李 琳 周 偉 李愛東

1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院醫(yī)保辦，北京 100021；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院績(jī)效與運(yùn)營管理辦公室，北京 100730

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革、加大醫(yī)保支付方式改革力度等政策旨在引導(dǎo)公立醫(yī)院加強(qiáng)精細(xì)化管理，增強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制和抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，從而用較少的投入取得更好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[1]。同時(shí)，鼓勵(lì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和社會(huì)辦醫(yī)對(duì)公立醫(yī)院發(fā)展形成了競(jìng)爭(zhēng)壓力，迫使公立醫(yī)院在穩(wěn)定運(yùn)行中更加關(guān)注成本效益，加強(qiáng)提質(zhì)、增效、控費(fèi)等方面的實(shí)效管理。提高醫(yī)院總體收益水平的基本方式就是實(shí)現(xiàn)開源節(jié)流，增加醫(yī)院有效醫(yī)療收入的同時(shí)做到主動(dòng)控費(fèi)[2]。在現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策限制和外部監(jiān)管的大環(huán)境下，公立醫(yī)院開拓收入補(bǔ)償?shù)那垒^少，收入增長(zhǎng)受限凸顯了加強(qiáng)成本管控的重要性，迫切需要進(jìn)一步挖掘可控制的成本費(fèi)用潛力。

公立醫(yī)院醫(yī)療收入構(gòu)成中檢驗(yàn)和病理收入所占比重較大。臨床應(yīng)用體外診斷試劑（以下簡(jiǎn)稱“試劑”）是醫(yī)院開展醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、病理診斷的主要工具。根據(jù)國家制訂的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，試劑不能向患者單獨(dú)收費(fèi)，其成本包含在檢驗(yàn)項(xiàng)目的收費(fèi)價(jià)格中。2019 年北京市醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革落幕，下調(diào)了檢驗(yàn)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。價(jià)格調(diào)整政策的出臺(tái)進(jìn)一步要求公立醫(yī)院加快運(yùn)行機(jī)制改革，加強(qiáng)試劑采購前、使用中的成本管控，提高試劑采購準(zhǔn)入和使用管理的科學(xué)性、規(guī)范性，從而有效應(yīng)對(duì)新的價(jià)格政策。成本核算和分析作為經(jīng)濟(jì)分析、輔助決策的有效工具，可以應(yīng)用于檢驗(yàn)試劑運(yùn)行的全過程[3]。一方面，分析評(píng)價(jià)醫(yī)院在用檢驗(yàn)試劑的使用情況，以便采取管理措施提高其使用效率、降低使用成本；另一方面，資金使用與效益評(píng)價(jià)相結(jié)合，能夠有效指導(dǎo)醫(yī)院的檢驗(yàn)試劑采購規(guī)劃和立項(xiàng)。

1 醫(yī)院試劑的分類

醫(yī)院檢驗(yàn)、病理結(jié)果的準(zhǔn)確性直接關(guān)系到患者的疾病診斷、臨床觀察和治療方案，是重要的醫(yī)學(xué)信息來源。隨著新技術(shù)、新療法的應(yīng)用，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的技術(shù)發(fā)展和檢測(cè)應(yīng)用也日益廣泛。按照不同用途和方法學(xué)，體外診斷試劑分為臨床血液學(xué)和體液學(xué)檢驗(yàn)試劑、臨床化學(xué)檢驗(yàn)試劑、臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)試劑、微生物學(xué)檢驗(yàn)試劑、組織細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)試劑、變態(tài)反應(yīng)、自身免疫診斷檢驗(yàn)試劑、遺傳性疾病檢驗(yàn)試劑、分子生物學(xué)檢驗(yàn)試劑、其他檢驗(yàn)試劑[4]。在醫(yī)院實(shí)際應(yīng)用中，根據(jù)不同的使用目的，從經(jīng)濟(jì)管理的角度可以分為臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)用試劑、科研教學(xué)實(shí)驗(yàn)室試劑[5]。科研教學(xué)實(shí)驗(yàn)室試劑一般指的是在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行課題研究、項(xiàng)目研發(fā)所使用的實(shí)驗(yàn)試劑，不應(yīng)用于患者檢驗(yàn)、治療目的，不直接產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益。臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)用試劑是公立醫(yī)院檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室為患者血液、體液、組織或細(xì)胞等標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)時(shí)所用，是醫(yī)院運(yùn)營中的主要工具和成本消耗[6]。立足于加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)營管理能力、提高經(jīng)濟(jì)效益的目的，本文重點(diǎn)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)用試劑進(jìn)行研究分析。

