李瑞霞

一、過(guò)度醫(yī)療概述

(一)過(guò)度醫(yī)療的概念

過(guò)度醫(yī)療是當(dāng)今社會(huì)的一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題，隨著過(guò)度醫(yī)療的發(fā)生率不斷攀升，人們的關(guān)注度只增不減。目前為止，過(guò)度醫(yī)療沒(méi)有公認(rèn)的說(shuō)法及概念，不少學(xué)者在自己的領(lǐng)域上有所表達(dá)。如張忠魯認(rèn)為過(guò)度醫(yī)療就是臨床上，多因素引起的過(guò)度運(yùn)用超出疾病診療根本需求的診療手段的過(guò)程[1]。杜治政認(rèn)為，過(guò)度醫(yī)療是由于多種原因引起的超過(guò)疾病實(shí)際需要的診斷和治療的醫(yī)療行為和醫(yī)療過(guò)程[2]。

總之，過(guò)度醫(yī)療的本質(zhì)是為追求金錢利益而實(shí)施的無(wú)關(guān)病情的醫(yī)療，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員超越了診療規(guī)范和醫(yī)療準(zhǔn)則而實(shí)施的醫(yī)療行為，造成個(gè)人和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的損害。其構(gòu)成有四點(diǎn)：第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或在醫(yī)療過(guò)程中服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員是行為的主體；第二，治療行為與診療過(guò)程中的具體規(guī)范背道而馳，超過(guò)了實(shí)際醫(yī)療的需要，且是故意為之；第三，給病患造成了人身、財(cái)產(chǎn)、精神等多方面損害事實(shí)；第四，存在因果關(guān)系。而診療最優(yōu)化是實(shí)施醫(yī)療行為中的首要目標(biāo)，應(yīng)以適度醫(yī)療為基本標(biāo)準(zhǔn)，為患者提供安全、便捷、高效，花費(fèi)少的醫(yī)療。

(二)過(guò)度醫(yī)療的法律屬性

目前對(duì)過(guò)度醫(yī)療行為的界定主要有違約說(shuō)和侵權(quán)說(shuō)。首先，違約說(shuō)認(rèn)為過(guò)度醫(yī)療符合合同違約的相關(guān)規(guī)定，主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療服務(wù)人員違反合同的約定，沒(méi)有達(dá)到合同約定的目的。此學(xué)說(shuō)讓患者的舉證責(zé)任明顯減少，而醫(yī)院承擔(dān)的范圍相對(duì)較寬泛，增加了患者對(duì)醫(yī)院的訴訟，醫(yī)院敗訴的風(fēng)險(xiǎn)也加大了。這明顯是在保護(hù)患者，醫(yī)院很有可能為了逃避責(zé)任而進(jìn)行各種過(guò)度檢查和過(guò)度治療行為，不利于醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展。而侵權(quán)說(shuō)認(rèn)為，醫(yī)療行為和合同行為是不同性質(zhì)，不能同類轉(zhuǎn)換。合同是平等主體之間真實(shí)意思達(dá)成一致的協(xié)議，而醫(yī)療行為屬于公益事業(yè)，醫(yī)患雙方存在不平等，而且醫(yī)院及其醫(yī)療服務(wù)人員的義務(wù)來(lái)自法律法規(guī)，不能因約定而免除。比起違約責(zé)任，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任更有利于患者維護(hù)自身權(quán)益，增加勝訴的概率，增加賠償項(xiàng)，如精神損害賠償?shù)萚3]。因此，過(guò)度醫(yī)療行為可從侵權(quán)的角度要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。

二、過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的承擔(dān)

(一)歸責(zé)原則

《侵權(quán)責(zé)任法》的歸責(zé)原則主要有過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則和無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，其中過(guò)錯(cuò)責(zé)任又分為直接過(guò)錯(cuò)和過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任。在《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條中，醫(yī)療損害行為被認(rèn)定為一般侵權(quán)行為，過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則被普遍運(yùn)用。第五十九條中列舉了無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任的情況，但具體到過(guò)度醫(yī)療行為，過(guò)錯(cuò)推定原則得到了大部分學(xué)者的認(rèn)可。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)主要來(lái)源于法律法規(guī)等具體規(guī)范，第五十八條中規(guī)定了違反此規(guī)范的情形，此時(shí)推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方要證實(shí)自己無(wú)過(guò)錯(cuò)才能免責(zé)。這種方式符合當(dāng)今醫(yī)療活動(dòng)的特點(diǎn)，醫(yī)療活動(dòng)具有不確定性和高風(fēng)險(xiǎn)性，沒(méi)有專業(yè)知識(shí)的患者和法院更是無(wú)從下手，難以面面俱到，因此在過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)中適用過(guò)錯(cuò)推定原則是相對(duì)合理的。

