王 璐 滕隨毅 李建軍 高 爽 龍 悅 黃金潔

腎動靜脈畸形或瘺是指腎臟動脈及靜脈之間溝通異常，臨床較少見，可表現(xiàn)為無痛性頑固性肉眼血尿，臨床多應(yīng)用數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查確診。數(shù)字減影技術(shù)檢查是確診腎動靜脈畸形的主要手段，可了解引流靜脈情況、動靜脈短路、病灶內(nèi)壓力、供血動脈的直徑、數(shù)目以及病變部位等情況[1]。

近年來，隨著影像技術(shù)的快速發(fā)展，多排螺旋CT血管成像技術(shù)因具有圖像分辨率較高、微創(chuàng)、經(jīng)濟、簡便易行等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于先天性微小腎動靜脈畸形的臨床檢查中。有研究指出，腎動靜脈畸形的CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)檢查與DSA檢查的準(zhǔn)確性均較高[2]。探析先天性微小腎動靜脈畸形予以多層螺旋CT血管成像技術(shù)檢查的準(zhǔn)確性具有重要的臨床價值，故本研究選擇經(jīng)DSA檢查確診的先天性微小腎動靜脈畸形患者，予以多層螺旋CT血管成像技術(shù)檢查，探析CTA檢查的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2017年5月至2018年3月在秦皇島市第二醫(yī)院接受診治的20例先天性微小腎動靜脈畸形患者，其中男性8例，女性12例；年齡25～60歲，平均年齡(40.3±3.0)歲；病程7 d～5年，平均病程(1.3±0.6)年。所有患者均在DSA檢查確診后予以超選擇性腎臟畸形血管栓塞術(shù)治療。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合世界衛(wèi)生組織制定的先天性微小腎動靜脈畸形的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②經(jīng)臨床DSA檢查確診；③患者主訴出現(xiàn)無痛性頑固性肉眼血尿。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①腎臟腫瘤、炎癥、腎功能不全、急慢性腎臟衰竭等病史；②腎臟穿刺、創(chuàng)傷等；③凝血功能異常者；④精神疾患、哺乳期以及妊娠期女性。

1.3 儀器與試劑

采用Aquilion 64排螺旋CT機(日本東芝)，INNOVA 3100IQ型數(shù)字減影血管造影機(美國GE公司)，碘普羅胺注射液(優(yōu)維顯；20 ml:12.47 g德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20 100028；進口藥品注冊證號:H20080535)，碘克沙醇注射液(威視派克；美國GE Healthcare Ireland公司；進口藥敏注冊號:JX20050022)。

1.4 檢查方法

(1)CTA檢查:予以雙腎CT平掃、腎盂期、髓質(zhì)期、皮質(zhì)期增強掃描，肘靜脈注射對比劑300 mg/ml碘普羅胺注射液，注射速度為3.5 ml/s；注射40 ml生理鹽水，注射流速為3.5 ml/s；Sure-Start軟件觸發(fā)掃描，腹主動脈顯影即觸發(fā)掃描，對比劑注射后增強掃描腎盂期90 s，增強掃描髓質(zhì)期65 s，增強掃描腎皮質(zhì)期35 s。掃描參數(shù):0.8 mm重建間隔，1.0 mm重建層厚，0.828螺距因子，矩陣512×512，管電流250 mA，管電壓120 kV。掃描獲得的容積數(shù)據(jù)傳輸至Vital Vitrea2、V3.9工作站，采用Cardiac IQ軟件重建腎皮質(zhì)期容積數(shù)據(jù)，皮質(zhì)期腎臟血管最大強度投影(maximum intensity projection，MIP)技術(shù)重建增強掃描，容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)技術(shù)處理容積數(shù)據(jù)。

(2)DSA檢查:采用賽丁格(Seldinger)技術(shù)對右股動脈穿刺，置入導(dǎo)管套鞘，予以腹主動脈造影，評估是否出現(xiàn)腎動脈變異或狹窄，后予以4 F 或5 F的Yashiro導(dǎo)管選擇性予以患側(cè)腎動脈造影，同軸導(dǎo)管技術(shù)選擇插入3 F微導(dǎo)管靶血管造影，注射320 mg I/ml威視派克等滲非離子型對比劑，注射流速為3.5～4.5 ml/s，注射總劑量為16～10 ml。

1.5 觀察與評價指標(biāo)

所有患者均以DSA檢查為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。評估引流靜脈、畸形血管團、供血動脈、病灶部位等情況，評估CTA的檢查準(zhǔn)確性和影像學(xué)特征。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件系統(tǒng)分析所有數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)(%)表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CTA檢查準(zhǔn)確性

所有患者經(jīng)雙腎DSA確診，多排螺旋CTA檢出18例(占90.0%)，與DSA檢查法比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=2.11，P＞0.05)。

