符俊娟 呂立威 吳青京 林雯娜

動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)開放的情況常發(fā)生在早產(chǎn)兒[1]。正常情況下，出生后新生兒新的呼吸建立，肺血管擴(kuò)張，肺血流量灌注顯著增加，改變胎兒時(shí)期肺血管收縮折疊，肺動(dòng)脈阻力增加，肺循環(huán)血流量不足，90%循環(huán)血量需經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管與主動(dòng)脈匯合而經(jīng)臍動(dòng)脈到達(dá)胎盤提供血氧的狀態(tài)。胎兒出生后動(dòng)脈導(dǎo)管可自動(dòng)進(jìn)行功能性關(guān)閉，若出生72h后仍未關(guān)閉則形成動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)[2-3]。PDA的病理生理性改變是收縮期血流自左向右分流增加左室容量負(fù)荷而造成左室代償性增大繼而發(fā)生心臟雜音、心率加快、低血壓、脈壓增大等心功能障礙等臨床表現(xiàn)[4-5]。同時(shí)，不足的體循環(huán)血流量造成血液在肺部淤積，肺動(dòng)脈高壓而引起支氣管肺發(fā)育不良，呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)肺出血、消化系統(tǒng)出血、腎衰、腦室內(nèi)出血、壞死性結(jié)腸炎甚至死亡等進(jìn)行性體循環(huán)灌注不足引起的臨床病理性改變，嚴(yán)重威脅患兒的生命安全[6-7]。對(duì)于胎齡＜28周或體重＜1000 g的早產(chǎn)兒出現(xiàn)具有血流動(dòng)力學(xué)意義的PDA(hemodynamically significant patent ductus arteriosus，hs-PDA)的概率高達(dá)55%～70%，需要及時(shí)的手術(shù)或藥物治療[8]。本研究旨在探討超聲心動(dòng)圖檢測(cè)在早產(chǎn)兒PDA診斷意義，為PDA的正確治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年3月至2018年5月在海南省婦幼保健院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室治療的173例早產(chǎn)兒，其中男早產(chǎn)兒101例，女早產(chǎn)兒72例；胎齡28～34周，平均胎齡(31.28±2.11)周；體重1300～2000 g，平均體重(1532.43±130.02)g。對(duì)173例早產(chǎn)兒進(jìn)行超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)，觀察其各項(xiàng)心功能指標(biāo)。本研究獲得患兒監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①胎齡≤34周且體重≤2000 g；②臨床資料保存完整；③患兒家屬知情同意。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有其他嚴(yán)重先天性心臟病；②出生后1 min Apgar評(píng)分≤7分。

1.3 儀器設(shè)備

采用Vivid iq型超聲儀(美國(guó)GE公司)；Epiq 7c型和Epiq 5型超聲儀(荷蘭Philips公司)。

1.4 檢查方法

采用Vivid iq型、Epiq 7c型和Epiq 5型超聲儀，小兒心臟探頭，患兒取仰臥位，胸骨旁短軸切面觀察肺動(dòng)脈分叉處有無(wú)PDA對(duì)存在PDA的患兒測(cè)量動(dòng)脈導(dǎo)管的內(nèi)徑、分流方向。取胸骨旁長(zhǎng)軸切面測(cè)量患兒的左室內(nèi)徑、左房?jī)?nèi)徑及主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

評(píng)價(jià)PDA早產(chǎn)兒左心房(left atrial，LA)內(nèi)徑與主動(dòng)脈(aorta，AO)根部?jī)?nèi)徑(LA/AO)和左心室(left ventricular，LV)內(nèi)徑與AO根部?jī)?nèi)徑(LV/AO)指標(biāo)；比較PDA和無(wú)PDA早產(chǎn)兒心臟超聲檢查的早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管(ductus arteriosus，DA)直徑、LA/AO和LV/AO指標(biāo)；比較左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、肺動(dòng)脈流速等指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用表示，組間比較使用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較使用x2檢驗(yàn)，診斷價(jià)值采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線評(píng)估。檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PDA發(fā)生情況

