楊 靜 盧 靜

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院手術(shù)室，江蘇淮安 223300；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院胃腸外科，江蘇淮安 223300

胃腸道手術(shù)疾病種類較多，手術(shù)涉及范圍較廣，易對人體機能造成創(chuàng)傷，術(shù)后也易發(fā)生各種并發(fā)癥，故圍術(shù)期的護理難度比較大。圍術(shù)期管理可謂是手術(shù)患者管理最關(guān)鍵的階段，涉及流程很多，如何構(gòu)建護理質(zhì)量評價體系用于指導(dǎo)護理管理、以保證圍術(shù)期護理安全管理就顯得尤為重要[1]。護理質(zhì)量敏感指標(biāo)是一種評價護理管理質(zhì)量的常用指標(biāo)，能夠反映護理結(jié)構(gòu)、護理過程以及護理結(jié)果，用于指導(dǎo)圍術(shù)期護理安全管理效果值得肯定[2-3]。但目前少有應(yīng)用于胃腸道手術(shù)患者圍術(shù)期安全管理的應(yīng)用報道，本文以優(yōu)先整改指標(biāo)達(dá)標(biāo)率、護理不良事件等為切入點，分析護理質(zhì)量敏感指標(biāo)在胃腸道手術(shù)患者圍術(shù)期的應(yīng)用效果，旨在為拓寬胃腸道手術(shù)圍術(shù)期安全管理模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年7 月—2018 年6 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院收治的胃腸道手術(shù)患者214 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均接受胃腸道手術(shù)；②能正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎異常；②認(rèn)知異常；③術(shù)前伴吞咽障礙。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。根據(jù)實施護理質(zhì)量敏感指標(biāo)時間分為實施前（2017 年7—12 月）104 例、實施后（2018 年1—6 月）110 例。研究期間胃腸外科護士無變動。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 護理質(zhì)量敏感指標(biāo)的建立 （1）組建研究小組：包括專科護士（6 名）、主治醫(yī)師（3 名）、營養(yǎng)師（1 名）及心理咨詢師（1 名）等。集體培訓(xùn)胃腸手術(shù)、護理質(zhì)量敏感指標(biāo)、文獻(xiàn)檢索、篩選方法、質(zhì)量控制等相關(guān)知識，制訂研究目標(biāo)。（2）文獻(xiàn)檢索：采用“胃腸手術(shù)護理”“圍術(shù)期護理敏感指標(biāo)”“護理指標(biāo)研究進展”“perioperative nursing safety”“sensitive indication”“quality indicator system”等中英文檢索詞，檢索2010 年1 月—2016 年12 月中國知網(wǎng)、維普、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)、PubMed、Medline、Embase 等中外數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)，共納入高度相關(guān)權(quán)威性文獻(xiàn)35 篇。（3）初步確定胃腸手術(shù)護理敏感指標(biāo)：根據(jù)美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合評審委員會（the Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）[4]指標(biāo)定義、Donabedian“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論模型[5]，結(jié)合醫(yī)院人力資源結(jié)構(gòu)、胃腸外科患者特點，初步形成包括4 個一級指標(biāo)（護理質(zhì)量指標(biāo)、患者安全指標(biāo)、?？谱o理指標(biāo)、護理管理指標(biāo)）、20 項二級指標(biāo)、58 項三級指標(biāo)的胃腸道手術(shù)患者護理敏感指標(biāo)初級條目。（4）專家函詢：①招募18 名胃腸外科護理專家組織涵詢專家組，入選條件：從事胃腸外科手術(shù)護理工作≥10 年、學(xué)歷≥本科、職稱≥副主任護師并且熱心參與本研究者。②函詢問卷的制訂：根據(jù)胃腸手術(shù)護理工作特點、質(zhì)量管理要求、敏感度3 個方面設(shè)計函詢問卷，包含本研究目的/意義/遴選指標(biāo)原則、指標(biāo)評價方法、專家建議3 個方面。③函詢問卷使用電子郵件發(fā)放，嚴(yán)格要求專家于2 周內(nèi)完成回復(fù)，采用“臨界值法”[6-7]篩選圍術(shù)期護理敏感指標(biāo)體系。④初選護理質(zhì)量敏感指標(biāo)：經(jīng)過2 輪專家函詢，共篩選出4 個一級指標(biāo)、18 個二級指標(biāo)、52 個三級指標(biāo)。（5）確定指標(biāo)：把初次篩選出來的護理質(zhì)量敏感指標(biāo)，在胃腸外科予以3 個月試用期，按照指標(biāo)的試用反饋情況再進一步修改與調(diào)整。最終形成一級（4 個）、二級（18 個）和三級指標(biāo)（50 個），即為胃腸外科護理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系。

