賈紅衛(wèi) 張 軍 李新勝

目前，影像學(xué)檢查是臨床診斷脊椎結(jié)核的重要輔助手段，常用檢查方式包括普通X射線、螺旋CT和MRI。其中，普通X射線檢查為常規(guī)疾病篩查的首選，但分辨率明顯不足；螺旋CT能夠及早的發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶，對(duì)患者的椎體、椎間盤、椎管及附件的輕微骨質(zhì)破壞情況，椎旁膿腫的大小和位置等信息顯示清晰；MRI檢查在骨內(nèi)的微小膿腫及椎體終板的初期破壞等顯示方面也具有一定優(yōu)勢(shì)，同時(shí)可以進(jìn)行病變部位的多平面成像，具有較高的空間分辨率[1-3]。本研究回顧性分析脊椎結(jié)核疑似病例，通過(guò)3種影像學(xué)檢查診斷結(jié)果的對(duì)比分析，探討不同影像檢查手段對(duì)早期脊椎結(jié)核疾病炎性水腫的診斷價(jià)值，為脊柱結(jié)核的臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015-2018年陜西省第四人民醫(yī)院接收診治的63例脊椎結(jié)核疑似病例，其中男性39例，女性24例；年齡17～61歲，平均年齡(36.7±18.59)歲。經(jīng)臨床治療或手術(shù)病理證實(shí)，63例患者中49例為脊髓結(jié)核患者，21例為早期炎性水腫患者，14例為化膿性脊髓炎、溶骨性轉(zhuǎn)移性骨腫瘤及其他患者，其中腰椎受累42例，胸椎受累19例，頸椎受累2例。63例患者先進(jìn)行脊椎正側(cè)位X射線攝影，并根據(jù)影像中病灶部位進(jìn)行CT和MRI的掃描檢查，不同檢查方法獲取的影像數(shù)據(jù)分別設(shè)為X射線組、CT組和MRI組，每組影像資料均為63例。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①伴有脊柱活動(dòng)受限、頸腰背或下肢疼痛≥2個(gè)月，出現(xiàn)低熱、食欲差或乏力等全身癥狀的患者；②因脊髓結(jié)核相關(guān)癥狀初次就診的患者；③簽定知情同意書(shū)后均行X射線、CT和MRI檢查的患者。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①受累椎體數(shù)量≥3的患者；②有脊柱外傷史的患者。

1.3 儀器設(shè)備

采用新東方-1000型DR設(shè)備(北京萬(wàn)東醫(yī)療公司)、BrightSpeed 16排螺旋CT機(jī)(美國(guó)GE公司)、Signa HDE 1.5T超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)(美國(guó)GE公司)。

1.4 檢查方法

(1)X射線檢查。腰椎正側(cè)位攝影，患者取臥位，攝影距離100 cm，管電壓80 kV，曝光量30 mAs(正位)和60 mAs(側(cè)位)；胸椎正側(cè)位攝影，患者取臥位，攝影距離100 cm，管電壓75 kV，曝光量16 mAs；頸椎正側(cè)位攝影，患者取立位，攝影距離100 cm(正位)和180 cm(側(cè)位)，管電壓70 kV，曝光量12 mAs。

(2)CT檢查。脊柱螺旋CT檢查，患者取仰臥位，掃描層厚3 mm，層間距3 mm，視野200 mm；雙窗顯示:骨窗(窗寬=1500 HU，窗位=400 HU)和軟組織窗(窗寬=300 HU，窗位=450 HU)，其中，腰椎患者檢查前實(shí)施常規(guī)的灌腸處理，必要時(shí)對(duì)患者實(shí)施增強(qiáng)掃描。影像后處理技術(shù)采用多平面重組和三維重建等方法，顯示脊椎和周圍軟組織的多角度信息。

(3)MRI檢查。脊柱MRI檢查，患者取仰臥位，選用頸線圈或體線圈，采用快速成像序列獲取橫軸位、矢狀位、冠狀位定位像；常規(guī)掃描為自旋回波(spin echo，SE)序列和快速自旋回波(fast spin echo，F(xiàn)SE)序列。掃描參數(shù):①T1WI重復(fù)時(shí)間(repetition time，TR)為500 ms，回波時(shí)間(echo time，TE)為15 ms；②T2WI TR為2400 ms，TE為14 ms，層厚3 mm，間隔1 mm。必要時(shí)增加脂肪抑制序列，頸胸段檢查時(shí)放置預(yù)飽和帶。