(二)舉證責(zé)任

訴訟中原被告雙方舉證責(zé)任的合理分配有利于平衡兩方的關(guān)系，達(dá)到相對(duì)公平。一般的侵權(quán)案件，原告需對(duì)四個(gè)構(gòu)成要件全部進(jìn)行證明，被告只需證明免責(zé)事由。而在醫(yī)療侵權(quán)案件中，醫(yī)患雙方地位上的不平等及掌握的信息難以統(tǒng)一，具有其獨(dú)特的復(fù)雜特征，因而應(yīng)將證明責(zé)任更多分配給占據(jù)主導(dǎo)地位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在過(guò)錯(cuò)關(guān)系的證明上，適用過(guò)錯(cuò)推定原則，直接將過(guò)錯(cuò)歸于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，另外由于醫(yī)療事故中適用舉證責(zé)任倒置規(guī)則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需承擔(dān)因果關(guān)系的證明責(zé)任。這種舉證方式減輕了患者的舉證壓力，但會(huì)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于非常不利的訴訟地位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員會(huì)為日后的訴訟減輕舉證責(zé)任而毫無(wú)醫(yī)德地采取各種不必要醫(yī)療防御手段，反而使過(guò)度醫(yī)療行為更加頻發(fā)。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全承擔(dān)因果關(guān)系的證明顯然有些矯枉過(guò)正，舉證責(zé)任逐步緩和更適合我國(guó)的醫(yī)療現(xiàn)狀。楊立新教授提出有條件的推定因果關(guān)系，即先由患者一方證明因果關(guān)系的存在，達(dá)到一定程度時(shí)推定因果關(guān)系，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方負(fù)責(zé)舉證，推翻因果關(guān)系推定[4]。

(三)損害賠償

一般的侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)的主體應(yīng)是引起損害的直接責(zé)任人員，但過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任是替代責(zé)任，對(duì)外承擔(dān)的主體是合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因?yàn)榛颊叩恼麄€(gè)就醫(yī)過(guò)程不止包括一個(gè)或兩個(gè)醫(yī)務(wù)人員，而是涉及多個(gè)部門和多名醫(yī)生，更重要的是醫(yī)生是醫(yī)院的工作人員，有勞動(dòng)合同，在其職務(wù)范圍內(nèi)從事的行為歸屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

過(guò)度醫(yī)療不僅對(duì)患者造成直接的財(cái)產(chǎn)損失，還有可能帶來(lái)間接的人身和精神損害，應(yīng)該適用全面賠償原則。首先是財(cái)產(chǎn)損害賠償?；颊咧Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用中涉及過(guò)度醫(yī)療部分，及可能存在誤工費(fèi)住宿費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等間接的財(cái)產(chǎn)損失。其次是人身?yè)p害賠償。造成患者殘疾的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)賠償其日后的生活費(fèi)用及相應(yīng)的護(hù)理費(fèi)和賠償金；嚴(yán)重的過(guò)度醫(yī)療行為引起患者死亡的，需賠償更多，包括死亡賠償金、精神賠償金及喪葬費(fèi)用等。最后是精神損害賠償。無(wú)論是財(cái)產(chǎn)損害還是人身?yè)p害，都給患者帶來(lái)了不同程度的傷害，給患者或家人帶來(lái)很大的壓力和痛苦，造成嚴(yán)重后果的，當(dāng)事人可以請(qǐng)求精神損害賠償訴訟，我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》二十二條(1)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第二十二條：“侵害他人人身權(quán)益，造成他人嚴(yán)重精神損害的，被侵權(quán)人可以請(qǐng)求精神損害賠償。”中也有所提及。

即使醫(yī)務(wù)人員在具體工作范圍內(nèi)履行了自己應(yīng)盡的診療義務(wù)，但由于診療行為具有高風(fēng)險(xiǎn)、高未知性，有些現(xiàn)象和情況仍是不可預(yù)料的，所以在醫(yī)療損害責(zé)任中規(guī)定了特別的免責(zé)事由。主要有兩種形式：一種是患者和家屬自愿，即自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)；另一種是不可抗力，即不能避免且難以克服的一些客觀因素。總之，免責(zé)事由是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是為了自身利益，而是由于患者的訴求甚至為了更多人的利益，因此不應(yīng)該承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

