羅玉紅 李文娟 張 發(fā) 梁夢(mèng)天 王 超 吳長(zhǎng)富 周逢海

1.蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院泌尿外科，甘肅蘭州 730000

前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性的常見(jiàn)病，患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加[1]。留置導(dǎo)尿是解決BPH 患者排尿困難的方法之一。BPH增生腺體引起的機(jī)械性梗阻，使傳統(tǒng)留置導(dǎo)尿不僅操作困難，而且常致導(dǎo)尿失敗，增加患者心理和生理痛苦。目前，表面麻醉劑用于男性患者導(dǎo)尿可以改善患者舒適度、提高一次性置管成功率等已成為共識(shí)，但何種表面麻醉劑效果最佳暫無(wú)定論。本研究運(yùn)用網(wǎng)狀meta 分析比較常用表面麻醉劑的效果，以期能為臨床工作提供選擇依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）；②研究對(duì)象：確診BPH 且擬行手術(shù)治療，術(shù)前需常規(guī)留置導(dǎo)尿管，前列腺增生致尿潴留、無(wú)神志障礙的患者；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組與對(duì)照組均為單一干預(yù)措施；④結(jié)局指標(biāo)：至少包含插管成功率與疼痛發(fā)生率中的一項(xiàng)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①文摘或綜述；②重復(fù)發(fā)表的研究；③每組合并其他干預(yù)措施的研究；④數(shù)據(jù)報(bào)告不全的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、Web of Science、CBM、CNKI、WanFang 及VIP 數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間設(shè)置為建庫(kù)至2019 年11 月，英文檢索詞包括：prostatic hyperplasia、benign prostatic hypertrophy、urinary catheters、ureteral catheters、randomized controlled trial等；中文檢索詞包括：前列腺增生癥、導(dǎo)尿術(shù)、留置導(dǎo)尿、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等。

1.3 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩位研究員獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、資料提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)，并交叉核對(duì)。如有分歧，與第三名研究人員討論達(dá)成一致。閱讀標(biāo)題、摘要及全文后保留符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；提取作者姓名、研究設(shè)計(jì)、方法質(zhì)量、基線資料等信息；采用Cochrane Handbook 5.1.0[2]針對(duì)RCT 的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具對(duì)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用WinBUGS 1.4.3 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用Stata 13.0 繪制網(wǎng)狀圖。計(jì)數(shù)資料采用比值比（odds ratio，OR），計(jì)量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD），均采用95%CI 為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。WinBUGS 采用馬尓可夫鏈-蒙特卡羅方法（Markov Chain Monte Carlo，MCMC）進(jìn)行貝葉斯網(wǎng)狀meta 分析，使用4 條鏈進(jìn)行模擬，設(shè)置迭代次數(shù)為50 000 次，前20 000 次用于退火以消除初始值的影響。采用節(jié)點(diǎn)分析評(píng)估間接比較和直接比較的一致性，當(dāng)P ＞0.05 時(shí)認(rèn)為一致性較好。用潛在標(biāo)尺縮減參數(shù)（potential scale reduction factor，PSRF）診斷模型收斂程度，PSRF 接近1 或者等于1，說(shuō)明收斂效能較好，一致性模型分析結(jié)論可信度較高。結(jié)果排序基于貝葉斯統(tǒng)計(jì)方法，得出的P 值即為干預(yù)措施可能成為最佳治療的概率。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)2953 篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入33 個(gè)研究，共包括3329 例患者。所納研究均為RCT。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入研究基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)

所有納入研究均報(bào)道了表面麻醉劑量與方法（常規(guī)消毒后，將含有表面麻醉劑的膠漿或凝膠3～20 mL注入尿道，2～10 min 后按常規(guī)導(dǎo)尿法置管），基本特征見(jiàn)表1，各種干預(yù)措施一次性置管成功率的網(wǎng)狀關(guān)系見(jiàn)圖2，置管時(shí)疼痛發(fā)生率的網(wǎng)狀關(guān)系見(jiàn)圖3，隨機(jī)對(duì)照研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)圖4。

2.3 網(wǎng)狀meta 分析結(jié)果

2.3.1 收斂性評(píng)估

PSRF 值為1～1.02，表明模型收斂性較好，因此本研究采用一致性模型分析結(jié)果可靠。

2.3.2 一致性檢驗(yàn)

一次性置管成功率與置管疼痛發(fā)生率的隨機(jī)效應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)差分別為（0.58，0.58）、（1.48，1.48）結(jié)果相同，數(shù)據(jù)一致性較好。節(jié)點(diǎn)分析模型結(jié)果顯示P ＞0.05，提示直接比較和間接比較結(jié)果一致。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