2 開展成本與核算分析的意義

2.1 為深化醫(yī)藥體制改革提供參考依據(jù)

目前，我國公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)主要由價(jià)格政策主管部門審批定價(jià)[7]。通過對(duì)檢驗(yàn)試劑進(jìn)行專項(xiàng)成本核算與分析，可有效歸集檢驗(yàn)、病理項(xiàng)目的實(shí)際成本，為項(xiàng)目?jī)r(jià)格標(biāo)準(zhǔn)的制訂提供可靠依據(jù)。同時(shí)，成本核算與分析結(jié)果可為國家政策主管部門動(dòng)態(tài)調(diào)整項(xiàng)目?jī)r(jià)格、啟動(dòng)試劑集中招采、調(diào)節(jié)醫(yī)保報(bào)銷比例等決策提供動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，為進(jìn)一步深化醫(yī)藥體制改革、落實(shí)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制提供參考依據(jù)，使人民群眾享受質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)又能使醫(yī)院的投資和發(fā)展處于良性循環(huán)[8]。

2.2 為醫(yī)院管理層提供決策依據(jù)

檢驗(yàn)試劑與醫(yī)療工作的質(zhì)量和安全密切相關(guān)，保障醫(yī)療服務(wù)、科學(xué)研究所需試劑的供應(yīng)保障及質(zhì)量效益是醫(yī)院運(yùn)營管理的重要環(huán)節(jié)。通過核算檢驗(yàn)項(xiàng)目成本消耗并進(jìn)行經(jīng)濟(jì)效益分析，有助于醫(yī)院管理部門針對(duì)不同檢驗(yàn)項(xiàng)目盈虧情況采取不同的試劑管控措施，從而降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用支出[9]。依據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)試劑科學(xué)管理也是醫(yī)院增收節(jié)支，開展績(jī)效評(píng)價(jià)，提高經(jīng)濟(jì)效益的重要保證[10]。

2.3 為規(guī)范試劑管理工作提供依據(jù)

根據(jù)現(xiàn)行價(jià)格政策規(guī)定，檢驗(yàn)、病理項(xiàng)目在定價(jià)中包含了試劑成本，比如為患者做個(gè)血液檢測(cè)或活檢組織病理診斷等，試劑不再向患者另行收費(fèi)。因此，醫(yī)院試劑成本管控效果將直接影響項(xiàng)目開展的效益[11]。試劑管理工作主要由醫(yī)院的采購主管部門和臨床實(shí)驗(yàn)科室共同完成，測(cè)算檢驗(yàn)試劑成本，開展效益分析并反饋臨床實(shí)驗(yàn)科室，用于控制試劑采購價(jià)格、規(guī)范試劑使用、降低試劑成本。采購主管部門可依據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果不斷完善試劑管理制度，為開展試劑采購工作提供議價(jià)依據(jù)，建立在用試劑相關(guān)管理考核指標(biāo)體系[12]；臨床實(shí)驗(yàn)科室可了解在用檢驗(yàn)試劑的基本動(dòng)態(tài)，加強(qiáng)內(nèi)部規(guī)范化領(lǐng)用、清點(diǎn)管理，針對(duì)需重點(diǎn)進(jìn)行成本管控的試劑加強(qiáng)日常監(jiān)管，提升檢驗(yàn)試劑使用效益。

