胡文靜 周 力*

隨著診療技術(shù)的迅速發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備更新?lián)Q代周期縮短，醫(yī)院醫(yī)療需求壓力加大，面對(duì)各科室的設(shè)備購(gòu)置申請(qǐng)，設(shè)備采購(gòu)部門需根據(jù)醫(yī)院的年度預(yù)算進(jìn)行科學(xué)論證，兼顧醫(yī)院整體發(fā)展目標(biāo)與科室學(xué)科建設(shè)，盡可能達(dá)到醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備成本效益最大化。因此，采購(gòu)前對(duì)設(shè)備進(jìn)行績(jī)效評(píng)估，建立一套科學(xué)的評(píng)估指標(biāo)關(guān)系到評(píng)估最終結(jié)果和評(píng)價(jià)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)?；诖?，本研究探索建立科學(xué)有效的績(jī)效評(píng)估模型對(duì)醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置進(jìn)行績(jī)效評(píng)估，實(shí)現(xiàn)設(shè)備采購(gòu)科學(xué)化和精細(xì)化管理。

1 績(jī)效評(píng)估研究背景

績(jī)效評(píng)估是醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備計(jì)劃引進(jìn)立項(xiàng)的關(guān)鍵性依據(jù)，其目的是從成本與效益的對(duì)比中尋求成本最小化，獲得成本與效益的相關(guān)性，最終目標(biāo)是為了提高設(shè)備購(gòu)置決策和管理水平，為投資提供更加科學(xué)的指導(dǎo)。醫(yī)療設(shè)備綜合績(jī)效評(píng)價(jià)即對(duì)設(shè)備所產(chǎn)生的效益、產(chǎn)值與設(shè)備投資及勞動(dòng)消耗的比較，通過評(píng)價(jià)反映醫(yī)療設(shè)備的管理水平[1]。為充分發(fā)揮設(shè)備購(gòu)置資金的最大效益，避免盲目購(gòu)置，需要構(gòu)建科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化和程序化的設(shè)備績(jī)效評(píng)估體系。

2 績(jī)效評(píng)估研究必要性

2.1 全生命周期管理

醫(yī)療設(shè)備在醫(yī)院資產(chǎn)中所占比例很大，而在原有的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制下普遍重資產(chǎn)存量輕運(yùn)營(yíng)效率[2]。當(dāng)前，國(guó)家對(duì)采購(gòu)項(xiàng)目尤其是財(cái)政資金采購(gòu)項(xiàng)目的管理由過去的采購(gòu)前管理轉(zhuǎn)變?yōu)樵O(shè)備全生命周期的績(jī)效評(píng)估，這就要求制定預(yù)算計(jì)劃時(shí)要結(jié)合醫(yī)院中長(zhǎng)期整體規(guī)劃及目標(biāo)，對(duì)采購(gòu)設(shè)備的使用情況、成本效益及社會(huì)效益等進(jìn)行績(jī)效考核[3]。

2.2 質(zhì)量控制管理

根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織(International Organization for Standardization，ISO)質(zhì)量控制管理原則，任何工作應(yīng)由戴明(plan do check act，PDCA)循環(huán)4個(gè)環(huán)節(jié)形成工作閉環(huán)管理。因此，對(duì)醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置論證應(yīng)包括購(gòu)置論證評(píng)價(jià)、設(shè)備投入使用后的使用情況評(píng)價(jià)和評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋情況3個(gè)環(huán)節(jié)的閉環(huán)管理[4]。醫(yī)院可以與科室第一責(zé)任人簽訂責(zé)任書，提高采購(gòu)申請(qǐng)的科學(xué)性與合理性；可以將設(shè)備采購(gòu)數(shù)據(jù)與設(shè)備實(shí)際運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)接，便于管理者進(jìn)行比較，確保其在采購(gòu)中承諾的設(shè)備運(yùn)營(yíng)指標(biāo)能夠?qū)崿F(xiàn)[3]。

