg/ml?？滔掳Y：帶下有，納可，二便調(diào)。舌肥暗紅，脈細滑。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)。辨證：陰血虧虛，瘀阻胞脈。治法：養(yǎng)陰益腎，活血通經(jīng)。首診方藥：枸杞子15 g，女貞子15 g，桑葉10 g，蘆根10 g，熟地黃10 g，丹參10 g，月季花6 g，金銀花12 g，續(xù)斷15 g，鉤藤15 g，百合12 g，40劑。2016年12月3日二診：末次月經(jīng)11月29日，經(jīng)前BBT呈不典型雙相。舌淡紅，脈細滑。處方：阿膠珠12 g，茵陳12 g，砂仁3 g，白扁豆10 g，蓮子心3 g，北沙參15 g，荷葉10 g，側(cè)柏炭15 g,丹參10 g，枸杞子15 g，續(xù)斷15 g，葛根6 g，川芎5 g，20劑。2017年2月17日三診：末次月經(jīng)2017年2月10日，末前次月經(jīng)2017年1月13日，經(jīng)前BBT呈不典型雙相。舌淡紅，脈細滑。處方：阿膠珠12 g，當歸10 g，熟地黃10 g，桃仁10 g，車前子10 g，茵陳10 g，杜仲10 g，覆盆子15 g，丹皮10 g，生甘草6 g，百合10 g，葛根3 g，夏枯草12 g，20劑。2017年4月1日四診：末次月經(jīng)2017年3月11日，末前次月經(jīng)2017年2月10日。2017年2月12日查激素：卵泡雌激素(FSH)5.5 mIU/ml，黃體生成素(LH)2.3 mIU/ml，雌二醇(E2)41.0 pg/ml，催乳素(PRL)6.1 ng/ml，睪酮(T)46.5-ng/dl。2017年2月8日查B超：子宮大小5.1×5.6×4.0 cm；子宮內(nèi)膜厚度1.0 cm；右側(cè)卵巢大?。?.3×3.6 cm，內(nèi)見3.4×2.8 cm囊性回聲，內(nèi)有絮狀回聲；左側(cè)卵巢大?。?.1×1.3 cm。舌淡，脈細滑。處方：太子參12 g，當歸10 g，墨旱蓮15 g，續(xù)斷15 g，菟絲子15 g，白術(shù)10 g，山藥15 g，茯苓10 g，月季花6 g，菊花12 g，杜仲10 g，益母草12 g，阿膠珠12 g，20劑。四診藥盡后停藥，半年后電話回訪，患者月經(jīng)恢復(fù)每月一行。

按語：首診見舌紅，脈細，提示陰血不足。見舌暗，提示有瘀象。辨證陰血虧虛，瘀阻胞脈,治法養(yǎng)陰補血，活血通經(jīng)。首診藥用枸杞子、女貞子、熟地黃、為君，養(yǎng)陰益腎。少佐續(xù)斷溫補腎陽，助君藥補腎陰，求“善補陰者，必于陽中求陰”之效。藥用蘆根、百合助君藥養(yǎng)陰；丹參、月季花活血調(diào)經(jīng)；桑葉、鉤藤、金銀花疏肝清虛熱。藥后2月后患者月經(jīng)來潮，提示陰血逐漸恢復(fù)。二診時舌淡紅，為脾虛之象。二診方依續(xù)前方治法,酌加白扁豆、茵陳、砂仁、荷葉，健脾胃祛濕濁清虛熱。四診時舌淡，虛熱之證漸輕，脾虛證漸顯。延續(xù)補養(yǎng)陰血治法同時，以茯苓、山藥、白術(shù)等健運脾胃。經(jīng)養(yǎng)陰益腎，活血通經(jīng)，陰血充盈，血海周期性滿溢，經(jīng)血應(yīng)時而下。

