柴天波 楊 川 趙澤宇 郭津錦 武天珍 楊利蓉 鄒正蓮

1.四川省廣元市朝天區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，四川廣元 628012；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬四川省八一康復(fù)中心麻醉科，四川成都 611135

在無(wú)痛胃鏡的麻醉中，常以丙泊酚伍用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥來(lái)實(shí)施[1-2]。丙泊酚起效快，蘇醒迅速，復(fù)合鎮(zhèn)痛藥物可抑制咽反射、減輕內(nèi)臟神經(jīng)痛。但阿片類(lèi)藥物隨著劑量的增加，有呼吸抑制的潛在危險(xiǎn)，老年患者尤其明顯[3]。有研究表明納布啡對(duì)內(nèi)臟神經(jīng)痛有確切療效[4]，納布啡復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉時(shí)可以減少丙泊酚用量，降低早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[5]，但在老年人中研究較少，因此本研究擬比較不同劑量納布啡復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉用于老年無(wú)痛胃鏡的效果和對(duì)神經(jīng)認(rèn)知紊亂的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年3—12 月四川省廣元市朝天區(qū)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）擬行無(wú)痛胃鏡的老年患者150 例，采用信封法隨機(jī)分為N1、N2和N3組，每組50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①3 個(gè)月內(nèi)有全麻史；②對(duì)麻醉藥物過(guò)敏、困難氣道或認(rèn)知功能障礙；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)＞Ⅲ級(jí)。該研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

患者禁食、禁飲6 h，術(shù)前靜脈注射山莨菪堿0.05 mg/kg。N1、N2和N3組分別靜推納布啡0.06、0.08 和0.10 mg/kg（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：81J06061），2 min 后靜注丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限公司，批號(hào)：1812075），意識(shí)消失后實(shí)施胃鏡。術(shù)中如發(fā)生嗆咳，追加丙泊酚0.3～0.5 mg/kg；脈博血氧飽和度（SpO2）＜90%則增加氧流量或托下頜。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄納布啡注入前（T0）、丙泊酚注入前（T1）、置胃鏡前（T2）、胃鏡達(dá)十二指腸（T3）、結(jié)束時(shí)（T4）、蘇醒后（T5）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）及脈搏SpO2；記錄麻醉起效時(shí)間、胃鏡時(shí)間、蘇醒和離院時(shí)間、丙泊酚用量及并發(fā)癥發(fā)生率；采用認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)價(jià)離院時(shí)（T6）、術(shù)后24 h（T7）及術(shù)后72 h（T8）神經(jīng)認(rèn)知功能[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，組間比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。不同時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較

三組年齡、性別、體重指數(shù)及ASA 分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組一般資料的比較

2.2 三組不同時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR、RR 及SpO2 比較

三組不同時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），組間比較與交互作用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。與T0和T1比較，三組SBP、DBP、HR 在T2～T4均降低。三組RR 與SpO2時(shí)間點(diǎn)比較、組間比較及交互作用差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組不同時(shí)間點(diǎn)SBP、PBP、HR、RR 及SpO2 比較（±s）

表2 三組不同時(shí)間點(diǎn)SBP、PBP、HR、RR 及SpO2 比較（±s）

注：與本組T0 比較，▲P ＜0.05；與本組T1 比較，△P ＜0.05。SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率；RR：呼吸頻率；SpO2：血氧飽和度；T0：納布啡注入前；T1：丙泊酚注入前；T2：置胃鏡前；T3：胃鏡達(dá)十二指腸；T4：結(jié)束時(shí)；T5：蘇醒后

2.3 三組各指標(biāo)及丙泊酚用量比較

與N1組比較，N2、N3組蘇醒和離院時(shí)間縮短，丙泊酚用量減少，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.01）。N3組蘇醒和離院時(shí)間較N2組延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。其余指標(biāo)組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組各指標(biāo)及丙泊酚用量的比較（±s）