3 績(jī)效評(píng)估研究方法

采用“購(gòu)置成本-工作量-成本效益”分析方法，預(yù)測(cè)設(shè)備盈利或虧損情況。

3.1 費(fèi)用組成

為能夠?qū)υO(shè)備績(jī)效進(jìn)行科學(xué)準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，需先明確設(shè)備全生命周期內(nèi)各項(xiàng)費(fèi)用組成，包括收入、支出、原值和殘值，見圖1。

(1)收入:指由于醫(yī)療設(shè)備的使用而帶來的經(jīng)濟(jì)收入。

(2)支出:指維持設(shè)備日常正常使用運(yùn)營(yíng)所需要的費(fèi)用，主要由耗材成本、維保費(fèi)用、維修費(fèi)用、折舊成本、人力成本和能耗成本費(fèi)用組成。

(3)原值:指設(shè)備正常運(yùn)營(yíng)前支付的原始投資費(fèi)用，主要包括設(shè)備采購(gòu)成本、安裝調(diào)試費(fèi)和運(yùn)輸費(fèi)。

(4)殘值:指設(shè)備報(bào)廢時(shí)殘留的部分價(jià)值[4]。

3.2 收益預(yù)測(cè)方法

績(jī)效評(píng)估模型建立在大量現(xiàn)有設(shè)備費(fèi)用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，因此，需先確定影響設(shè)備運(yùn)行經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的關(guān)鍵因素，并將其相關(guān)運(yùn)行數(shù)據(jù)帶入數(shù)學(xué)模型，從而得出績(jī)效評(píng)估結(jié)果。

項(xiàng)目區(qū)地處湖北省石首市東南部，位于中型灌區(qū)調(diào)東灌區(qū)和管家鋪灌區(qū)范圍內(nèi)，涉及7個(gè)村莊。灌溉面積 2.33 萬畝（15 畝=1 hm2，下同），其中水田2.246萬畝，旱地0.086萬畝。主要作物有早稻、中稻、晚稻、油菜和棉花，其中早稻和晚稻進(jìn)行輪種，中稻和油菜輪種。項(xiàng)目區(qū)內(nèi)屬管家鋪灌區(qū)范圍的2個(gè)村已完成2011年度小型農(nóng)田水利重點(diǎn)縣建設(shè)內(nèi)容，調(diào)東灌區(qū)范圍內(nèi)的5個(gè)村正在進(jìn)行2013年度小型農(nóng)田水利重點(diǎn)縣建設(shè)，灌排渠系較為完善，具備實(shí)施水價(jià)綜合改革的硬件設(shè)施條件。

對(duì)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行績(jī)效評(píng)估，利用經(jīng)濟(jì)學(xué)方法預(yù)測(cè)設(shè)備的收益情況，是設(shè)備采購(gòu)計(jì)劃適宜性與可行性論證的重要內(nèi)容，包括靜態(tài)分析法和動(dòng)態(tài)分析法[5]。

3.2.1 靜態(tài)分析法

靜態(tài)分析法是對(duì)醫(yī)療設(shè)備不考量資金時(shí)間價(jià)值的經(jīng)濟(jì)分析方法，考核指標(biāo)主要包括投資回收期(Tinvest)和投資收益率(Y)。投資回收期越短，投資收益率越高，表明購(gòu)置該設(shè)備能夠得到有效使用，更好地為患者服務(wù)，具備更高的臨床使用價(jià)值[8]。投資回收期(Tinvest)計(jì)算為公式1，投資收益率(Y)計(jì)算為公式2[9]:

式中I為設(shè)備初始投資總額；Mmean為平均每年凈收益[9]。

圖1 設(shè)備全生命周期內(nèi)各項(xiàng)費(fèi)用組成

投資收益率可分為4個(gè)等級(jí):①一級(jí)，為投資收益率≥80%；②二級(jí)，為投資收益率≥20%而＜80%；③三級(jí)，為投資收益率≥0%而＜20%；④四級(jí)，為投資收益率是負(fù)值的虧損設(shè)備[6]。