2.2 CTA檢查影像特征

對20例患者經(jīng)DSA檢查證實為腎區(qū)畸形雜亂的血管團病灶，均與CTA檢查圖像一致，全部病灶均為單支腎動脈供血，12例在皮質(zhì)期掃描增強顯示腎區(qū)血管畸形增粗迂曲，大小為2.6 cm×3.3 cm×3.6 cm至4.9 cm×3.7 cm×5.3 cm，發(fā)現(xiàn)腎竇區(qū)包繞集合系統(tǒng)、并顯示出于血管密度相近的腫塊，經(jīng)CTA檢查VR和MIP技術(shù)三維技術(shù)重建提示病灶為單支腎動脈供血，無副腎動脈供血。其他8例予以CT薄層掃描、增強掃描開始時未發(fā)現(xiàn)異常，CT薄層顯示增粗血管被誤認(rèn)為正常腎動脈，予以三維重建后發(fā)現(xiàn)腎臟微小血管畸形團病灶，主型為小動脈，表現(xiàn)為線樣畸形小血管團，擴張迂曲，大小為0.6 cm×1.5 cm×0.9 cm至1.4 cm×1.4 cm×0.9 cm；經(jīng)DSA檢查顯示腎段動靜脈相交通的畸形小血管團，表明CTA三維重建顯示病灶和DSA檢查病灶部位、形態(tài)、大小均一致，見圖1。

圖1 患者雙腎CTA檢查和DSA影像

所有患者均為單發(fā)病灶，其中左腎上極2例，左腎下極6例，右腎下極12例，CTA三維重建圖像顯示病灶的形態(tài)、大小及部位均與DSA檢查相似。全部病例經(jīng)DSA檢查確診后予以超選擇性畸形血管栓塞術(shù)，術(shù)后7 d血尿消失。

3 討論

微小腎動靜脈畸形主要分為特發(fā)性、醫(yī)源性及先天性3種類型，其中約五分之一的微小腎動靜脈畸形為先天性。先天性微小腎動靜脈畸形是一種腎動靜脈之間直接異常溝通，臨床較為少見[4]。按照DSA檢查特征可分為動脈瘤型及靜脈曲張型。先天性微小腎動靜脈畸形大部分表現(xiàn)為靜脈曲張型，主要臨床特征為血尿[5]。CT皮質(zhì)期增強掃描先天性微小腎動靜脈畸形可發(fā)現(xiàn)血管畸形粗大，表現(xiàn)為腎竇區(qū)與血管密度相似的、與集合系統(tǒng)包繞的腫物，或粗細(xì)不均、雜亂及迂曲的血管畸形團，偶有下腔靜脈和深靜脈擴張，下腔靜脈或腎靜脈提前顯影，皮質(zhì)期強化顯著[6]。目前，對于先天性微小腎動靜脈畸形進行多排螺旋CT血管造影成像技術(shù)的檢查準(zhǔn)確性已成為醫(yī)學(xué)熱點研究課題[7]。

本研究探析先天性微小腎動靜脈畸形進行多排螺旋CT血管造影成像技術(shù)的檢查準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示:所有患者經(jīng)雙腎DSA確診，與CTA檢查法相比無差異，且證實腎區(qū)畸形雜亂的血管團病灶和CTA檢查圖像一致，全部病灶均為單支腎動脈供血，顯示腎段動靜脈相交通的畸形小血管團，表明CTA三維重建顯示病灶和DSA檢查病灶部位、形態(tài)及大小均一致。全部病例經(jīng)DSA檢查確診后予以超選擇性畸形血管栓塞術(shù)，術(shù)后1周后血尿消失。本研究結(jié)果與劉茁等[8]的研究結(jié)果大體一致，CTA檢查具有圖像高分辨率、快速、無侵襲性等優(yōu)越性，可經(jīng)相應(yīng)的工作軟件由原始掃描容積數(shù)據(jù)重建獲得三維圖像[9-10]。一次掃描中對上下腹部進行無間斷的快速容積掃描，確保短時間內(nèi)獲得上、中腹部的容積數(shù)據(jù)，容積數(shù)據(jù)表示X軸、Y軸及Z軸各向同性，確保圖像質(zhì)量三維重建時邊緣完整，任意角度重建腹部結(jié)構(gòu)，獲得三維圖像無重疊[11-12]；對腎動靜脈血管形態(tài)、位置顯示清晰全面[13-14]。三維重建后VR，以不同灰階顯示總投影的全部像素，同時對閾值進行調(diào)節(jié)，對感興趣區(qū)血管結(jié)構(gòu)立體觀察，可清晰觀察腎動靜脈是否出現(xiàn)血管閉塞、畸形及變異，同時對重建參數(shù)進行調(diào)整顯示不同的組織結(jié)構(gòu)。MIP圖像在一定程度上彌補VR的缺陷，可觀察組織內(nèi)部的細(xì)小血管。多排螺旋CT血管造影成像技術(shù)可對腎臟血管進行多角度、多方位的觀察，觀察腎臟血管的結(jié)構(gòu)和整體形態(tài)，可區(qū)分腎臟動靜脈，確定動靜脈畸形的擴張程度、病灶大小、方位、部位和病灶周圍情況，是先天性微小腎動靜脈畸形檢查的首選無創(chuàng)性方式[15]。本研究結(jié)果表明，先天性微小腎動靜脈畸形予以CTA檢查與DSA檢查的準(zhǔn)確性均較高，且CTA檢查法具有高度微創(chuàng)、經(jīng)濟、簡便易行等優(yōu)越性。

先天性微小腎動靜脈畸形予以多層螺旋CT血管造影成像檢查，臨床準(zhǔn)確性較高，且微創(chuàng)安全，值得臨床推廣。