高 悅 李 明 劉瓊娜

宮頸癌是臨床常見的婦科腫瘤的一種，好發(fā)于40～50歲女性人群，相關(guān)資料顯示，宮頸癌早期癥狀表現(xiàn)并不明顯，隨著病情的推進(jìn)，陰道出血、排液、肛門墜脹、大便秘結(jié)及下肢腫痛等癥狀逐漸顯現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可引起輸尿管阻塞，腎盂積水，從而引起尿毒癥發(fā)生，對(duì)女性群體的生活質(zhì)量及健康具有較大不利影響[1-2]。因此，探究宮頸癌的療效至關(guān)重要。目前，臨床上針對(duì)宮頸癌的治療方案較多，但主要以手術(shù)切除及放化療為主。腹腔鏡下宮頸癌手術(shù)治療對(duì)患者的療效顯著，而超聲刀、高頻電刀是宮頸癌手術(shù)治療過程中常使用的方法[3]。隨著醫(yī)療器械研究的不斷深入，現(xiàn)國(guó)內(nèi)外較多研究指出，腹腔鏡下超聲刀和高頻電刀在患者療效、并發(fā)癥及醫(yī)療費(fèi)用上存在較大差異?；诖?，本研究探討腹腔鏡下宮頸癌手術(shù)中超聲刀和高頻電刀對(duì)患者療效、并發(fā)癥及醫(yī)療費(fèi)用的影響，并評(píng)估兩種手術(shù)治療方法的價(jià)值，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月至2019年8月在淮安市第二人民醫(yī)院(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院)婦產(chǎn)科就診的112例宮頸癌患者，將其中進(jìn)行腹腔鏡下超聲刀手術(shù)治療的患者納入超聲刀組，將行高頻電刀宮頸癌手術(shù)治療的患者納入高頻電刀組，每組56例。超聲刀組患者年齡38～56歲，平均年齡(45.56±4.32)歲；臨床分期為ⅠA2期6例，ⅠB2期24例，ⅠB1期21例，ⅡA期5例；組織學(xué)類型為鱗癌42例，腺癌8例，腺鱗癌6例。高頻電刀組患者齡37～55歲，平均年齡(45.05±4.18)歲；臨床分期為ⅠA2期8例，ⅠB2期21例，ⅠB1期23例，ⅡA期4例；組織學(xué)類型為鱗癌39例，腺癌10例，腺鱗癌7例。兩組患者年齡、臨床分期及組織學(xué)類型等資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究征得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《2018美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)宮頸癌臨床實(shí)踐指南(第一版)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查等確定為宮頸癌者；②首次接受手術(shù)治療者；③臨床資料完整，患者及家屬均知情同意者。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙；②合并有其他惡性腫瘤疾病患者；③凝血功能障礙者；④免疫系統(tǒng)疾病者；⑤有智力或精神障礙不能配合治療者。

1.3 儀器設(shè)備

GN300型高頻電刀(德國(guó)蛇牌Aesculap公司)；OLYMPUS T3905型超聲刀[成貫儀器(上海)有限公司]。

1.4 手術(shù)方法

術(shù)前兩組患者均行生命體征檢查、陰道沖洗及腸道準(zhǔn)備3 h，并行手術(shù)全麻等常規(guī)操作。使用儀器設(shè)備為超聲刀和高頻電刀。

