楊 蘋 郭永娟 張玉俠 徐伶俐 呂麗娜

胎兒窘迫是胎兒在母體子宮內(nèi)因酸中毒或者缺氧所致并發(fā)癥，其較常見于高危妊娠后期孕婦[1]。胎兒窘迫容易引起胎兒智力和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全甚至出現(xiàn)腦癱，對(duì)于窘迫癥狀嚴(yán)重者甚至需要接受剖宮產(chǎn)手術(shù)，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦和胎兒生命安全[2]。臨床上常使用胎心監(jiān)測(cè)手段監(jiān)測(cè)患兒在子宮生長(zhǎng)狀況，其具有操作方便且靈敏度高等優(yōu)點(diǎn)，但是由于其監(jiān)測(cè)容易受到外界因素干擾使其監(jiān)測(cè)假陽性較高，嚴(yán)重影響醫(yī)生對(duì)于胎兒情況判斷[3]。臍帶是聯(lián)通胎兒和母體重要橋梁，其中動(dòng)脈血流可以較好反映胎兒情況以及是否存在窘迫癥狀[4]。近年來，彩色多普勒超聲檢測(cè)臍動(dòng)脈血流用于預(yù)測(cè)胎兒窘迫情況已逐漸被認(rèn)可[5]。本研究選取胎心監(jiān)護(hù)儀與彩色多普勒超聲用于胎兒窘迫診斷中，并分析兩者在胎兒窘迫中診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年8月至2018年8月在阜陽市太和縣人民醫(yī)院產(chǎn)檢并分娩的278例產(chǎn)婦妊娠資料，所有產(chǎn)婦產(chǎn)前均行超聲檢查以檢測(cè)產(chǎn)婦臍動(dòng)脈血流變化，分娩時(shí)接受胎心監(jiān)護(hù)。278例產(chǎn)婦年齡20～42歲，平均年齡(28.34±2.17)歲；初產(chǎn)和經(jīng)產(chǎn)孕婦分別212例和66例；孕周38～41周，平均孕周(39.27±0.94)周。所有產(chǎn)婦根據(jù)產(chǎn)后檢測(cè)臍動(dòng)血pH值分為窘迫組(pH值＜7.1，125例)和正常組(pH值≥7.1，153例)，比較兩組孕婦胎心異常、臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)情況，并以pH值＜7.1為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)胎心監(jiān)護(hù)與超聲診斷效能。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①產(chǎn)婦妊娠為單胎且為頭位；②產(chǎn)婦孕周＞37周；③定期接受產(chǎn)前檢查；④產(chǎn)婦所有資料完整。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①非單胎妊娠產(chǎn)婦；②出現(xiàn)并發(fā)癥或者妊娠合并癥；③產(chǎn)婦未定期接受產(chǎn)前檢查；④產(chǎn)婦檢查資料不全。

1.3 儀器設(shè)備

XG型彩色多普勒超聲儀(韓國三星麥迪遜醫(yī)療器械有限公司)，F(xiàn)6型胎心監(jiān)護(hù)儀(深圳市理邦精密儀器股份有限公司)。

1.4 檢查方法

(1)胎心監(jiān)護(hù)儀探頭頻率參數(shù)設(shè)定為5 Hz，紙速設(shè)置為3 cm/min，檢查時(shí)間定為30 min。產(chǎn)婦仰臥后將探頭綁至其腹部胎心最為明顯部位，分別監(jiān)護(hù)在無刺激以及有相關(guān)刺激時(shí)胎心。檢查期間若胎兒處于睡眠狀態(tài)胎心靜止時(shí)，可以適當(dāng)推動(dòng)腹部刺激胎兒活動(dòng)，同時(shí)檢查時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)20 min。

(2)超聲檢查探頭頻率為3.5 Hz，產(chǎn)婦平臥后探頭在其腹部尋找臍動(dòng)脈，至出現(xiàn)血流波形以及血流音等典型形狀時(shí)，收集波譜進(jìn)行后續(xù)分析。依據(jù)產(chǎn)婦相關(guān)情況計(jì)算臍動(dòng)脈血流收縮期峰值(S)與舒張期峰值(D)的比值(S/D)值，依據(jù)該值計(jì)算阻力指數(shù)(resistance index，RI)等相關(guān)血流數(shù)據(jù)。