案例分析：因節(jié)食減肥引起的閉經(jīng)，屬下丘腦性閉經(jīng)[1-2]。當人體體重指數(shù)(body mass index，BMI)<19或身體脂肪比例<20%時均可導(dǎo)致下丘腦性閉經(jīng)。下丘腦性閉經(jīng)發(fā)病機制尚未清晰。研究表明，神經(jīng)遞質(zhì)濃度異常[3]、瘦素減少[4]等多種機制均有可能參與發(fā)病過程，導(dǎo)致促性腺激素釋放的脈沖頻率和幅度下降，致垂體FSH、LH合成和分泌不足，繼而致卵泡發(fā)育障礙、排卵障礙、閉經(jīng)。柴松巖觀點，陰血是月經(jīng)來潮的物質(zhì)基礎(chǔ)。陰血充盛，血海充盈是維持正常月經(jīng)生理的基礎(chǔ)條件[5]。長期節(jié)食，脾胃空乏，無收納、運化之物，致有形物質(zhì)之精、血、津液流失；日久脾胃亦傷，生化乏源，致氣血不足。最終致陰血不足，血海無所繼，經(jīng)水不得應(yīng)時而下，漸至閉經(jīng)。正如《萬氏婦人科》云：“……脾胃虛弱，飲食減少，氣日漸耗，血日漸少，斯有血枯、血閉及血少、色淡、過期始行、數(shù)月一行之病”。故陰血不足，血海不充乃本案閉經(jīng)病之根本所在。對陰血虧虛之閉經(jīng)病治療，柴松巖強調(diào)重在補養(yǎng)陰血。喜用女貞子、墨旱蓮、枸杞子、熟地黃、阿膠珠、當歸、玉竹、北沙參、百合等，養(yǎng)陰補血，充盈血海?！皻鉃檠畮洠獮闅庵浮?，兩者互根互用。陰血虧虛，則氣之生成不足；氣不足則無力推動陰血流動，血不行則成瘀。血瘀是陰血虧虛閉經(jīng)常見的兼挾證，故柴老常在血海漸充之時，適當施活血化瘀之法[6-8]，以期改變脈絡(luò)瘀滯之靜止狀態(tài)，促進胞宮脈絡(luò)通暢。常藥用丹參、桃仁、茜草、澤蘭、紅花、蘇木、月季花。

2、腎陰不足，沖任虧虛閉經(jīng)

王某，女，37歲，2015年11月7日初診。主訴：月經(jīng)紊亂近1年。既往史：既往月經(jīng)周期規(guī)律，30天一行，經(jīng)期6～7 d，經(jīng)量中。2014年底無明顯誘因月經(jīng)周期紊亂，周期1個月～4個月不等。2015年1月起間斷口服戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙孕酮(克齡蒙)。末次自然月經(jīng)2015年5月24日，末次月經(jīng)2015年11月1日(戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙孕酮藥后)。孕產(chǎn)史：已婚12年，孕1產(chǎn)1，末次生產(chǎn)時間12年前。2015年9月6日查：卵泡刺激素(FSH)75.9 mIU/ml，黃體生成素(LH)46.3 mIU/ml，雌二醇(E2)29.0 pmol/L，催乳素(PRL)5.9ng/ml，睪酮(T)38.1 ng/dl。2015年9月6日查B超：子宮大?。?.8×4.2×2.9 cm；子宮內(nèi)膜厚度：0.4 cm；雙附件未見明顯異常回聲。舌嫩暗，脈細滑。西醫(yī)診斷：卵巢早衰。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)。辨證：腎陰不足，沖任虧虛。治法：補腎益陰，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。首診處方：阿膠珠12 g，熟地黃10 g，月季花6 g，枸杞子15 g，續(xù)斷15 g，白術(shù)10 g，蓮子心3 g，綠萼梅6 g，菟絲子15 g，桂圓肉12 g，茯苓10 g，百合12 g，桑寄生15 g，20劑。2015年12月5日二診：BBT單相升高，舌暗紅，脈細滑。處方：車前子10 g，茵陳12 g，女貞子15 g，阿膠珠12 g，生甘草6 g，菟絲子 15g，青蒿6 g，側(cè)柏炭15 g，川芎5 g，夏枯草12 g，丹參10 g，浙貝母10 g，20劑。2016年1月16日三診：BBT單相波動。舌絳，脈細滑。處方：太子參12 g，天冬10 g，熟地黃10 g，女貞子15 g，石斛10 g，丹參10 g，茵陳10 g，月季花6 g，紅花6 g，生甘草5 g，桑葉10 g，葛根3 g，20劑。2016年2月20日四診：BBT仍單相，帶下量少，性生活可維持。舌紅，脈細滑。處方：北沙參20 g，熟地黃10 g，山萸肉10 g，澤蘭10 g，丹參10 g，絲瓜絡(luò)15 g，百合12 g，蓮須5 g，綠萼梅6 g，月季花6 g，路路通10 g，玉竹10 g，郁金6 g，20劑。2016年3月26日五診：BBT單相波動。舌絳，脈細滑。處方：枸杞子15 g，丹皮10 g，生甘草5g，女貞子15 g，熟地黃10 g，柴胡3 g，蓮子心3 g，茯苓10 g，郁金6 g，月季花6 g，山萸肉10 g，青蒿6 g，20劑。2016年5月21日六診：BBT不典型雙相。末次月經(jīng)：2016年5月20日，量少。2016年5月2日查：卵泡刺激素(FSH)15.8 mIU/ml，黃體生成素(LH)14.8 mIU/ml,雌二醇(E2)113.0 pg/ml，睪酮(T)34.1 ng/dl(10-90)。2016年4月30日查B超：子宮大小4.9×4.6×2.4 cm；子宮內(nèi)膜厚度1.1 cm。舌絳暗，脈細滑。處方：北沙參15 g，玉竹10 g，郁金6 g，茜草炭10 g，月季花6 g，生麥芽10 g，蘆根10 g，蓮子心3 g，炒槐花5 g，枳殼10 g，生甘草5 g，金銀花10 g，杜仲10 g，20劑。