3 成本效益分析在檢驗(yàn)試劑管理中的應(yīng)用

根據(jù)“合理收費(fèi)，節(jié)約支出”的原則[13]，通過對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行成本核算和數(shù)據(jù)分析，反映出公立醫(yī)院收費(fèi)水平與醫(yī)療項(xiàng)目成本相背離的狀況，為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革中進(jìn)一步推動(dòng)以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本定價(jià)和價(jià)格調(diào)整奠定基礎(chǔ)，同時(shí)醫(yī)院可充分掌握不同檢驗(yàn)項(xiàng)目的實(shí)際成本效益情況，運(yùn)用成本效益分析方法比較項(xiàng)目的全部成本和效益、評(píng)估項(xiàng)目?jī)r(jià)值，幫助醫(yī)院管理者了解項(xiàng)目收益能力，識(shí)別優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目，在滿足臨床需求的前提下做出正確的經(jīng)濟(jì)決策，從而以最小的成本獲得最大的收益[14]。對(duì)于已開展和計(jì)劃開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，公立醫(yī)院都可以根據(jù)實(shí)際情況，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一定和服務(wù)量相對(duì)穩(wěn)定的條件下，按照上述方法做好醫(yī)療服務(wù)成本的核算與管控。下面以部分檢驗(yàn)項(xiàng)目為例進(jìn)行核算和成本效益分析，并依據(jù)核算和數(shù)據(jù)分析結(jié)果提出試劑管理方面的建議。

3.1 檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格和成本構(gòu)成

在現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目收費(fèi)辦法中，檢驗(yàn)項(xiàng)目試劑成本包含在項(xiàng)目?jī)r(jià)格內(nèi)，且占項(xiàng)目總成本的比重最大[15]。公立醫(yī)院開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目成本費(fèi)用從總體結(jié)構(gòu)上來說，由人員費(fèi)用、檢驗(yàn)試劑、材料消耗、設(shè)備設(shè)施費(fèi)、其他運(yùn)行費(fèi)用和管理費(fèi)用構(gòu)成，檢驗(yàn)項(xiàng)目試劑成本為主要變動(dòng)成本[16]。例如，醫(yī)院檢驗(yàn)科所開展的A 檢測(cè)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為90 元，單位成本96 元，其主要成本構(gòu)成為人員經(jīng)費(fèi)38.3 元、試劑材料費(fèi)45 元、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)0.5 元、水電及其他費(fèi)用12.2 元，試劑成本占單位總成本的47%，是該項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的主要消耗和支出。根據(jù)重要性原則，在保證人員費(fèi)用的支出、充分控制管理費(fèi)用的支出、保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，醫(yī)院應(yīng)該著重核算、控制、管理試劑成本，合理計(jì)算其開支和耗用標(biāo)準(zhǔn)，控制每單元服務(wù)量中的試劑成本比重，保證在價(jià)格一定的前提下通過節(jié)約獲得較好的收益[17]。

3.2 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)成本比

收費(fèi)成本比是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與項(xiàng)目實(shí)際成本的比率，反映了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)水平在多大程度上覆蓋了成本。收費(fèi)成本比小于100%，說明收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于成本，收費(fèi)成本比大于100%說明收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于成本。醫(yī)院可運(yùn)用收費(fèi)成本比對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)水平進(jìn)行測(cè)算分析以挖掘支出管控方面的潛力。對(duì)于收不抵支的項(xiàng)目，需作為重點(diǎn)加強(qiáng)成本控制和管理，提高此類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的效益；對(duì)于成本控制較好、可取得更高收益的項(xiàng)目，應(yīng)加大常規(guī)管理與投入力度[18]。