3.2.2 動(dòng)態(tài)分析法

動(dòng)態(tài)分析法是考量資金時(shí)間價(jià)值的分析方法。不同時(shí)間段內(nèi)，同樣的資金具有不同的價(jià)值，為能準(zhǔn)確計(jì)算設(shè)備收益，必須考慮資金的時(shí)間價(jià)值，主要指標(biāo)有凈現(xiàn)值和現(xiàn)值指數(shù)。

(1)凈現(xiàn)值(net present value，NPV):通過分析設(shè)備的各評(píng)價(jià)周期以及整個(gè)設(shè)備生命周期內(nèi)產(chǎn)生的凈收益，評(píng)價(jià)設(shè)備的盈利能力以及對(duì)科室總的效益貢獻(xiàn)能力。若投資收益大于采購(gòu)成本，則采購(gòu)方案可行；反之，則采購(gòu)方案不可行[9]。設(shè)備NPV計(jì)算為公式3:

式中T為設(shè)備使用年限；r為利率，一般為8%～10%；Mequal為每年相等的凈收益；Munequal為每年不等的凈收益。

(2)現(xiàn)值指數(shù)(present value index，PVI):表示一個(gè)單位投資所產(chǎn)生的凈現(xiàn)值數(shù)量，其將設(shè)備凈收益與產(chǎn)生這種效應(yīng)的投入聯(lián)系起來。設(shè)備PVI計(jì)算為公式4:

式中I為設(shè)備初始投資總額；NPV為設(shè)備凈現(xiàn)值。

凈現(xiàn)值與現(xiàn)值指數(shù)越高，設(shè)備的收益越大，投資價(jià)值越高。

3.2.3 兩種分析方法利弊

設(shè)備購(gòu)置績(jī)效評(píng)估靜態(tài)分析法和動(dòng)態(tài)分析法各有利弊。靜態(tài)分析法可操作性更強(qiáng)，對(duì)設(shè)備運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)要求相對(duì)簡(jiǎn)單，但未考慮到資金的時(shí)間價(jià)值；動(dòng)態(tài)分析法更科學(xué)，但計(jì)算方法也更復(fù)雜，對(duì)設(shè)備運(yùn)行數(shù)據(jù)及分析人員提出了更高要求。設(shè)備采購(gòu)論證中可由專家組根據(jù)申購(gòu)設(shè)備的收入、支出、設(shè)備原值及設(shè)備殘值等定量指標(biāo)及創(chuàng)新性、先進(jìn)性、科研教學(xué)價(jià)值和社會(huì)效益等定性指標(biāo)綜合考慮確定是否購(gòu)買該設(shè)備。

4 績(jī)效評(píng)估研究應(yīng)用實(shí)例

4.1 購(gòu)置模型驗(yàn)證

(1)假設(shè)某醫(yī)院年度采購(gòu)計(jì)劃中根據(jù)設(shè)備品牌不同，購(gòu)置超聲診斷儀A和B，血液透析機(jī)A、B和C，血管造影機(jī)A和B，以前期調(diào)研所得數(shù)據(jù)為例，對(duì)本研究建立的模型進(jìn)行驗(yàn)證，擬購(gòu)置設(shè)備清單見表1。

(2)利用上述計(jì)算成本效益指標(biāo)的計(jì)算方法，分別計(jì)算上述設(shè)備的投資回收期、投資收益率、凈現(xiàn)值以及現(xiàn)值指數(shù)，見表2。

(3)設(shè)備購(gòu)置后尚需對(duì)設(shè)備使用情況進(jìn)行追蹤，并與績(jī)效考核相結(jié)合。在設(shè)備申購(gòu)時(shí)醫(yī)院績(jī)效運(yùn)營(yíng)管理部門與科室簽訂目標(biāo)管理責(zé)任書，對(duì)設(shè)備購(gòu)置后的治療人次、成本收入、維修維保支出等指標(biāo)進(jìn)行定量考核。對(duì)實(shí)際執(zhí)行結(jié)果與承諾目標(biāo)偏差較大的科室，建立相應(yīng)的約束機(jī)制，以保證設(shè)備購(gòu)置績(jī)效評(píng)估的合理性與嚴(yán)肅性[7]。