按語：患者值“五七”之年，“陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮”，腎氣漸衰。首診見舌嫩暗，脈細，提示脾腎不足。治法補腎益陰，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。首診方藥用熟地黃、枸杞子、阿膠珠、桂圓肉、菟絲子諸藥，重養(yǎng)陰血。藥用續(xù)斷、桑寄生補益肝腎；白術(shù)、茯苓健脾益氣；百合補肺金養(yǎng)腎陰；月季花、綠萼梅疏肝理氣、活血調(diào)經(jīng)，積陰血而不致瘀；蓮子心清心熱。首診方養(yǎng)陰、益腎、健脾、清熱、疏肝諸法共用，如《傅青主女科》謂“治法必須散心肝脾之郁，而大補起腎水，仍大補其心肝脾之氣，則精溢而經(jīng)水自通矣”。二診BBT有上升，舌象由嫩暗轉(zhuǎn)為暗紅，提示陰血有所恢復(fù)，辨證陰虛內(nèi)熱。二診方繼以補腎養(yǎng)陰為主，佐少量茵陳、青蒿、夏枯草、生甘草清虛熱；以車前子走下焦清利濕熱；以川芎、丹參通經(jīng)活血，酌加側(cè)柏炭，通利與收斂相制。三診時見舌絳，提示仍為陰虛內(nèi)熱之證。于前方基礎(chǔ)上加石斛、玉竹、天冬等助君藥補陰。四診、五診繼用前法治療2個月。六診時，患者訴月經(jīng)來潮，BBT呈不典型雙相，經(jīng)前激素水平檢查提示FSH較前下降、E2上升，B超檢查提示子宮三徑較前增大，子宮內(nèi)膜較前增厚。六診方繼以北沙參、玉竹、蘆根補陰；以蓮子心、金銀花、生甘草清虛熱；以月季花、郁金、生麥芽、枳殼疏肝行氣活血調(diào)經(jīng)，助經(jīng)血順利排出；少佐茜草炭、炒槐花，茜草炭助活血通經(jīng)又兼斂性，《藥品化義》云“槐花味苦，苦能直下，味厚而沉”，炒制后減藥物之寒性，發(fā)揮其涼血止血之功，兩藥相須，佐制活血通經(jīng)之力；另酌加杜仲，溫補腎陽，促卵泡生長及排出。

案例分析：本案為卵巢早衰閉經(jīng)。柴松巖觀點認為腎虛是卵巢早衰之病理根源[9]。以補腎養(yǎng)陰為基本治法同時，還需兼顧調(diào)理腎與五臟之關(guān)系。⑴心與腎“水火既濟”。腎陰不足之閉經(jīng)，兼見腎水不濟心火，心火偏亢之證，常藥用蓮子心、遠志、合歡皮、女貞子、浮小麥等交通心腎。⑵腎與肺“金水相生”。常藥用百合、北沙參、桔梗、麥冬等，益肺陰、補肺氣，達啟動腎陰之目的，即柴松巖獨創(chuàng)“補肺啟腎”之治法。⑶肝腎同源。常藥用墨旱蓮、女貞子、枸杞子、桑椹等入肝、腎二經(jīng)之品相須為用，培補腎陰、滋養(yǎng)肝陰。⑷脾為后天之本，腎為先天之本。“脾陽根于腎陽”，腎中精氣亦賴于脾運化之水谷精微培養(yǎng)，兩者相互資助相互促進。對脾腎兩虛證之閉經(jīng)，常藥用太子參、山藥、白術(shù)、茯苓等，健運脾氣，達補腎之功；同時避免長期服用補腎之品滋膩傷脾的風(fēng)險。