(3)胎兒分娩后及時(shí)采集臍動(dòng)脈血3 ml送檢，檢測(cè)臍動(dòng)脈血pH值。

1.5 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

(1)診斷標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)美國婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)、美國兒科協(xié)會(huì)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]以臍動(dòng)脈血pH＜7.1判斷為胎兒酸中毒即宮內(nèi)窘迫。

(2)胎心異常標(biāo)準(zhǔn):分為胎心監(jiān)護(hù)無應(yīng)激試驗(yàn)(non-stress test，NST)有反應(yīng)型、NST無反應(yīng)型和可疑型。①N S T 有反應(yīng)型:胎心保持在(120～160)次/min，20 min胎動(dòng)次數(shù)＞3次，胎心出現(xiàn)明顯加速，胎心率＞15次/min且持續(xù)時(shí)間＞15 s；②NST無反應(yīng)型:在40 min內(nèi)未監(jiān)測(cè)到胎動(dòng)或者監(jiān)測(cè)到胎動(dòng)加速不明顯，或者加速胎心率＜15次/min，且持續(xù)時(shí)間≤15 s；③可疑型:胎心率有上述兩種形式描述特征，但其胎動(dòng)次數(shù)以及胎動(dòng)加幅在上述標(biāo)準(zhǔn)以下。將NST無反應(yīng)型和可疑型歸為胎心異常。

(3)臍動(dòng)脈血流異常標(biāo)準(zhǔn):包括舒張末期血流速度(end of diastolic velocity，EDV)、收縮期最大流速(peak systolic velocity，PSV)、RI、搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index，PI)以及S/D值，患兒S/D值≤3為正常，反之即為異常。

(4)超聲和胎心監(jiān)測(cè)診斷胎兒窘迫標(biāo)準(zhǔn):臍血流S/D值＞3；10 min內(nèi)胎心率＜110次/min，甚至出現(xiàn)＜110次/min情況或者＞160次/min，臨產(chǎn)期間檢測(cè)胎心發(fā)生變異或者晚期減速，甚至出現(xiàn)頻繁或者嚴(yán)重減速；Ⅱ～Ⅲ度羊水污染[7]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦胎心異常情況比較

正常組和窘迫組胎心異常發(fā)生率分別為19.61%和85.60%，兩組胎心異常發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2＝119.86，P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組孕婦臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)情況比較

窘迫組產(chǎn)婦EDV和PSV低于正常組，RI、PI和S/D高于正常組，兩組之間EDV、PSV、RI、PI和S/D比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.94，t=5.55，t=10.40，t=11.23，t=12.81；P＜0.05)，見表2。

表1 兩組孕婦胎心異常情況比較[例(%)]

表2 兩組孕婦臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)情況比較(±s)

表2 兩組孕婦臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)情況比較(±s)

注：表中EDV為舒張末期血流速度；PSV為收縮期最大流速；RI為阻力指數(shù)；PI為搏動(dòng)指數(shù)；S/D為臍動(dòng)脈血流收縮期峰值(S)與舒張期峰值(D)的比值

2.3 窘迫組三種方式對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫診斷效能

胎心監(jiān)護(hù)、超聲以和胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合超聲診斷窘迫組宮內(nèi)窘迫分別為112例、119例和126例，以臍動(dòng)脈血pH值檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲診斷窘迫組宮內(nèi)窘迫靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率高于胎心監(jiān)護(hù)方式，但兩種方式間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=2.57，x2=0.24，x2=2.44；P＞0.05)；聯(lián)合方式診斷窘迫組宮內(nèi)窘迫靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率高于胎心監(jiān)護(hù)和超聲，其靈敏度和準(zhǔn)確率與胎心監(jiān)護(hù)和超聲診斷方式之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2胎心監(jiān)護(hù)=14.99，x2=14.83，x2超聲=4.85，x2=5.77；P＜0.05)，見表3。

表3 窘迫組三種方式診斷效能比較(%)