以表1 中A 測(cè)定項(xiàng)目、B 檢測(cè)項(xiàng)目的例均收費(fèi)、成本數(shù)據(jù)為例，兩個(gè)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不足以彌補(bǔ)項(xiàng)目成本，價(jià)格不能反映價(jià)值，出現(xiàn)成本倒掛。試劑成本占總成本比重較高，分別為67.7%、70.6%，是造成損益的主要因素。從收費(fèi)成本比角度進(jìn)行對(duì)比分析可知，目前A、B 項(xiàng)目試劑成本占收入的比例分別為72.2%、73.7%，收費(fèi)成本比均小于100%。在收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變的前提下，假設(shè)公立醫(yī)院與試劑供應(yīng)商重新議價(jià)，目標(biāo)價(jià)格為項(xiàng)目收入的50%，重新議價(jià)后試劑成本下降為45 元、475 元，收費(fèi)成本比提高至118.45%，124.03%，A 測(cè)定項(xiàng)目損益由每例虧損5.98 元變化為每例結(jié)余14.02 元，、B 檢測(cè)項(xiàng)目損益由每例虧損40.93 元變化為結(jié)余184.07 元，項(xiàng)目的收費(fèi)價(jià)格可有效彌補(bǔ)成本。

因此，通過控制試劑采購價(jià)格，降低成本，可直接影響項(xiàng)目開展的效益，提高項(xiàng)目含金量。

表1 部分檢驗(yàn)項(xiàng)目例均收費(fèi)、成本數(shù)據(jù)比較

3.3 檢驗(yàn)試劑的購置前成本效益論證

試劑是公立醫(yī)院開展檢驗(yàn)項(xiàng)目的主要物質(zhì)消耗材料，按照現(xiàn)有的收費(fèi)政策，試劑通過項(xiàng)目?jī)r(jià)格體現(xiàn)其價(jià)值的轉(zhuǎn)移。因此，公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)試劑采購價(jià)格的監(jiān)管，在保證質(zhì)量的前提下，對(duì)檢驗(yàn)試劑相關(guān)的項(xiàng)目進(jìn)行購置前預(yù)期效益論證及購置后的運(yùn)行效益分析，一方面幫助合理確定采購目標(biāo)價(jià)格，為醫(yī)院選擇質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的試劑[19]。另一方面，通過成本效益論證為醫(yī)院做出科學(xué)合理的試劑配備決策提供重要依據(jù)[20]。

假設(shè)醫(yī)院為檢驗(yàn)科擬開展的生化檢測(cè)項(xiàng)目采購檢驗(yàn)試劑，該項(xiàng)目例均收入為10 元，工作量為每月400 000 例。經(jīng)前期招標(biāo)，入圍A、B、C 共3 家供應(yīng)商。管理部門為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益需要，開展成本效益論證。通過表2 數(shù)據(jù)可見，A 產(chǎn)品次均試劑成本為3.12 元，B 產(chǎn)品次均試劑成本為2.66 元，C 產(chǎn)品次均試劑成本為2.23 元。經(jīng)論證，A 產(chǎn)品年結(jié)余達(dá)2991 萬元，B 產(chǎn)品年結(jié)余達(dá)3211 萬元，C 產(chǎn)品年結(jié)余達(dá)3418 萬元。本著增收節(jié)支、提高資源使用效率、實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高效率運(yùn)營的目的，在滿足臨床需求的前提下應(yīng)選擇C 產(chǎn)品。

表2 檢驗(yàn)試劑成本效益論證表（萬元）

4 加強(qiáng)試劑管理工作建議

鑒于醫(yī)藥體制改革中醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)性調(diào)整降低了設(shè)備檢驗(yàn)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格，造成醫(yī)院檢驗(yàn)收入下降、醫(yī)院運(yùn)營壓力增大，在充分控制試劑成本的同時(shí)，管理部門應(yīng)采取有效措施對(duì)試劑管理工作進(jìn)行全面改革，充分運(yùn)用信息化手段，將以前粗放式經(jīng)驗(yàn)行為管理模式規(guī)范成科學(xué)的采購方式、完善的庫存管理、規(guī)范化的臨床使用和質(zhì)量監(jiān)測(cè)流程，進(jìn)一步降低管理成本、提高使用效率[21]。