在173例早產(chǎn)兒中，有PDA發(fā)生72例(占41.62%)，無(wú)PDA早產(chǎn)兒101例(占58.38%)；在72例PDA患兒中，有臨床癥狀PDA患兒32例，無(wú)臨床癥狀PDA患兒40例。

2.2 PDA和無(wú)PDA早產(chǎn)兒心臟超聲指標(biāo)比較

P D A 早 產(chǎn) 兒LA/AO和LV/AO明顯高于無(wú)PDA早產(chǎn)兒，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.400，t=4.669；P＜0.05)；PDA和無(wú)PDA早產(chǎn)兒LVEF和肺動(dòng)脈流速比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.3 PDA早產(chǎn)兒中有無(wú)癥狀患兒心臟超聲指標(biāo)比較

有癥狀PDA早產(chǎn)兒DA直徑、LA/AO和LV/AO明顯高于無(wú)癥狀PDA早產(chǎn)兒(t=4.971，t=2.586，t=2.594；P＜0.05)；有癥狀PDA和無(wú)癥狀PDA早產(chǎn)兒LVEF和肺動(dòng)脈流速比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2，見圖1和圖2。

2.4 心臟超聲指標(biāo)預(yù)測(cè)有癥狀PDA的價(jià)值

DA直徑、LA/AO和LV/AO在判斷有癥狀PDA中的ROC曲線下面積分別為0.741、0.730和0.720，P均＜0.05，具體參數(shù)見圖3。

表1 PDA和無(wú)PDA早產(chǎn)兒心臟超聲指標(biāo)比較(±s)

表1 PDA和無(wú)PDA早產(chǎn)兒心臟超聲指標(biāo)比較(±s)

注：表中LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)；LA/AO為左心房?jī)?nèi)徑與主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑；LV/AO為左心室內(nèi)徑與主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑

表2 有癥狀PDA和無(wú)癥狀PDA早產(chǎn)兒心臟超聲指標(biāo)比較(±s)

表2 有癥狀PDA和無(wú)癥狀PDA早產(chǎn)兒心臟超聲指標(biāo)比較(±s)

注：表中DA為動(dòng)脈導(dǎo)管；LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)；LA/AO為左心房?jī)?nèi)徑與主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑；LV/AO為左心室內(nèi)徑與主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑

圖1 無(wú)癥狀的PDA超聲心動(dòng)圖

圖2 有癥狀的PDA超聲心動(dòng)圖

圖3 有癥狀PDA早產(chǎn)兒ROC曲線

3 討論

新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管正常條件下，隨著新的呼吸建立和血氧增加，在出生15 h后立即關(guān)閉，而胎兒出生72 h后動(dòng)脈導(dǎo)管仍處于開放狀態(tài)的稱為PDA。PDA可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，一般表現(xiàn)為血流由左至右分流，造成肺動(dòng)脈高壓而體循環(huán)血流量不足，形成呼吸困難、心率增快、心臟雜音、心臟及肺動(dòng)脈負(fù)荷增加而使脈壓差增大等一系列臨床表現(xiàn)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)支氣管肺發(fā)育不良、肺出血、腦室出血及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜疾病等嚴(yán)重并發(fā)癥，給胎兒的生命健康造成威脅。