3 討論

胎兒窘迫發(fā)生可能與產(chǎn)婦心功能不全，血壓過高、糖尿病以及胎兒臍帶繞頸和貧血導(dǎo)致胎兒缺氧有關(guān)，該狀態(tài)若未能及時(shí)加以糾正，則會(huì)進(jìn)一步影響胎兒心血管以及神經(jīng)系統(tǒng)[8]。為避免出現(xiàn)胎兒窘迫所致各種不良后果，孕婦在妊娠期時(shí)就應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注胎兒是否有缺氧情況出現(xiàn)，及時(shí)監(jiān)護(hù)診斷，該措施對(duì)于提高新生兒出生質(zhì)量意義重大[9-10]。胎心監(jiān)護(hù)操作簡(jiǎn)單，可重復(fù)且對(duì)孕婦無傷害，不僅可以獲取胎兒心率情況，還能夠及時(shí)反映胎兒缺氧狀態(tài)以評(píng)估其在宮內(nèi)安危。本研究中對(duì)兩組孕婦胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果顯示，窘迫組產(chǎn)婦胎心異常發(fā)生率顯著高于正常組，提示胎心監(jiān)護(hù)可用于診斷宮內(nèi)窘迫。但是胎心監(jiān)護(hù)易受藥物、胎兒發(fā)育以及睡眠等情況影響，致使其診斷胎兒窒息有較高假陽性率，醫(yī)生在使用該方法時(shí)難以正確診斷，引起診斷錯(cuò)誤所致病情耽誤[11]。

彩色多普勒超聲檢測(cè)臍動(dòng)脈血流S/D能夠直觀反應(yīng)胎盤末梢循環(huán)助力和血流灌注量，其值變大提示胎盤循環(huán)阻力變大，供血不足致使胎兒出現(xiàn)缺氧癥狀[12]。肖學(xué)茹等[13]研究顯示，在妊娠25～41周期間臍帶血流S/D值會(huì)由2.8減少到2.2。出現(xiàn)胎兒窘迫時(shí)，要保證胎兒神經(jīng)系統(tǒng)血供正常，其臍動(dòng)脈血流供應(yīng)變大，致使此時(shí)S/D值變大，特別是在舒張末期臍動(dòng)脈未顯示血流信號(hào)時(shí)，表明胎兒窘迫嚴(yán)重，需要及時(shí)處理，否則會(huì)導(dǎo)致胎兒在7 d內(nèi)死亡[14]。因此，臨床上常用S/D值反映胎兒在母體中缺氧程度。本研究中窘迫組產(chǎn)婦EDV和PSV顯著低于正常組，RI、PI和S/D顯著高于正常組，可見臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可作為反映胎兒生長(zhǎng)情況，評(píng)價(jià)胎兒窘迫指標(biāo)之一[15]。但有研究者則認(rèn)為，臍帶血S/D也會(huì)受到孕婦體重、臍動(dòng)脈位置等影響，導(dǎo)致超聲圖像不清晰影響所測(cè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，導(dǎo)致診斷假陽性升高[16]。為提高宮內(nèi)窘迫診斷準(zhǔn)確性，在實(shí)際使用中一般將兩者結(jié)合起來診斷胎兒窘迫。本研究結(jié)果顯示，超聲診斷窘迫組宮內(nèi)窘迫靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率高于胎心監(jiān)護(hù)方式，但兩種方式間差異不顯著；聯(lián)合方式診斷窘迫組宮內(nèi)窘迫靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率高于胎心監(jiān)護(hù)和超聲，僅靈敏度和準(zhǔn)確率與超聲和胎心監(jiān)護(hù)診斷方式之間比較差異顯著，表明將兩種方法結(jié)合起來可以提高診斷胎兒窘迫診斷效能，與賀泉[17]的類似研究結(jié)果一致。

胎心監(jiān)護(hù)和超聲檢測(cè)臍動(dòng)脈S/D值可以分別反映胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)情況和胎盤血流循環(huán)，但各自存在不同缺陷，兩者聯(lián)合可以克服雙方局限性，提高胎兒宮內(nèi)窘迫診斷效能。