1.5 影像診斷分析

放射科兩位醫(yī)師采用盲評(píng)法對(duì)63例患者影像進(jìn)行診斷分析，X射線組、CT組和MRI組影像在不同的時(shí)間段隨機(jī)展示。當(dāng)兩位醫(yī)師意見(jiàn)一致時(shí)，記錄診斷結(jié)果；當(dāng)不一致時(shí)，邀請(qǐng)科室同級(jí)別的醫(yī)師參與討論，達(dá)成一致意見(jiàn)并進(jìn)行記錄。脊椎結(jié)核的影像學(xué)顯示標(biāo)準(zhǔn):①普通X射線影像表現(xiàn)為椎體骨質(zhì)破壞、椎間隙變窄、椎旁膿腫、沙粒狀死骨和繼發(fā)性畸形；②CT影像表現(xiàn)為椎體和附件不規(guī)則的溶骨性、蟲(chóng)蝕狀骨破壞或小片死骨，椎間盤可有不同程度破壞，椎間隙狹窄，椎旁膿腫或椎管內(nèi)膿腫區(qū)可見(jiàn)鈣化，輕微骨質(zhì)破壞和隱藏的小膿腫是早期脊椎結(jié)核炎性水腫診斷的依據(jù)[4-5]；③MRI影像表現(xiàn)為受累椎間盤多呈T1WI低信號(hào)、T2WI不均勻混雜高信號(hào)，椎旁膿腫和肉芽腫呈T1WI低信號(hào)或等信號(hào)、T2WI混雜高信號(hào)或均勻高信號(hào)，采用脂肪抑制序列時(shí)附件結(jié)核病灶呈T2WI高信號(hào)。早期脊髓結(jié)核炎性水腫呈T1WI均勻或混雜的低信號(hào)、T2WI混雜或部分均勻的高信號(hào)，椎體終板可見(jiàn)米粒狀死骨低信號(hào)[6-7]。

1.6 觀察指標(biāo)

早期脊椎結(jié)核疾病炎性水腫的影像學(xué)診斷價(jià)值評(píng)估指標(biāo)為真陽(yáng)性率(true positive rate，TPR)、真陰性率(true negative rate，TNR)和準(zhǔn)確率。其中，TPR指實(shí)際有病的患者經(jīng)影像檢查診斷為有病的百分比，TNR指實(shí)際無(wú)病的患者經(jīng)影像檢查診斷為無(wú)病的百分比，準(zhǔn)確率指患者經(jīng)影像檢查診斷正確的百分比。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件對(duì)63例患者的3組診斷數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分比(%)表示，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脊椎結(jié)核的影像學(xué)診斷結(jié)果比較

(1)結(jié)合影像診斷及臨床證實(shí)資料，63例患者的受累椎體為87個(gè)，包括中心型14個(gè)、邊緣型41個(gè)、韌帶下型6個(gè)和附件型2個(gè)，主要表現(xiàn)為椎體破壞、椎旁膿腫、椎間隙狹窄、死骨鈣化及韌帶增厚等癥狀，典型圖像見(jiàn)圖1。

(2)3組的49例脊椎結(jié)核患者影像學(xué)診斷結(jié)果顯示，CT組和MRI組的真陽(yáng)性率分別為83.67%(41/49)和91.84%(45/49)，影像診斷結(jié)果明顯優(yōu)于普通X射線組(23例)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=14.592，x2=23.251；P＜0.05)；CT組和MRI組的真陰性率分別為78.57%(11/14)和85.71%(12/14)，與X射線組(5例)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.250、x2=7.337；P ＜0.0 5)；CT 組和MRI 組的準(zhǔn)確率分別為82.54%(52/63)和90.48%(57/63)，與X射線組(28例)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=19.722，x2=30.406；P＜0.05)，而CT組和MRI組之間所有指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 患者腰椎3種影像檢查圖像

2.2 早期炎性水腫的影像學(xué)診斷結(jié)果比較

3組的21例早期脊椎結(jié)核炎性水腫患者的影像學(xué)診斷結(jié)果顯示，CT組和MRI組的真陽(yáng)性率分別為61.90%(13/21)和90.48%(19/21)，明顯優(yōu)于普通X射線組(3例)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=10.096，x2=24.436；P＜0.05)；真陰性率分別為78.57%(33/42)和97.62%(41/42)，與X射線組(19例)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=9.894，x2=28.233；P＜0.05)；準(zhǔn)確率分別為73.02%(46/63)和95.24%(60/63)，與X射線組(22例)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=18.402，x2=50.428；P＜0.05)。MRI組的真陽(yáng)性率、真陰性率和準(zhǔn)確率均優(yōu)于CT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.725，x2=7.265，x2=11.649；P＜0.05)。