由于PDA發(fā)生的主要原因是由左向右分流，導(dǎo)致肺循環(huán)血流量超負(fù)荷而體循環(huán)血流量不足，故未閉動(dòng)脈導(dǎo)管的直徑越大形成的分流血量越多，帶來的心臟、肺負(fù)荷越大，引起的相關(guān)并發(fā)癥越嚴(yán)重。以動(dòng)脈導(dǎo)管直徑和分流血流量作為評(píng)估PDA嚴(yán)重程度具有一定的科學(xué)性[9]。而心臟彩超可直接獲得患兒動(dòng)脈導(dǎo)管直徑、有無(wú)閉合、分流方向、心房心室大小、射血分?jǐn)?shù)等心功能指標(biāo)[10-11]。有研究報(bào)道，＜33周的早產(chǎn)兒若出生后3 d動(dòng)脈導(dǎo)管直徑＞2.2 mm時(shí)，提示動(dòng)脈導(dǎo)管不能自發(fā)性關(guān)閉，需要采取治療措施，為PDA提供正確的治療指征[11]。王陳紅等[12]提出，導(dǎo)管水平血流的分流方向可評(píng)估PDA病情嚴(yán)重程度。一般情況下PDA往往存在自左向右的分流，且一般為收縮期分流，若同時(shí)出現(xiàn)由右向左的分流，提示合并舒張期分流，分流量增大，增加肺動(dòng)脈高壓的嚴(yán)重程度，故由此可判斷PDA病情較為嚴(yán)重[13]。本研究結(jié)果顯示PDA早產(chǎn)兒較無(wú)PDA的早產(chǎn)兒，動(dòng)脈導(dǎo)管直徑顯著增加且LA/AO和LV/AO顯著增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因是，從左向右的分流增加回心血量，左心容量負(fù)荷增大，左心代償性增大而導(dǎo)致[14]。該研究結(jié)果與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致，可作為PDA診斷和病情評(píng)估的指標(biāo)。吳晨等[15]研究對(duì)比分析動(dòng)脈導(dǎo)管直徑、LA/AO和LV/AO對(duì)評(píng)估PDA病情嚴(yán)重程度的敏感性發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈導(dǎo)管直徑對(duì)于評(píng)估PDA的準(zhǔn)確性最大，且動(dòng)脈導(dǎo)管直徑越大，不能自發(fā)性關(guān)閉的可能性越大，提示需要盡早治療處理。

PDA早產(chǎn)兒臨床表現(xiàn)形式多樣，主要為體循環(huán)不足導(dǎo)致的心臟負(fù)荷增加引起心率加快、呼吸困難等、體循環(huán)灌注不足引起敏感器官腸道、胃、腦等血流量不足而并發(fā)消化道出血、腎衰及腦室內(nèi)出血等。同時(shí)PDA早產(chǎn)兒常由肺動(dòng)脈高壓形成肺出血、支氣管肺發(fā)育不良而導(dǎo)致進(jìn)行性呼吸窘迫癥等嚴(yán)重威脅患兒的生命安全。由于以上臨床表現(xiàn)易與原發(fā)性心臟病、肺部疾病相混淆，延誤診斷時(shí)機(jī)且部分患兒無(wú)明顯的臨床癥狀。故超聲心動(dòng)圖的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)為臨床PDA的診斷提供可靠的數(shù)據(jù)和指標(biāo)，為PDA的發(fā)現(xiàn)和治療提供機(jī)會(huì)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有癥狀PDA早產(chǎn)兒較無(wú)癥狀的PDA早產(chǎn)兒DA直徑、LA/AO和LV/AO的升高程度更顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，以上3種指標(biāo)對(duì)有癥狀的PDA早產(chǎn)兒的ROC面積顯著增加。表明DA直徑、LA/AO和LV/AO對(duì)有癥狀的早產(chǎn)兒的診斷靈敏性更高。本研究結(jié)果顯示，較無(wú)PDA的早產(chǎn)兒，合并PDA的早產(chǎn)兒胎齡和體重顯著下降，對(duì)無(wú)顯著臨床癥狀且并發(fā)呼吸、消化系統(tǒng)、腎臟甚至全身性出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的早產(chǎn)兒可考慮PDA，進(jìn)行及時(shí)的超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)，對(duì)PDA疾病的確定和早期治療具有重要的臨床意義。

超聲心動(dòng)圖檢測(cè)在早產(chǎn)兒PDA的診斷中具有較好的應(yīng)用價(jià)值，有助于判斷有臨床癥狀的PDA。本研究的創(chuàng)新處，確定DA直徑、LA/AO和LV/AO指標(biāo)對(duì)診斷PDA的臨床價(jià)值，同時(shí)還對(duì)比分析有無(wú)臨床癥狀PDA的評(píng)估指標(biāo)及其靈敏性，研究具有普適性，有利于臨床參考。本研究下一步可增加檢測(cè)指標(biāo)評(píng)估PDA嚴(yán)重程度的敏感程度，為臨床診斷提供更有效可靠的指標(biāo)。