(1)高頻電刀組?；颊呷橥瓿珊笤诟骨荤R下完成手術(shù)。①盆腔淋巴結(jié)切除術(shù):將手術(shù)位置進(jìn)行充分暴露，再使用單極電凝沿著髂外動(dòng)脈的走向，向上將側(cè)腹膜打開，并上延至髂總動(dòng)脈3 cm方向，下達(dá)至旋髂深靜脈橫跨髂外動(dòng)脈處，再將右側(cè)盆腔分成內(nèi)、外兩區(qū)，分別進(jìn)行根治性子宮切除術(shù)及淋巴結(jié)切除術(shù)。然后在腹腔鏡下，觀察需切除的盆腔淋巴結(jié)的具體位置、形狀及大小，先使用組織鉗對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行牽拉，后使用單極電鉤并將其插入血管與淋巴脂肪組織的縫隙處，同時(shí)沿著髂總動(dòng)脈旁自上向下電凝切除髂外淋巴結(jié)，向下切除時(shí)，經(jīng)過輸尿管時(shí)向其后方穿過，并向下對(duì)位于腹股溝深處的淋巴結(jié)進(jìn)行切除，最后切除閉孔淋巴結(jié)，切除的順序呈反“Z”字形，完整徹底切除整塊淋巴結(jié)；②根治性子宮切除術(shù):于腹股溝管內(nèi)口處凝切圓韌帶，向上沿盆壁打開后將骨盆漏斗韌帶暴露，進(jìn)行高位凝切，再打開闊韌帶的前后葉及膀胱子宮腹膜反折，對(duì)膀胱宮頸間隙進(jìn)行分離，下推膀胱至子宮頸外口水平下3～4 cm，游離膀胱側(cè)間隙，自髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出子宮動(dòng)脈處向內(nèi)側(cè)游離至與同側(cè)輸尿管交叉處，由后腹膜表面游離輸尿管至該處，自子宮動(dòng)脈的起始處凝斷子宮動(dòng)脈，并向內(nèi)側(cè)牽拉暴露“隧道口”，雙極電凝“隧道”頂端組織，并切斷打開隧道前葉，繼續(xù)電凝輸尿管后方疏松組織，打開“隧道”后葉，并將輸尿管完全由宮旁游離推開，分離子宮直腸間隙，下推直腸，距宮頸3～4 cm處切斷雙側(cè)骶韌帶，由近盆壁處向下切斷主韌帶，切斷子宮深靜脈后向內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)向切至陰道旁，環(huán)切陰道(長(zhǎng)度＞3 cm)，經(jīng)過陰道將子宮及各組淋巴結(jié)取出。縫合陰道，留置引流管。

(2)超聲刀組?；颊邞?yīng)用超聲刀進(jìn)行手術(shù)，其手術(shù)步驟除在處理骨盆漏斗韌帶及子宮動(dòng)脈線使用雙極鉗電凝后使用超聲刀切斷外，其余手術(shù)步驟與高頻電刀組一致。

1.5 觀察指標(biāo)與評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

(1)術(shù)中指標(biāo)。術(shù)后觀察比較兩組患者的治療效果，并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)量及韌帶切除長(zhǎng)度之間的差異。

(2)康復(fù)指標(biāo)。比較兩組患者術(shù)后拔管引流時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用等差異。

表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組術(shù)后各項(xiàng)康復(fù)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組術(shù)后各項(xiàng)康復(fù)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例(%)]

(3)術(shù)后并發(fā)癥。包括血管損傷、輸尿管損傷、膀胱損傷、淋巴囊腫及術(shù)后腸道梗阻等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用(%)表示，行x2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

結(jié)果顯示，兩組患者淋巴結(jié)切除數(shù)量、切除韌帶長(zhǎng)度基本相當(dāng)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.234，t=1.583；P＞0.05)，但超聲刀組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低于高頻電刀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.816，t=5.333；P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組手術(shù)治療后康復(fù)指標(biāo)比較

結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后拔管引流時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.895，t=0.665，t=0.654；P＞0.05)，但高頻電刀組患者醫(yī)療費(fèi)用顯著低于超聲刀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=80.432，P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

術(shù)后兩組患者均伴有血管損傷、輸尿管損傷、膀胱損傷、淋巴囊腫及術(shù)后腸道梗阻等并發(fā)癥，且兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

