孫中武 劉鶴 張明生

2012年最新中耳炎分型為分泌性中耳炎、化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤，其中化膿性中耳炎分為急性和慢性，慢性化膿性中耳炎指細菌感染中耳乳突粘膜、骨質后引起的化膿性炎癥反應，中耳乳突腔內以白細胞、巨噬細胞、感染的細菌為主構成膿性分泌物。持續(xù)流膿為活動期，否則為靜止期。部分病例可伴有病灶內上皮組織增生合并形成中耳膽脂瘤。中耳炎手術分為鼓室成形術，中耳病變切除術，中耳病變切除+鼓室成形術，而其中很多患者術中需要放置人工聽小骨，術后排斥反應時有發(fā)生，我院耳鼻咽喉頭頸外科自2010年8月開展人工聽小骨植入手術，有3例發(fā)生排斥反應，現報道如下。

1 臨床資料

我院耳鼻咽喉頭頸外科2010年8月～2018年8月因中耳炎進行人工聽小骨植入手術116例，其中62例應用泰富隆材料人工聽小骨（REF 1156376美國 Medtronic Xomed Inc.），54例應用鈦質人工聽小骨（REF 1150000 美國 Medtronic Xomed Inc.）,共發(fā)生3例術后排斥反應。

病例1，男，18歲，門診以膽脂瘤型中耳炎收入院?；颊咦蠖磸土髂?0余年，分泌物有奇臭味。查體：左耳鼓膜松弛部內陷袋形成，內有膿性分泌物和豆渣樣物。在全身麻醉下，進行Bondy改良乳突根治術和同期鼓室成形術，術中見內陷袋突入上鼓室和鼓竇區(qū)，錘骨頭和砧骨部分吸收，鐙骨上結構完整，去除殘余的錘骨頭，保留正常的錘骨柄。用鈦質人工聽小骨（REF 1150000美國Medtronic Xomed Inc.）加高鐙骨進行Ⅱ型聽骨鏈重建術[1]。在人工聽小骨和顳肌筋膜間墊一乳突皮質骨骨膜。術中見鼓索神經完整。術后門診定期復查換藥。術后主訴左側舌前2/3味覺有變化，1個月時左耳術腔大部分上皮化，但上鼓室有膿性分泌物，左側味覺未恢復，術后2個月時發(fā)現人工聽小骨有外露排斥現象，但術腔已經干耳，鼓膜有向鐙骨包繞的現象，左側舌體味覺仍未恢復。術后3個月時，人工聽小骨排斥到鼓竇區(qū)，主訴左側味覺減退，未恢復，術腔干燥，鐙骨上結構已上皮化。患者術后聽力恢復理想，在人工聽小骨脫落后仍主訴聽力改善理想，因此未二次手術重建聽骨鏈。

病例2，女，54歲，右耳悶脹反復流膿20余年入院手術，門診以粘連性中耳炎收入院，術中見鼓膜與鼓室內壁鼓岬粘連嚴重，聽骨鏈壓迫吸收，術中見鐙骨上結構消失，鐙骨足板活動良好，用泰富隆材料的人工聽小骨做全聽骨植入，術后1個月干耳，術后半年復查見人工聽小骨有排斥現象，術后1年，患者在外院從外耳道取出一白色異物，來我科復診，確認為手術植入的人工聽小骨。

病例3，男，27歲，門診以左側膽脂瘤中耳炎收入院，擇期全麻手術，術中探查見膽脂瘤侵犯上鼓室，砧骨長腳部分吸收，鐙骨上結構完整，活動良好，行Bondy改良乳突根治，用鈦質人工聽小骨進行鐙骨上加高，聽小骨上墊修剪的軟骨片，術后2個月干耳，聽力明顯較術前提高，半年復查可見聽小骨可疑排斥反應，見圖1。1年時復查與半年前人工聽骨位置基本沒有變化，仍在隨訪中。

圖1 人工聽小骨植入術后

2 討論

3例人工聽小骨植入術后排斥中有1例是粘連性中耳炎病例，術中發(fā)現鼓膜與鼓岬粘連，分離后植入泰富隆材料人工聽小骨，在術后隨訪半年內無異常，之后發(fā)生鼓膜內陷，最后人工聽小骨完全擠出鼓室，聽小骨排斥后并沒有出現鼓膜穿孔，上皮化良好，但鼓膜和鼓岬仍舊黏連嚴重，因此，黏連性中耳炎鼓膜與鼓室內壁黏連嚴重患者植入人工聽小骨要慎重，建議放置自體材料（如自體耳廓軟骨、乳突皮質骨等）雕刻的聽小骨。因此臨床使用時應掌握適應證，充分考慮術后排斥反應的風險，避免產生醫(yī)療糾紛。此外為避免人工聽骨術后產生排斥，可在人工聽骨和顳肌筋膜之間墊軟骨片、顳肌筋膜或者骨膜[2]，以降低術后排斥率。

病例1中患者術后味覺變化綜合分析認為是術中去除錘骨頭時，錘骨頭骨剪誤傷其外上方走形的鼓索神經，因此進行中耳手術去除錘骨頭時，要確保骨剪緊貼在錘骨頭外側面，以免損傷鼓索神經。個別嚴重的粘連性中耳炎病例，鼓膜上皮層與鼓岬及其鼓室內壁粘膜粘連明顯，鼓膜纖維層吸收，探查后鼓室或者面神經隱窩病變時，很難清晰解剖出鼓索神經，因此術中是否損傷或者離斷，術者術中很難確定。部分中耳膽脂瘤病例膽脂瘤上皮壓迫后鼓室，在處理病變時很難保證鼓索神經完整性，而且刻意保護鼓索神經會造成清理病變很困難，甚至有可能殘留膽脂瘤上皮，因此不必刻意保護鼓索神經，但術后患者并未訴說味覺的變化，因此我們分析舌前2/3味覺是由雙側神經支配，而且可能有一側是優(yōu)勢支配，術中損傷非優(yōu)勢支配側鼓索神經，術后患者無味覺改變主訴。但中耳手術中鼓索神經的損傷引起味覺功能障礙仍得到了耳科醫(yī)師的重視[3～7]。

膽脂瘤型中耳炎長期流膿時手術時機可提前，雖然術后感染風險可能加大，考慮術前長期流膿是引流不暢造成的，術后引流充分后相對來說感染機會反而下降。術前、術中、術后抗生素合理使用非常關鍵，到目前為止，本研究中無一例膽脂瘤感染期手術術后發(fā)生感染擴散，但術前應充分與患者和家屬溝通，獲得患者理解，避免醫(yī)療糾紛發(fā)生。

總之，中耳手術學習曲線比較漫長，扎實細致的顳骨解剖訓練必不可少，觀摹有經驗專家的手術，研究有豐富手術經驗醫(yī)生的手術視頻，在顳骨標本上演練手術過程是縮短學習曲線，減少手術并發(fā)癥的寶貴經驗，可有效避免嚴重并發(fā)癥。