表3 三組各指標(biāo)及丙泊酚用量的比較（±s）

注：與N1 組比較，*P ＜0.01；與N2 組比較，#P ＜0.05

2.4 三組并發(fā)癥的發(fā)生率比較

N2、N3組SpO2＜90%及術(shù)后疼痛發(fā)生率較N1組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05 或P ＜0.01），其余指標(biāo)發(fā)生率組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 三組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.5 三組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)MoCA 評(píng)分比較

三組MoCA 評(píng)分時(shí)間點(diǎn)比較，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），交互作用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。組內(nèi)比較：三組各時(shí)間點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。組間比較：N2、N3組在T6、T7時(shí)MoCA 評(píng)分較N1組增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），N2和N3組在T6～T8時(shí)MoCA 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 三組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)MoCA 評(píng)分的比較（±s）

表5 三組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)MoCA 評(píng)分的比較（±s）

注：與本組T6 比較，◇P ＜0.05；與本組T7 比較，◆P ＜0.05；與N1 組比較，*P ＜0.05；T6：離院時(shí)；T7：術(shù)后24 h；T8：術(shù)后72 h

3 討論

本研究參照文獻(xiàn)[7]，將納布啡0.06 mg/kg 作為對(duì)照，來(lái)研究不同劑量納布啡復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉對(duì)老年無(wú)痛胃鏡的效果及對(duì)神經(jīng)認(rèn)知紊亂的影響，基于復(fù)合丙泊酚時(shí)，納布啡擬制老年體動(dòng)反應(yīng)的半數(shù)有效量（ED50）及其95%的可信區(qū)間為0.073（0.067～0.080）mg/kg。

眾所周知，丙泊酚鎮(zhèn)痛作用微弱，單獨(dú)使用需要增加劑量才能抑制體動(dòng)反應(yīng)，隨著劑量的增加，舌后墜、呼吸抑制更加明顯，因此需配伍鎮(zhèn)痛藥來(lái)完成[9-11]。有研究發(fā)現(xiàn)[12-13]，小劑量右美托咪啶復(fù)合丙泊酚麻醉時(shí)，對(duì)呼吸循環(huán)影響較小，且不影響蘇醒時(shí)間。也有學(xué)者將依托咪酯與丙泊酚配伍應(yīng)用于老年無(wú)痛胃鏡的麻醉中[14]，多數(shù)學(xué)者則是將阿片鎮(zhèn)痛藥復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉來(lái)完成[15-18]。

本研究可以看出，N2組對(duì)呼吸影響小，術(shù)后蘇醒快，利于患者早期認(rèn)知功能恢復(fù)。納布啡為κ 受體激動(dòng)、μ 受體拮抗劑，對(duì)內(nèi)臟痛有效，而胃鏡檢查時(shí)內(nèi)臟痛主要是鏡體對(duì)胃壁的機(jī)械性牽拉和刺激所致[19-20]，納布啡通過(guò)激動(dòng)κ 受體，抑制脊髓傷害性刺激的傳導(dǎo)，及激活疼痛控制回路發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)[21]，靜脈用藥后起效快，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，延緩了內(nèi)臟傷害性刺激的傳入和中樞致敏作用，減弱了躁動(dòng)和譫妄的發(fā)生，從而減輕了神經(jīng)認(rèn)知紊亂。

本研究還可以看出，N3組較N2組蘇醒慢，離院時(shí)間長(zhǎng)，這可能是隨著納布啡劑量的增加，脊髓以上水平的κ 受體激活后，鎮(zhèn)靜作用也相應(yīng)增強(qiáng)，其機(jī)制有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，納布啡0.08 mg/kg 復(fù)合丙泊酚用于老年無(wú)痛胃鏡的麻醉中能縮短蘇醒時(shí)間、減少丙泊酚用量、減輕神經(jīng)認(rèn)知紊亂的發(fā)生。