潘 建，李中麒，徐房添

(贛南醫(yī)學(xué)院 1.2017級碩士研究生；2.第一臨床醫(yī)學(xué)院，江西 贛州 341000)

寰樞椎結(jié)核是一種較為罕見的脊柱結(jié)核，約占脊柱結(jié)核的0.3%～1%[1]。脊柱結(jié)核首先感染滑膜、側(cè)塊或者椎體松質(zhì)骨，進(jìn)而慢慢侵犯椎體之間的韌帶導(dǎo)致寰樞椎的不穩(wěn)定[2]。寰樞椎因為獨特的解剖結(jié)構(gòu)和良好的活動性，所以是脊柱中最為脆弱的部位。當(dāng)其感染結(jié)核時可引起寰樞椎脫位、硬膜外膿腫或肉芽腫導(dǎo)致頸髓壓迫，嚴(yán)重時可危及生命[3]。但寰樞椎結(jié)核缺乏特異性的早期表現(xiàn)，診斷較為困難，診斷的延遲甚至誤診，往往容易造成嚴(yán)重后果。因此，明確其診斷和治療尤為重要，有助于減少患者神經(jīng)功能損害，對患者的預(yù)后具有重要意義。本文就寰樞椎結(jié)核的診斷及其治療進(jìn)展作一綜述。

1 診 斷

寰樞椎位于脊椎的深在部位，結(jié)構(gòu)復(fù)雜。雖然此部位結(jié)核的發(fā)病率低，但是漏診率和誤診率高。有相關(guān)文獻(xiàn)報道寰樞椎結(jié)核誤診率高達(dá)50%～71%[4]。因此，該疾病的診斷需要密切結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)檢查及穿刺活檢來確診。

1.1臨床癥狀寰樞椎結(jié)核早期臨床癥狀可能是輕微和非特征性的，其主要特征是頸部疼痛、頸部活動受限[5]。臨床上頸椎病、強(qiáng)直性脊柱炎、布魯氏菌、結(jié)節(jié)病、真菌感染，淋巴瘤和脊索瘤等也有相似的臨床癥狀。正是由于這些癥狀的非特異性導(dǎo)致漏診、誤診。但其可能存在相關(guān)的特征，例如有獲得性免疫缺陷綜合征，夜間體溫升高或體重減輕[6]。寰樞椎結(jié)核的非特異性癥狀的平均持續(xù)時間為5～6個月。隨著疾病的進(jìn)展，慢慢會出現(xiàn)斜頸和進(jìn)展性頸髓受壓迫癥狀[7](四肢癱瘓，延髓功能障礙，呼吸危象，甚至猝死)。

1.2影像學(xué)檢查普通X射線、計算機(jī)體層攝影(CT)和磁共振成像(MRI)對于寰樞椎結(jié)核的診斷及鑒別診斷具有重要的臨床價值。普通X射線包括屈曲、伸展、正側(cè)位及張口位的頸部X射線。其影像學(xué)特征性主要表現(xiàn)為椎前軟組織陰影、椎體的破壞及寰樞椎的脫位。上頸椎椎前軟組織陰影>5 mm被認(rèn)為是異常的，而對于寰樞椎脫位，則認(rèn)為當(dāng)成人的寰椎距離超過3 mm，兒童超過4 mm時有診斷意義[4]。其對于判定寰樞椎結(jié)核的穩(wěn)定性至關(guān)重要。此外，Lifeso[8]根據(jù)普通X線片上的特征報告將寰樞椎結(jié)核分成三個階段CVJ。第一階段，沒有骨質(zhì)破壞或移位的證據(jù)；第二階段，僅有最小的骨破壞，有韌帶破壞和C1在C2上的前移位，具有或不具有齒狀突的近端移位；第三階段，有明顯的骨質(zhì)破壞及完全閉塞C1前弓。然而，臨床工作中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)單純普通X線對疾病嚴(yán)重程度的評估與總體臨床表現(xiàn)狀態(tài)之間存在一定差異，而且可能滯后于病理改變長達(dá)2～6個月[9]。這符合Behari S等[10]提出的椎管狹窄小于50%僅產(chǎn)生輕度至中度缺陷，50%的椎體被破壞后才會出現(xiàn)骨侵蝕的影像學(xué)表現(xiàn)。因此，這些可能是造成臨床上診斷延遲的原因之一。