1.2.2 護理質(zhì)量敏感指標(biāo)應(yīng)用 ①培訓(xùn)：制訂《胃腸外科護理質(zhì)量敏感指標(biāo)應(yīng)用手冊》，包括敏感指標(biāo)目的與意義、評估標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則、監(jiān)測方法、計算方法等，組織胃腸外科進行培訓(xùn)（培訓(xùn)時間共2 周，3 次/周，90～120 min/次），要求護士掌握應(yīng)用手冊內(nèi)容，考核合格（理論考核、操作技能考核分值＞80 分）后實施。②確定優(yōu)先改進項目：采用柏拉圖分析法，統(tǒng)計分析2017 年7—12 月質(zhì)控結(jié)果中護理問題次數(shù)，如果有出現(xiàn)問題次數(shù)累計80%的護理問題，即將該問題條目納入優(yōu)先整改項目，共6 項：護理技術(shù)規(guī)范執(zhí)行率、風(fēng)險評估正確率、給藥操作正確率、手術(shù)患者身份識別正確率、術(shù)后胃腸功能康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行率以及術(shù)后回訪率。③整改：采用PDCA 持續(xù)質(zhì)量改進的方法進行整改。制訂《胃腸外科?？谱o理操作規(guī)范》《胃腸外科手術(shù)患者身份識別制度》《高危藥品管理制度》《胃腸外科術(shù)后患者胃腸功能康復(fù)訓(xùn)練手冊》《胃腸外科術(shù)后回訪制度》等，組織胃腸外科護士學(xué)習(xí)培訓(xùn)考核，強化執(zhí)行過程中的動態(tài)評估（1 次/周），對關(guān)鍵問題實施“零容允”制度，將6 項優(yōu)先整改項目納入護士月度考核計劃。

1.3 觀察指標(biāo)

包括優(yōu)先改進項目達(dá)標(biāo)率及護理不良事件。護理不良事件包括惡心嘔吐、切口感染、肺部感染、吻合口瘺、跌倒/墜床等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件統(tǒng)計學(xué)對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實施前后優(yōu)先改進護理敏感指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較

實施后，胃腸道圍術(shù)期護理技術(shù)規(guī)范執(zhí)行率、風(fēng)險評估正確率、給藥操作正確率、患者身份識別正確率、胃腸功能康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行率、術(shù)后回訪率明顯高于實施前（P ＜0.05 或P ＜0.01）。見表2。

2.2 實施前后護理不良事件發(fā)生率比較

實施后，護理不良事件發(fā)生率明顯低于實施前（P ＜0.01）。見表3。

表2 實施前后優(yōu)先改進護理敏感指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較[例（%）]

表3 實施前后護理不良事件發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

隨著胃腸道手術(shù)適應(yīng)證的擴大，其手術(shù)風(fēng)險隨之增加[8]，給患者造成不同程度的身心應(yīng)激[9-10]，加強圍術(shù)期護理安全管理就顯得尤為重要，這必須依賴于一個護理質(zhì)量指標(biāo)體系的構(gòu)建，用以指導(dǎo)、引領(lǐng)護理管理[11-12]。如何建立科學(xué)、靈敏、特異性較高的護理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系，用以指導(dǎo)胃腸道手術(shù)患者圍術(shù)安全管理，一直是臨床醫(yī)護工作者共同探討的課題。

護理質(zhì)量敏感指標(biāo)包括結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)3 個維度，通過對護理質(zhì)量量化測定，用以評價護理管理、護理服務(wù)質(zhì)量[13-16]。相關(guān)研究表明[17]，護理敏感指標(biāo)應(yīng)用于手術(shù)室護理可使不良事件明顯下降。華瑋等[18]研究認(rèn)為，護理敏感指標(biāo)的建立可減少五官科手術(shù)患者手術(shù)相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率。張慧等[19]研究報道，護理質(zhì)量敏感指標(biāo)應(yīng)用于心血管內(nèi)科護理安全管理中，能提高分級護理落實率等護理敏感指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率。本研究確定6 個胃腸外科護理敏感指標(biāo)作為優(yōu)先整改項目，采用PDCA 持續(xù)質(zhì)量改進的方法進行整改。結(jié)果提示實施后胃腸道圍術(shù)期護理技術(shù)規(guī)范執(zhí)行率、風(fēng)險評估正確率等均明顯高于實施前，顯示護理敏感指標(biāo)應(yīng)用于胃腸道手術(shù)患者圍術(shù)期安全管理中，能夠提高護理敏感指標(biāo)達(dá)標(biāo)率。

護理質(zhì)量敏感指標(biāo)的構(gòu)建能夠為護理質(zhì)量持續(xù)改進提供方向[20-21]，采用柏拉圖動態(tài)分析可以發(fā)現(xiàn)妨礙護理質(zhì)量的關(guān)鍵因素[22-23]。制訂相應(yīng)整改措施，加強對優(yōu)先整改項目的管理，是實現(xiàn)階段性目標(biāo)的基礎(chǔ)。本研究結(jié)果提示，實施后胃腸道手術(shù)患者護理不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，楊麗娜等[24]、柳麗娜等[25]均有類似報道。護理質(zhì)量敏感指標(biāo)是基于大數(shù)據(jù)分析整理的結(jié)果，更能契合護理實際，將其應(yīng)用于護理質(zhì)量持續(xù)改進中，從而提高護理質(zhì)量。

綜上，護理質(zhì)量敏感指標(biāo)的應(yīng)用可提高胃腸道手術(shù)患者圍術(shù)期安全管理質(zhì)量。