4.1 完善優(yōu)化試劑管理制度

試劑管理方面現(xiàn)階段一直缺少政策指導(dǎo)，近年來，雖然國家主管部門對(duì)體外診斷試劑的注冊(cè)管理及質(zhì)量監(jiān)督管理逐步強(qiáng)化，陸續(xù)出臺(tái)相關(guān)政策性文件，規(guī)范試劑的采購、運(yùn)輸及使用等內(nèi)容。但對(duì)于試劑的供應(yīng)保障、廠商授權(quán)選擇以及集中招標(biāo)采購等方面都缺乏針對(duì)性的政策指導(dǎo)。這就要求公立醫(yī)院必須根據(jù)試劑管理特點(diǎn)制訂完善試劑管理制度，明確管理原則、組織架構(gòu)、試劑采購、質(zhì)量規(guī)范、庫存領(lǐng)用、績(jī)效考核、供應(yīng)商服務(wù)評(píng)估等管理辦法，做到系統(tǒng)化全流程管理均有據(jù)可循[22]。

4.2 分類分級(jí)動(dòng)態(tài)管理

將醫(yī)院在用試劑按用途及方法學(xué)進(jìn)行歸類，通過關(guān)聯(lián)試劑及相對(duì)應(yīng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目，調(diào)取檢驗(yàn)項(xiàng)目收費(fèi)和試劑出庫區(qū)間數(shù)據(jù)，利用成本核算方法計(jì)算檢驗(yàn)單測(cè)試的收入、成本、收費(fèi)成本差、收費(fèi)成本比等數(shù)據(jù)，進(jìn)行分類對(duì)比分析，差異數(shù)據(jù)要充分查找原因，不斷完善試劑管理制度，規(guī)范臨床實(shí)驗(yàn)室合規(guī)使用，避免浪費(fèi)，嚴(yán)控試劑成本，形成動(dòng)態(tài)管理模式[23]。

4.3 強(qiáng)化試劑管理信息化

因該模式試劑管理指標(biāo)較多，在日常領(lǐng)用出入庫及結(jié)算系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，應(yīng)拓展管理系統(tǒng)功能，將服務(wù)質(zhì)量、日常監(jiān)管、成本測(cè)算、差異數(shù)據(jù)一并匯總納入，通過管理系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，做到有數(shù)據(jù)、有結(jié)果、有分析、有問題。隨著指標(biāo)更新變動(dòng)強(qiáng)化管理措施，在不斷提升服務(wù)質(zhì)量的情況下用成本管控手段。

5 結(jié)論

醫(yī)藥分開改革通過調(diào)整補(bǔ)償機(jī)制，對(duì)醫(yī)院的收入產(chǎn)生重要影響。繼降低藥占比之后，加強(qiáng)耗材管控、降低包括試劑在內(nèi)的耗材占比是醫(yī)改的另一項(xiàng)重要舉措。檢驗(yàn)試劑成本效益分析是改革醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營機(jī)制、提高社會(huì)效益、適應(yīng)改革方向的需要，通過成本核算和分析加強(qiáng)檢驗(yàn)試劑科學(xué)管理，最終實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的衛(wèi)生體制改革目標(biāo)[24]。如何建立一個(gè)長(zhǎng)期有效、共同認(rèn)可的檢驗(yàn)試劑成本效益評(píng)估系統(tǒng)，是我們未來工作中研究的重點(diǎn)。成本效益分析既可用在準(zhǔn)備投資的試劑上進(jìn)行效益預(yù)評(píng)估，也可以用在現(xiàn)有的試劑上進(jìn)行效益追蹤評(píng)估[25]。總之，對(duì)檢驗(yàn)試劑進(jìn)行成本效益分析，幫助醫(yī)院管理者了解項(xiàng)目收益能力，識(shí)別優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目，能為科學(xué)管理醫(yī)院的固定資產(chǎn)提供依據(jù)，有助于提高醫(yī)院管理檢驗(yàn)試劑的能力，是加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制和降低醫(yī)院成本的重要戰(zhàn)略性舉措，對(duì)醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展具有重要的作用和意義。