3 討論

目前，宮頸癌在臨床上已較常見，其癥狀隨病情的加深而逐漸顯現(xiàn)，常表現(xiàn)為貧血、惡病質(zhì)等，甚至引起全身衰竭現(xiàn)象，嚴(yán)重威脅女性群體的健康[5]。目前，宮頸癌的致病原因尚無明確定論，但有學(xué)者認(rèn)為，其可能受早婚、早育、多產(chǎn)及病毒傳染等因素的影響[6]。臨床上關(guān)于宮頸癌的治療方法多樣，但主要以手術(shù)切除及放化療為主。相關(guān)資料顯示，宮頸癌手術(shù)是唯一可能根治宮頸癌的方法，其根據(jù)切除模式的不同可分為宮頸錐切術(shù)、筋膜外全宮切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)、全子宮切除術(shù)等[7]。根據(jù)患者宮頸癌的浸潤(rùn)程度的深淺、癌細(xì)胞擴(kuò)散范圍的大小、臨床分期的早晚等情況，不同病情患者可選擇適宜的手術(shù)方式，從而最大程度的保護(hù)患者的卵巢及陰道功能，促進(jìn)患者的康復(fù)[8]。陳夢(mèng)等[9]報(bào)道，宮頸癌手術(shù)中手術(shù)器械的不同也對(duì)患者術(shù)中及術(shù)后的康復(fù)具有一定影響。而超聲刀及高頻電刀為其常用的兩種手術(shù)器械。

超聲刀是通過超聲波強(qiáng)大的穿透力，對(duì)機(jī)體內(nèi)部病變組織進(jìn)行切割的一種技術(shù)[10]。據(jù)資料顯示，超聲刀將電能借助特殊的裝置轉(zhuǎn)換為機(jī)械能，再通過高頻超聲的震蕩作用，使其接觸的組織細(xì)胞發(fā)生氣化并使蛋白氫鍵產(chǎn)生斷裂[11]。現(xiàn)國(guó)內(nèi)外較多研究表明，超聲刀在腹腔鏡手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)明顯，其不僅可有效增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，提高機(jī)體對(duì)腫瘤的抑制水平，而且在治療過程中可殺死腫瘤周圍的浸潤(rùn)細(xì)胞，減少術(shù)后的復(fù)發(fā)，對(duì)機(jī)體周圍組織的完整性的保持具有重要作用。而高頻電刀是以有效電極為主，其尖端可產(chǎn)生較強(qiáng)的高壓電流，在與肌體組織進(jìn)行接觸后，熱作用可使肌體組織進(jìn)行分離和凝固，而實(shí)現(xiàn)切割和止血的作用[12]。近年來，有關(guān)超聲刀及高頻電刀在宮頸癌手術(shù)中的報(bào)道尚少，且結(jié)果存在較大差異。張海波等[13]研究人員通過對(duì)530例行高頻電刀及超聲刀的宮頸癌手術(shù)患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)器械的臨床效果基本相當(dāng)，且手術(shù)過程中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后康復(fù)時(shí)間等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果顯示，治療后超聲刀組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低于高頻電刀組，其余各項(xiàng)指標(biāo)基本一致，該結(jié)果與張海波等[13]研究存在差異。分析原因?yàn)槌暤哆M(jìn)行解剖，其在術(shù)中止血方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，因此可有效減少術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間。費(fèi)用方面，超聲刀因器械的智能性、全面性及手術(shù)治療的部分費(fèi)用未納入醫(yī)保中等因素，其在治療后醫(yī)療總費(fèi)用方面會(huì)顯著高于高頻電刀組。此外，因手術(shù)器械與肌體接觸進(jìn)行組織分離和凝固時(shí)產(chǎn)生的瞬時(shí)高溫易對(duì)周圍血管及臟器產(chǎn)生熱損傷，從而易引起血管、輸尿管及膀胱等損傷，并進(jìn)一步造成淋巴囊腫、術(shù)后腸道梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。

腹腔鏡下宮頸癌手術(shù)中超聲刀和高頻電刀對(duì)宮頸癌手術(shù)患者均具有較好的治療效果，但兩者在手術(shù)時(shí)間、出血量及費(fèi)用上存在差異，其優(yōu)勢(shì)各有不同。本研究不足之處為樣本量偏小，故仍有待進(jìn)一步行大樣本研究檢驗(yàn)。