2.3 三種方法檢查的真陽(yáng)性率、真陰性率和準(zhǔn)確率比較

(1)在63例脊椎結(jié)核疑似病例患者中，有49例為脊椎結(jié)核患者，21例為早期脊椎結(jié)核患者，14例為其他脊椎疾病。

(2)脊椎結(jié)核疾病診斷。CT和MRI檢查技術(shù)診斷脊椎結(jié)核疾病優(yōu)于普通X射線檢查，其真陽(yáng)性率、真陰性率和準(zhǔn)確率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(x2真陽(yáng)性率=14.592，x2=23.251；P＜0.05)、(x2真陰性率=5.250，x2=7.337；P＜0.05)和(x2準(zhǔn)確率=19.722，x2=30.406；P＜0.05)]。

(3)早期脊椎結(jié)核疾病診斷。MRI檢查技術(shù)診斷早期脊椎結(jié)核疾病的真陽(yáng)性率、真陰性率和準(zhǔn)確率優(yōu)于CT檢查技術(shù)，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.725，x2=7.265，x2=11.649；P＜0.05)；而CT檢查技術(shù)優(yōu)于普通X射線檢查技術(shù)，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=10.096，x2=9.894，x2=18.402；P＜0.05)。

3 討論

脊椎結(jié)核是骨關(guān)節(jié)結(jié)核疾病中最為常見(jiàn)的一種類型，發(fā)病率約占總數(shù)的50%，發(fā)病部位以腰椎最多，胸腰段次之，頸椎最為少見(jiàn)。依據(jù)患者骨質(zhì)最初破壞部位的不同，將脊椎結(jié)核分為椎體結(jié)核和附件結(jié)核兩種，臨床上椎體結(jié)核為主要的疾病類型，約占90%。早期脊椎結(jié)核疾病表現(xiàn)為非特異性炎性水腫，繼而出現(xiàn)結(jié)核性肉芽組織增生，并隨之形成結(jié)核病灶，出現(xiàn)干酪樣壞死、死骨及冷膿腫等典型癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)脊柱畸形、運(yùn)動(dòng)障礙或截癱[8-9]。因此，早期脊椎結(jié)核疾病的篩查對(duì)患者的診斷治療具有重要的臨床價(jià)值，且成為影像檢查技術(shù)、疾病早期診斷和相似疾病鑒別等領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[10-11]。

臨床研究表明，95%以上的骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者有肺結(jié)核病史，好發(fā)人群以兒童和青年為主，且以脊椎結(jié)核發(fā)病率最高[12-13]。脊椎結(jié)核在X射線影像和MRI影像上具有不同的特征表現(xiàn)，臨床診斷過(guò)程中需與化膿性脊髓炎、椎體壓縮性骨折和溶骨性轉(zhuǎn)移性骨腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。同時(shí)，早期脊椎結(jié)核炎性水腫篩查對(duì)患者疾病的“早發(fā)現(xiàn)、早治療”具有重要的意義，臨床上應(yīng)結(jié)合CT與MRI影像進(jìn)行脊椎影像學(xué)特征的綜合分析，通過(guò)微小死骨和椎體內(nèi)炎性水腫的識(shí)別，為臨床中進(jìn)行早期脊椎結(jié)核疾病的診斷提供必要依據(jù)。

醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查中，脊柱結(jié)核的X射線平片表現(xiàn)為椎體骨質(zhì)破壞、椎間隙變窄及椎旁膿腫等，分型包括中心型、邊緣型、韌帶下型和附件型。CT影像具有較高的密度分辨率，利于顯示椎體和附件不規(guī)則的骨破壞和小片死骨，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)膿腫周邊的環(huán)狀強(qiáng)化影，多用于制定術(shù)前手術(shù)方案和治療效果觀察。在早期脊椎結(jié)核炎性水腫診斷方面，MRI影像具有更高的應(yīng)用價(jià)值，T1WI呈現(xiàn)低信號(hào)區(qū)，T2WI多呈高信號(hào)區(qū)，增強(qiáng)掃描圖像強(qiáng)化不均勻，當(dāng)椎體終板附近出現(xiàn)低密度信號(hào)影時(shí)，可診斷為死骨。臨床上結(jié)合患者病史和癥狀，影像中呈現(xiàn)多個(gè)臨近椎骨破壞、椎間隙變窄、椎旁膿腫形成等印象時(shí)，可作為診斷脊柱結(jié)核的依據(jù)，與化膿性脊椎炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。

本研究結(jié)果表明，CT和MRI檢查技術(shù)在脊椎結(jié)核疾病診斷方面具有一定優(yōu)勢(shì)，但在早期脊椎結(jié)核炎性水腫的鑒別診斷方面，MRI是準(zhǔn)確率較高的影像檢查技術(shù)。