趙美芬 劉麗華 豐 潔 劉佳賓

動脈瘤是臨床常見的腦血管疾病，動脈瘤破裂可造成顱內(nèi)出血，有一定死亡及致殘風(fēng)險，因此，早期診斷并干預(yù)對改善動脈瘤患者預(yù)后相當(dāng)重要[1]。目前，數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)仍為動脈瘤診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA檢查是一種創(chuàng)傷性檢查，有一定并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，且其耗時長，檢查費用高，臨床應(yīng)用受到一定限制[2]。

近年來，磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)在腦血管疾病方面的應(yīng)用受到廣泛關(guān)注，其中三維時間飛躍(three dimensional time of flight，3D-TOF)法MRA(3D-TOF-MRA)檢查被用于顱內(nèi)動脈瘤的篩查中，其操作容易、重復(fù)性較高，且無創(chuàng)傷性，較易被臨床醫(yī)師及患者接受[3-4]。目前已有部分研究證實，其在顱內(nèi)動脈瘤的診斷效能，但仍缺乏大樣本數(shù)據(jù)的支持。本研究以DSA診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，評價3D-TOF-MRA診斷顱內(nèi)動脈瘤的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選擇2015年8月至2018年12月昆山市第一人民醫(yī)院放射科收治的79例疑似顱內(nèi)動脈瘤患者，對所有患者均行3D-TOF-MRA檢查，并于兩周內(nèi)行3D-DSA檢查。79例患者中男性52例，女性27例；年齡39～81歲，平均年齡(52.63±7.95)歲；臨床癥狀包括蛛網(wǎng)膜下腔出血6例，視力減退7例，動眼神經(jīng)麻痹12例，頭痛45例。所有患者及家屬對本研究知情并簽署同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①疑似動脈瘤患者；②行3D-TOFMRA檢查；③兩周內(nèi)行3D-DSA檢查。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①在MRA檢查之間已進行DSA檢查；②因各種原因未進行DSA檢查或兩種檢查間隔時間＞2周。

1.3 儀器設(shè)備

3D-TOF-MRA檢查采用Philips Achieva 3.0T型超導(dǎo)磁共振儀(荷蘭Philips公司)，線圈為標(biāo)準(zhǔn)8通道頭顱線圈；DSA檢查采用AXIOM Artis dTA型血管造影機(德國Siemens公司)。

1.4 檢查方法

(1)3D-TOF-MRA檢查:患者取仰臥位，頭部先進。①掃描參數(shù):重復(fù)時間(repetition time，TR)35 ms，回波時間(echo time，TE)7 ms，層厚0.8 mm，視野250 mm×190 mm×108 mm，反轉(zhuǎn)角20°，矩陣732×1024；②掃描范圍:頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、大腦前中動脈及其分支、Willis動脈環(huán)、椎-基底動脈、大腦后動脈及其分支，從正面、側(cè)面、左斜面、右斜面、足頭面及頭足面等6各基本圖像上分別分析血管系統(tǒng)，并從不同角度觀察動脈瘤起源及形態(tài)特征。采用單根血管凸顯法從多角度進行觀察及分析，選擇合適的寬窗閾值進行動脈瘤的準(zhǔn)確診斷。

(2)DSA檢查:常規(guī)局麻，采用Seldinger技術(shù)進行股動脈穿刺插管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下選擇性插入待檢測動脈，采用高壓雙筒注射器注射對比劑，注射完畢后進行掃描。常規(guī)DSA掃描矩陣為1024×1024，視野17 cm×17 cm；旋轉(zhuǎn)DSA旋轉(zhuǎn)角為200°，碘對比劑采用歐乃派克(300 mg I/ml)，流率為3～4 ml/s，注射總量為15 ml。分別采用常規(guī)2D-DSA及3D-DSA從2～4個投照角度檢查患者患側(cè)及對應(yīng)健側(cè)的血管，主要包括雙側(cè)頸內(nèi)動脈、頸外動脈及椎-基底動脈系統(tǒng)造影的2D-DSA及兩組3D-DSA，旋轉(zhuǎn)采集圖像采用最大密度投影進行重建。

1.5 觀察與評價指標(biāo)

DSA動脈瘤評價標(biāo)準(zhǔn):①血管側(cè)壁或分叉處可見凸起，頂端無血管分支；②動脈圓錐最大直徑≥3 mm。若2D-DSA及3D-DSA均未顯示存在動脈瘤，則認(rèn)為該患者無顱內(nèi)動脈瘤。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以頻數(shù)及率(%)表示，以DSA檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，通過患者、動脈瘤兩個方面分析3D-TOFMRA對動脈瘤的診斷價值，采用Kappa檢驗評估3D-TOF-MRA與DSA診斷一致性。

2 結(jié)果

2.1 DSA對動脈瘤檢出情況分析

在79例患者中，經(jīng)3D-DSA檢查共檢出77枚顱內(nèi)動脈瘤，9例患者未檢出動脈瘤存在(占11.39%)，62例患者(占78.48%)檢出1枚動脈瘤，6例患者(占7.59%)檢出2枚動脈瘤，1例患者(占1.27%)檢出3枚動脈瘤。77枚動脈瘤中，檢出小型動脈瘤(＜3 mm)25枚(占32.47%)，中型動脈瘤(3～5 mm)34枚(占44.16%)，大型動脈瘤(＞5 mm)18枚(占23.38%)。動脈瘤位于大腦前動脈13枚(占16.88%)，位于大腦中動脈8枚(占10.39%)，位于頸內(nèi)動脈49枚(占62.03%)，位于椎-基底動脈系統(tǒng)7枚(占8.86%)。