4.2 購(gòu)置案例

(1)科室申請(qǐng)購(gòu)買2臺(tái)超聲診斷儀B，預(yù)算購(gòu)置金額為400萬元，預(yù)計(jì)成本回收時(shí)間為3.5年，其使用情況分析見表3。

表1 擬購(gòu)置設(shè)備清單

表2 不同設(shè)備投資效益分析

表3 超聲診斷儀(B)使用情況分析

表4 血液透析機(jī)使用情況分析

表5 血管造影機(jī)使用情況分析

(2)科室申請(qǐng)購(gòu)買6臺(tái)血液透析機(jī)C，預(yù)算購(gòu)置金額為210萬元，購(gòu)置原因?yàn)楦潞托略?，每年每臺(tái)診療人次為150人次，使用情況分析見表4。

(3)科室現(xiàn)有血管造影機(jī)4臺(tái)，擬增購(gòu)1臺(tái)血管造影機(jī)A，預(yù)算購(gòu)置金額為307.1萬元，使用情況分析見表5。

在不考慮人力成本、設(shè)備和房屋折舊等因素情況下，根據(jù)回收期情況可分為4個(gè)等級(jí):很好為回收期≤2年；較好為回收期＞2年而≤5年；一般為回收期＞5年而≤8年；差為回收期＞8年[12-13]。

分析顯示，設(shè)備購(gòu)置論證中經(jīng)過績(jī)效評(píng)估選擇的采購(gòu)方案回收期基本能達(dá)到很好或較好水平，成本效益良好。經(jīng)過論證績(jī)效評(píng)估，通過使用數(shù)據(jù)分析，并將使用情況與預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，可提高科室制定申購(gòu)計(jì)劃的客觀性與合理性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院采購(gòu)決策的科學(xué)性與精準(zhǔn)性。

4.3 信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)支持

設(shè)備購(gòu)置績(jī)效評(píng)估需要先進(jìn)的信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)支持。但目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)療、財(cái)務(wù)和采購(gòu)等部門的信息系統(tǒng)往往自成一體，相互割裂，其結(jié)果導(dǎo)致各部門間信息中斷，形成信息孤島。信息化是醫(yī)院未來的發(fā)展方向，也是實(shí)現(xiàn)精細(xì)化、科學(xué)化管理的有力保障，可通過建立醫(yī)院資源規(guī)劃(hospital resource planning，HRP)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)設(shè)備購(gòu)置成本、運(yùn)營(yíng)成本、維修維護(hù)成本、耗材成本及折舊成本等數(shù)據(jù)高度整合，進(jìn)行設(shè)備單臺(tái)核算，從而根據(jù)管理需要靈活提取相關(guān)數(shù)據(jù)，使醫(yī)療設(shè)備的信息數(shù)據(jù)和成本效益分析結(jié)果實(shí)現(xiàn)多部門共享[14]。

5 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置績(jī)效評(píng)估在于通過數(shù)據(jù)分析客觀預(yù)測(cè)醫(yī)療設(shè)備未來運(yùn)行情況，督促科室合理制定未來設(shè)備采購(gòu)計(jì)劃，促進(jìn)醫(yī)院更科學(xué)合理地配置資源，滿足患者日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求。同時(shí)為醫(yī)院設(shè)備采購(gòu)部門編制設(shè)備采購(gòu)預(yù)算提供科學(xué)依據(jù)，達(dá)成醫(yī)院整體發(fā)展目標(biāo)的同時(shí)促進(jìn)科室學(xué)科發(fā)展[9]。通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)論證和預(yù)算管理，提高醫(yī)療設(shè)備使用效益、提升國(guó)有資產(chǎn)利用的經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益、尖端科技價(jià)值和科研教學(xué)價(jià)值等，更好地服務(wù)社會(huì)，惠及患者。