計算機(jī)體層攝影(CT)也是提高診斷寰樞椎結(jié)核的重要技術(shù)。其特征性的表現(xiàn)有硬膜下膿腫的形成、骨碎片、局灶性骨侵蝕和硬化[11]。另外研究也發(fā)現(xiàn)通過CT掃描的3D重建技術(shù)可以觀察C1、C2的橫向孔，這不僅可以獲得安全的螺釘軌跡，而且有助于降低術(shù)中風(fēng)險的發(fā)生率。

磁共振成像(MRI)在寰樞椎結(jié)核的早期診斷中發(fā)揮重要作用。MRI上寰樞椎結(jié)核特征性的表現(xiàn)包括寰樞椎脫位、C2椎體的碎裂或破壞性損傷(齒狀突或寰椎側(cè)塊)，以及咽后壁多房性鈣化的椎旁膿腫，當(dāng)出現(xiàn)椎體碎片和寰樞椎脫位的情況下還可以表現(xiàn)出明顯增厚增強(qiáng)的不規(guī)則的邊緣[12]。早期膿腫演變過程中，通過MRI可以清晰顯示椎體終板處的骨碎裂和相關(guān)椎體周圍脂肪平面閉塞的情況。此外，MRI可用于確定椎管和脊髓壓縮的存在和程度以及確定椎旁膿腫的大小，可作為選擇治療方案的依據(jù)[13]。

1.3組織活檢影像學(xué)特征具有非特異性，因此，寰樞椎結(jié)核的確診必須進(jìn)一步行組織學(xué)檢查。通常在進(jìn)行組織學(xué)檢查前完善常規(guī)的實驗室檢查，如紅細(xì)胞沉降率、抗酸桿菌、PPD實驗等能夠為臨床醫(yī)生提供一定的參考，有助于提高確診率以及治療方案參考。組織活檢一般包括切開活檢和穿刺活檢。過去常常先行切開活檢，獲得組織病理結(jié)果，然后二期再進(jìn)行手術(shù)治療。亦有未經(jīng)過組織病理確診，直接一期手術(shù)，進(jìn)而在術(shù)中獲取組織進(jìn)行活檢。但是，以上這兩種活檢方法 ，不僅造成損傷較大，出血較多，而且不易精確獲取小病灶。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，這兩種組織活檢方法也逐步被穿刺活檢所取代。目前，CT監(jiān)視下經(jīng)皮穿刺活檢被認(rèn)為是獲得組織活檢的最佳方法[14]。穿刺活檢具有損傷小、費(fèi)用低、精確取材和并發(fā)癥少等優(yōu)點，并且在活檢取材的過程中，脊髓神經(jīng)的減壓可以顯著減輕患者神經(jīng)癥狀[15]。此外，CT引導(dǎo)的組織活檢檢查可以獲得有無寒性膿腫、病理骨折、寰樞椎脫位及脊髓壓迫等情況，這為后續(xù)選擇合適的治療方法提供一定依據(jù)。

2 治療方案

目前對于寰樞椎結(jié)核的治療沒有明確的指導(dǎo)方針，從保守治療(抗結(jié)核藥物和外固定)到手術(shù)治療(前路減壓后路融合固定，及單單后路融合固定)的觀點各不相同[16]。因為每個治療方案都有各自的優(yōu)缺點，所以必須結(jié)合患者的病情和疾病的進(jìn)展程度進(jìn)行調(diào)整?；颊叩纳窠?jīng)受損、骨質(zhì)破壞和脊髓壓迫的程度，以及寰樞椎脫位和對抗結(jié)核藥物的敏感性等是治療方案的主要決定標(biāo)準(zhǔn)[17]。