2.2 3D-TOF-MRA對動脈瘤檢出情況分析

基于動脈瘤的評估，3D-TOF-MRA檢查共檢出81枚動脈瘤，6例患者未檢出動脈瘤。以DSA檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，3D-TOF-MRA正確診斷動脈瘤75枚，診斷準(zhǔn)確率為90.36%，其中6枚動脈瘤為假陽性，2枚動脈瘤未被檢出。不同大小動脈瘤檢出情況見表1。

表1 3D-TOF-MRA對79例患者不同大小動脈瘤檢出情況分析(枚)

以DSA檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，3D-TOF-MRA正確診斷患者73例，誤診4例，漏診2例，對患者的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值以及陰性預(yù)測值分別為97.14%、55.56%、92.40%、94.44%和71.43%，與DSA診斷的kappa一致性為0.583。部分病例影像學(xué)結(jié)果見圖1。

圖1 3D-TOF-MRA診斷動脈瘤病例分析

3 討論

MRA是一種無創(chuàng)性腦血管疾病檢查方法，與DSA比較具有無創(chuàng)傷、無造影劑、價格低廉、接受度高等優(yōu)點。3D-TOF是基于流入增強效應(yīng)的MRA成像方法，利用血液流動效應(yīng)及周圍靜止組織的對比達到顯像目的。3D-TOF技術(shù)掃描時成像層面內(nèi)靜止組織經(jīng)多次激發(fā)產(chǎn)生飽和，而流入層面的血流受激發(fā)呈現(xiàn)未飽和狀態(tài)，繼而呈現(xiàn)出血流信號明顯高于周圍組織的造影圖像，從而判斷血管病變情況[5-6]。3D-TOF方法與既往MRA比較，在掃描時可將較厚容積分割為多個薄層進行激發(fā)，減少激發(fā)容積厚度從而減少流入飽和效應(yīng)，獲得多個相鄰層面的薄層圖像，使得圖像清晰度更高，即使血管較為細微的結(jié)構(gòu)也能顯示清楚。此外，3D-TOF-MRA對血流速度變化較為敏感，不僅可顯示血管管腔結(jié)構(gòu)，也可顯示血流方式及血管功能，掃描后三維后處理技術(shù)可使顱內(nèi)血管清晰可見，對動脈瘤的形態(tài)充分顯示[7-8]。

本研究分別從動脈瘤和患者兩個方面分析3D-TOF-MRA的診斷價值，結(jié)果提示，3D-TOFMRA對動脈瘤的診斷準(zhǔn)確率為90.36%，對患者診斷中，與DSA診斷的Kappa一致性為0.583，提示3D-TOF-MRA對動脈瘤及患者具有較高的診斷準(zhǔn)確性。顧秀玲等[9]以DSA結(jié)果為對照，分析3D-TOFMRA對411例顱內(nèi)動脈瘤診斷準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示，從患者方面評估3D-TOF-MRA對顱內(nèi)動脈瘤的診斷準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度分別為97.6%、99.2%和94.4%，從動脈瘤方面評估，其診斷準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度分別為96.4%、99.3%和96.1%，本研究與其研究結(jié)果類似。值得注意的是，本研究診斷靈敏度較高，而特異度稍低，誤診率較高；不同大小動脈瘤檢出情況分析提示，3D-TOF-MRA動脈瘤誤診病例主要集中于小型動脈瘤(＜3 mm)及中型動脈瘤(3～5 mm)，且小型動脈瘤更多。既往劉紅陽等[10]發(fā)現(xiàn)，3D-TOF-MRA對于直徑≤3 mm的微小動脈瘤存在一定誤診及漏診率；林偉等[11]研究發(fā)現(xiàn)，3D-TOFMRA對直徑＞3 mm的動脈瘤診斷準(zhǔn)確性顯著高于直徑≤3 mm動脈瘤。這一結(jié)果提示在進行3D-TOFMRA檢查示，需特別注意微小動脈瘤的誤診及漏診。

本研究中3D-TOF-MRA方法檢查誤診的6枚動脈瘤中4枚動脈瘤為血管迂曲與大腦中動脈或頸內(nèi)動脈分支血管迂曲重疊，被誤診為動脈瘤；1枚位于后交通動脈，誤診原因為圓錐頂端血管較細，在3D-TOFMRA上未能顯示，誤診為動脈瘤；1枚為后交通動脈虹吸管處彎曲，導(dǎo)致誤診。此外，本研究有2例漏診病例，分別位于左側(cè)頸內(nèi)動脈及后交通動脈，漏診原因均為血流信號缺失而被誤診為圓錐，與既往報道的3D-TOF-MRA誤診病例[12-13]類似，提示小動脈的診斷及血管起始部位隆起、血管迂曲是造成誤診漏診的主要原因。此外，3D-TOF-MRA成像時間較長，受檢者需保持安靜狀態(tài)，依從度較差的患者往往成像質(zhì)量較差；3D-TOF-MRA的成像原理為流入增強效應(yīng)，因而部分血流緩慢處如大動脈周邊及細小動脈較難顯示，而血管轉(zhuǎn)彎處等渦流影響較大，同樣可造成信號丟失，導(dǎo)致血管充盈不全[14]。這些因素也可能是造成誤診及漏診病例較多的重要原因。

3D-TOF-MRA在顱內(nèi)動脈瘤診斷方面有較高診斷效能，臨床應(yīng)用時應(yīng)注意其在微小動脈瘤方面的診斷。