二、思考與總結(jié)

1. 柴松巖對閉經(jīng)病機認識

柴松巖認為陰血充盈、腎氣充盛、五臟六腑功能協(xié)調(diào)乃維持女性正常月經(jīng)生理必備條件。陰血不充、腎氣不足、五臟六腑功能失調(diào)為閉經(jīng)基本病機。

(1)陰血不充、血海不足：《素問·上古天真論》論及女性月經(jīng)生理：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下。”柴松巖闡述，“太沖脈盛”是月經(jīng)之本?！鹅`樞·逆順肥瘦》云：“夫沖脈者，五臟六腑之海也，五臟六腑皆稟焉?！薄鹅`樞·海論》稱沖脈為血海。五臟六腑有余之血儲于血海中，按時滿溢，則月經(jīng)得以時而下。若陰血不足、血海不充，不得滿溢或無以接續(xù)，則見閉經(jīng)。陰常不足是女性的生理狀態(tài)，此非丹溪所論“陽有余而陰不足”，而責之于女性生理之經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)諸生理過程，無一不在消耗女性之陰血，使女性處于陰常不足的生理狀態(tài)中，而這種生理狀態(tài)，或進一步導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)甚或閉經(jīng)。對于現(xiàn)代女性，因其承擔來自工作及家庭壓力日益增重，多產(chǎn)(人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn))、多合等諸多因素，亦加重女性陰血耗傷。

(2)腎氣不足：腎主生長發(fā)育與生殖。腎精及腎氣充盛到一定程度產(chǎn)生天癸，天癸具有促進人體生殖器官發(fā)育成熟及維持人體生殖機能 ?！岸摺碧旃镏?，月經(jīng)來潮；“七七”之年，腎氣不足天癸竭，生殖機能逐漸衰退。故柴松巖提出腎氣乃月經(jīng)產(chǎn)生之“ 動力”。腎氣中蘊涵腎陰及腎陽，腎陰為陰氣之源，“五臟之陰氣，非此不能滋”，“無形化為有形”，使五臟六腑形體官竅得以濡潤，陰血得生，儲于血海；腎陽為陽氣之本，“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”，“有形化為無形”，推動和激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)功能，鼓動血海，故月事按時而下。

(3)五臟六腑功能失調(diào)：月經(jīng)生理的正常運行與五臟六腑功能關(guān)系密切。從“經(jīng)本陰血，何臟無之”觀點出發(fā)，柴松巖提出,五臟六腑功能正常、關(guān)系協(xié)調(diào)，方有“有余之血”蓄于血海，血海按時滿溢，方月事有信。若某一臟、某一腑或臟腑間功能失常，臟腑間生克制化關(guān)系失約，臟腑陰血生成受損，血海無以充盈至按時溢瀉，則致月事失常。

2.柴松巖臨證閉經(jīng)用藥經(jīng)驗試析

閉經(jīng)有虛實之分。柴松巖認為，虛證閉經(jīng)亦有陰虛及陽虛，然臨證復(fù)雜，病機變化萬端，單純陰虛或陽虛已屬少見，臨床多兼挾瘀、郁、濕、熱等諸證。實證閉經(jīng)則以氣滯血瘀為主要證型，氣滯血瘀證病因紛繁復(fù)雜，寒、滯、氣、郁、逆皆有可能導(dǎo)致氣滯血瘀，經(jīng)血運行被阻隔，此即景岳所云“血隔經(jīng)閉”。然閉經(jīng)一病，病機復(fù)雜，柴老認為臨證治療中，分型辯證不得過于拘泥死板，應(yīng)注重個體化辯證施治用藥。

(1)陰虛證用藥

基本用藥：北沙參、石斛、枸杞子、熟地黃、女貞子、墨旱蓮、菟絲子、山萸肉、天冬、阿膠珠等。

常用佐使藥：滋陰益腎養(yǎng)血之品常過于滋膩、收斂、易致壅塞內(nèi)生，影響氣血運行，故常配伍砂仁、陳皮、枳殼、雞內(nèi)金、香附、合歡皮等健脾、理氣、消導(dǎo)。柴松巖認為，補益陰血不應(yīng)只是一派益陰養(yǎng)血之品的簡單羅列，補中有行，方能使所補陰血真正流行，成為可用之血，常用川芎、丹參等活血行血；陰虛生熱者常用地骨皮、金銀花、蓮子心、浮小麥以清虛熱、退骨蒸、交通心腎，緩解虛熱癥狀；若有大便秘結(jié)不通者，可用瓜蔞、當歸以潤腸通便。