圖2 一次性置管成功率網(wǎng)狀關(guān)系

圖3 置管時(shí)疼痛發(fā)生率網(wǎng)狀關(guān)系

圖4 偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

2.3.3 網(wǎng)狀meta 分析結(jié)果

2.3.3.1 一次性置管成功率 在一次性置管成功率方面，鹽酸達(dá)克羅寧[OR=9.81，95%CI（2.36，52.59）]、鹽酸丁卡因[OR=11.65，95%CI（5.05，31.00）]、舒 泰[OR=0.07，95%CI（0.03，0.15）]、鹽酸奧布卡因[OR=0.07，95%CI（0.03，0.17）]、利多卡因[OR=0.08，95%CI（0.05，0.15）]均優(yōu)于無(wú)菌石蠟油，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），其余表面麻醉劑間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。提高一次性置管成功率的效果概率排序?yàn)槭嫣钧}酸奧布卡因＞利多卡因＞鹽酸丁卡因＞鹽酸達(dá)克羅寧＞無(wú)菌石蠟油。見(jiàn)圖5。

2.3.3.2 置管疼痛發(fā)生率 在置管疼痛發(fā)生率方面，鹽酸達(dá)克羅寧[OR=0.09，95%CI（0.01，0.66）]、鹽酸丁卡因[OR=0.04，95%CI（0.01，0.25）]、舒泰[OR=7.13，95%CI（1.04，45.50）]、鹽酸奧布卡因[OR=34.09，95%CI（7.18，210.45）]、利多卡因[OR=8.58，95%CI（2.96，24.69）]均優(yōu)于無(wú)菌石蠟油，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），其余麻醉劑間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。預(yù)防置管疼痛發(fā)生的效果概率排序?yàn)辂}酸奧布卡因＞鹽酸丁卡因＞鹽酸達(dá)克羅寧＞利多卡因＞舒泰＞無(wú)菌石蠟油，見(jiàn)圖6。

3 討論

圖5 5 種不同表面麻醉劑一次性置管成功率的等級(jí)概率圖

圖6 5 種不同表面麻醉劑置管疼痛發(fā)生率的等級(jí)概率圖

由于BPH 患者后尿路解剖位置改變，常規(guī)導(dǎo)尿往往出現(xiàn)置管困難，患者常感到疼痛不適。回顧國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[3,5,35]，表面麻醉輔助導(dǎo)尿能提高患者舒適度已成為共識(shí)。然而，由于表面麻醉劑具有多樣性，效果參差不齊，臨床研究缺乏各種麻醉劑之間的效果比較，不利于最佳導(dǎo)尿方案的選擇。因此本研究采用網(wǎng)狀meta 分析比較不同表面麻醉劑之間的效果差異，以解決原始研究缺乏直接比較的問(wèn)題，從而為臨床工作提供可靠的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

根據(jù)本meta 分析的合并OR 值和排序圖，舒泰是提高一次性置管成功率的較優(yōu)方案；鹽酸奧布卡因預(yù)防置管疼痛效果優(yōu)于其他表面麻醉劑。有研究[8]指出舒泰雖含有潤(rùn)滑劑，但對(duì)于男性尿道長(zhǎng)、狹窄等作用相對(duì)不足量，采用舒泰聯(lián)合石蠟油為BPH 患者導(dǎo)尿可能取得更顯著的效果。鹽酸奧布卡因作為苯甲酸鹽的一種局部麻醉劑，具有麻醉效果快、刺激性小、毒性低等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于其他侵入性檢查。綜上所述，在BPH 患者出現(xiàn)常規(guī)置管困難時(shí)，根據(jù)本研究結(jié)果，可選擇舒泰或鹽酸奧布卡因輔助導(dǎo)尿。

本研究的局限性：①納入研究質(zhì)量偏低，大部分研究未采用盲法避免測(cè)量偏倚。②本研究未納入英文文獻(xiàn)，經(jīng)檢索文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)國(guó)外文獻(xiàn)中鮮有表面麻醉劑輔助BPH 患者留置尿管的報(bào)道，這可能是因?yàn)閲?guó)外前列腺部尿道內(nèi)放置前列腺支架被廣泛應(yīng)用有關(guān)。③不同表面麻醉劑之間直接比較的RCT 較少，應(yīng)采用RCT開(kāi)展不同表面麻醉劑直接比較的研究，以彌補(bǔ)間接比較的不足。