三、過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)的法律規(guī)制

(一)完善相應(yīng)立法，細(xì)化有關(guān)規(guī)定

在民法方面，《侵權(quán)責(zé)任法》中雖規(guī)制了過(guò)度檢查會(huì)受到法律制裁，但對(duì)具體的形式、類型并沒(méi)有說(shuō)明，在實(shí)際運(yùn)用中難以保護(hù)患者的利益。另外，過(guò)度檢查不能等同于過(guò)度醫(yī)療，過(guò)度醫(yī)療的其他表現(xiàn)形式在現(xiàn)實(shí)生活中更是無(wú)法可依，因此應(yīng)在法條中明確列出，將過(guò)度治療和過(guò)度保健納入其中，突出強(qiáng)調(diào)，重點(diǎn)打擊[5]。在相關(guān)司法解釋中明確“診療規(guī)范”的含義，使患者有法可依。對(duì)過(guò)度的“度”作進(jìn)一步說(shuō)明，讓患者在某種程度上可以自行舉證，適當(dāng)減輕對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)的依賴，減少其訴訟的成本。

在行政法方面，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政管理，建立醫(yī)生的職業(yè)考核制度，完善相應(yīng)的監(jiān)督制度，設(shè)置行政處罰條例等，如《藥品管理法》第九十條的規(guī)定(2)《藥品管理法》第九十條的規(guī)定：“藥品的生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品購(gòu)銷中暗中給予、收受回扣或其他利益的……由工商行政管理部門處1萬(wàn)元以上20萬(wàn)元以下的罰款，有違法所得的，予以沒(méi)收……”，并適當(dāng)公開(kāi)行政信息，增加醫(yī)生的壓力，這有利于規(guī)范其行為。

在刑法方面，醫(yī)生為了自身利益在醫(yī)療過(guò)程中欺瞞患者，讓患者做與病情無(wú)關(guān)的檢查，患者也因錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，聽(tīng)從醫(yī)生的安排，做出不真實(shí)的意思表示。如果檢查費(fèi)用過(guò)高，達(dá)到詐騙的數(shù)額時(shí)，某種程度上會(huì)構(gòu)成詐騙罪，須追究其刑事責(zé)任。因此，需考慮到過(guò)度醫(yī)療行為可能觸犯的刑法罪名，以法律的形式規(guī)制，使法院在司法實(shí)踐中能更好地貫徹落實(shí)罪刑法定的原則。

(二)完善相關(guān)制度，緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓力

完善我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，落實(shí)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分配和監(jiān)督。首先，要改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制，推廣按病種付費(fèi)的醫(yī)保模式，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)行為。醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以對(duì)醫(yī)院進(jìn)行定期考察，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用等級(jí)制度。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以按級(jí)別為醫(yī)院支付保險(xiǎn)，醫(yī)院級(jí)別和醫(yī)保報(bào)銷成反比，避免患者盲目地選擇高檔醫(yī)院，多花冤枉錢且浪費(fèi)寶貴的醫(yī)療資源。在完善原有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，可以建立一個(gè)專業(yè)性強(qiáng)又相對(duì)中立的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管部門，實(shí)行有效監(jiān)管，平衡雙方的利益訴求。

在具體的審判過(guò)程中，法官可指定中立的有權(quán)威的第三方鑒定機(jī)構(gòu)鑒定醫(yī)療行為是否過(guò)度。審查第三方鑒定機(jī)構(gòu)是否遵循鑒定的原則和程序，是否履行了法定的義務(wù)，對(duì)有爭(zhēng)議的鑒定結(jié)果可請(qǐng)求專家輔助人出庭作證，但證明的效力需進(jìn)一步確定。引入第三方鑒定機(jī)構(gòu)，進(jìn)一步確保鑒定結(jié)果的公正性，成立專家輔助人系統(tǒng)，給后期的審判和患者的訴求提供有效的救濟(jì)途徑。

(三)尋求司法救濟(jì)渠道

在英美法系中，判例法作為正式的法律淵源。我國(guó)雖然沒(méi)有將司法案例作為法律淵源，但最高法每年會(huì)公布一些代表性強(qiáng)的案例，在具體審判中法院會(huì)適度地借鑒案例中的處理方式。在過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)問(wèn)題上，也可以發(fā)揮一些典型案例的指導(dǎo)作用。醫(yī)療活動(dòng)中，因患者個(gè)體體質(zhì)存在差異以及疾病的特點(diǎn)，司法解釋不能全面概括，也具有一定的滯后性，而典型性案例每年都會(huì)出臺(tái)，更新速度較快，與現(xiàn)實(shí)中的醫(yī)患糾紛聯(lián)系密切，適用靈活且相對(duì)具體，更能適應(yīng)在過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)案件中的新變化，具有一定的參考指導(dǎo)意義，同時(shí)有利于加快我國(guó)的法制建設(shè)，推進(jìn)社會(huì)主義民主法治進(jìn)程。