(2)陽虛證用藥

基本用藥：杜仲、續(xù)斷、太子參、菟絲子、蛇床子、茯苓、益智仁、桂圓肉等。

常用佐使藥：陽虛證用藥重在溫腎健脾，補養(yǎng)陰血，但陽虛病人多氣化不利，易生瘀滯，常佐川芎、夏枯草、香附等行氣化瘀、理氣散結(jié)；若有腰膝酸冷疲乏者可用桑寄生等補肝腎強腰膝；雖本證為陽虛之證，但疾病根源在于陰血不足，若按常理大劑量應(yīng)用仙茅、巴戟天等溫陽之品，加重陰血耗傷，病瘥之望渺茫，故臨床忌用大劑量溫腎助陽之品。

(3)兼夾證用藥

瘀證：瘀證可見于閉經(jīng)實證中，亦可見于虛證。常用丹參、川芎、益母草、茜草等活血化瘀。然瘀證可由氣滯引起，瘀象之外尚可見兩脅脹痛、乳房脹痛、善太息、易怒等，可少佐香附、柴胡、白梅花、鉤藤等疏肝解郁行氣之品；可由寒凝引起，瘀象之外尚可見四肢不溫、畏寒等，可少佐桂枝、細辛等溫通之品，以助陽化氣以行血。若虛證閉經(jīng)兼見瘀證，柴老認為，不可貿(mào)然應(yīng)用行血破血之品，猶如干燥的毛巾，盡管用力擰轉(zhuǎn)，水流不會太多；若毛巾濕潤，稍用力，便可達到目的；若血海干涸，再多活血行血之品只是徒然，需待脈象顯現(xiàn)滑象，陰血漸充之時，方可活血行血。

濕證：濕證多因外感六淫，或七情內(nèi)傷，或飲食不節(jié)，導(dǎo)致臟腑功能失常，水液運化障礙，水濕停聚。在祛濕藥物選擇方面，柴老注重肺、脾兩臟。肺主行水，肺氣的宣發(fā)肅降運動推動和調(diào)節(jié)全身水液的輸布和排泄；常用桔梗、川貝母等以開提肺氣，通條水道，祛濕行水。脾主運化水液，調(diào)節(jié)水液代謝，常用茯苓、白術(shù)、冬瓜皮等健脾祛濕化濁。濕性黏滯，纏綿難愈，久而化熱，濕常與熱兼夾，臨床常用車前子、萆薢、澤瀉、豬苓等以清熱利濕。柴老認為，補養(yǎng)陰血是閉經(jīng)治療的關(guān)鍵，若濕邪不去，一味補陰，一者加重運化負擔，陰血不得化生，再者滋膩礙胃，脾胃更虛，濕邪愈重；所以閉經(jīng)兼夾濕證者應(yīng)先以祛濕、化濁、清熱治法為主，此即柴老所謂“先解外衣”治法。

熱證：閉經(jīng)臨證常見熱證為濕熱、虛熱、肝郁化火、心火以及陽明之火。濕熱用藥前證已述；臨證之虛熱多見于陰血虧虛，陰不制陽，虛陽浮越而生熱，常用知母、地骨皮、黃柏清虛熱；肝郁化火者常用鉤藤、郁金、夏枯草等清熱平肝；心火亢盛者常用蓮子心、炒梔子等清心安神，交通心腎；陽明熱結(jié)者常用瓜蔞、槐花、白頭翁等清陽明胃腸之火。此外，閉經(jīng)臨證中亦可見毒熱，此類患者或因長期口服激素類藥物，或化療藥物，或精神科藥物，導(dǎo)致毒熱內(nèi)蘊，柴老常用金銀花、生甘草等清解熱毒。

郁證：閉經(jīng)一病，常與女性情志不暢相關(guān)，肝氣不疏，藏血功能不足，沖脈起于胞中而通于肝，血海蓄溢失常，月事失調(diào)。常用柴胡、郁金、合歡皮、玫瑰花、白梅花等疏肝解郁。肝郁日久常損傷脾氣，柴老認為，疏肝同時應(yīng)注重健脾，“見肝之病，知肝傳脾，當前實脾”，常配伍茯苓、白術(shù)等健脾之品，以治未病。