2.1保守治療保守治療具有損傷小、并發(fā)癥少、患者承受的痛苦小及費(fèi)用低等優(yōu)點。相關(guān)文獻(xiàn)報道[12,17-18]，寰樞椎結(jié)核保守治療的主要適應(yīng)癥包括：①小兒患者，即便患者伴有神經(jīng)功能缺損，也推薦首選抗結(jié)核藥物治療；②成人患者不伴有膿腫形成、椎體破壞和神經(jīng)功能缺損等癥狀；③合并或不合并寰樞關(guān)節(jié)脫位，沒有明顯的不穩(wěn)定性；④根據(jù)Lifeso影像學(xué)分級，屬于第一階段的患者。目前普遍公認(rèn)的保守治療主要包括長時間的抗結(jié)核藥物(18個月)及堅強(qiáng)外固定制動(3個月)[7,15]。其中前3個月給予四聯(lián)用藥包括0.3 g異煙肼，0.45 g利福平，0.75 g乙胺丁醇和1.0 g吡嗪酰胺，后續(xù)給予2聯(lián)用藥包括0.3 g異煙肼，0.45 g利福平。而小兒用藥主要根據(jù)體重計算用藥，具體包括異煙肼(10 mg·kg-1·d-1)，利福平(10 mg·kg-1·d-1)，吡嗪酰胺(25 mg·kg-1·d-1)和乙胺丁醇(20 mg·kg-1·d-1)2個月的強(qiáng)化期以及異煙肼(10 mg·kg-1·d-1)和利福平(10 mg·kg-1·d-1)持續(xù)10個月的持續(xù)期[19]。然而，Kannnan IU等[20]認(rèn)為頸部的異常活動會導(dǎo)致頸髓周圍壓迫加重或復(fù)發(fā)，導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，單純的抗結(jié)核藥物治療寰樞椎結(jié)核具有一定的風(fēng)險性，因此必須通過堅強(qiáng)的外固定來維持頸部的穩(wěn)定性。制動是寰樞椎結(jié)核非手術(shù)治療的主要手段，對于采取保守治療的患者，在用藥的基礎(chǔ)上采用Halo-vest架外固定支具制動3個月有一定的效果[12]。相關(guān)研究亦證明[21]，采用抗結(jié)核藥物及堅強(qiáng)外固定的患者，能夠達(dá)到臨床和放射學(xué)愈合的標(biāo)準(zhǔn)，并且未出現(xiàn)神經(jīng)功能加重情況。當(dāng)患者體溫正常，一般健康狀況良好，無頸痛和局部癥狀，連續(xù)3個月的紅細(xì)胞沉降率正常并且影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)任何膿腫，則可以考慮停用抗結(jié)核藥物[22]。

2.2手術(shù)治療對于不適合保守治療的患者，則主張手術(shù)治療。手術(shù)治療能夠立即解除患者受壓迫的脊髓，提供堅強(qiáng)穩(wěn)定性以及避免保守治療帶來的各種并發(fā)癥[23]。而在手術(shù)前，必須做好圍手術(shù)期的準(zhǔn)備，這樣不僅有助于降低術(shù)后并發(fā)癥，還可以預(yù)防疾病的擴(kuò)散和復(fù)發(fā)。相關(guān)文獻(xiàn)提出[24]，術(shù)前必須采用抗結(jié)核治療(四聯(lián))1～3個月，當(dāng)紅細(xì)胞沉降率<30 mm·h-1，C反應(yīng)蛋白達(dá)到正常時方可進(jìn)行手術(shù)治療，除外急診手術(shù)。寰樞椎結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)癥主要包括[25-27]：①急性吞咽或呼吸急癥，無應(yīng)答者，伴有嚴(yán)重或進(jìn)行性神經(jīng)功能缺損的情況(特別是機(jī)械壓迫)；②抗結(jié)核藥物治療后齒狀突骨折或椎體破壞無法恢復(fù)穩(wěn)定的情況；③對抗結(jié)核藥物不敏感并持續(xù)性進(jìn)展的情況；④寰樞椎脫位導(dǎo)致不穩(wěn)的情況。脊柱結(jié)核的手術(shù)側(cè)重維持脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定、減壓神經(jīng)和切除感染性組織。手術(shù)方法主要有前路手術(shù)、后路手術(shù)及前后路聯(lián)合手術(shù)。對于單純膿腫壓迫導(dǎo)致神經(jīng)受壓而無寰樞椎不穩(wěn)的患者，主要考慮前路手術(shù)，包括經(jīng)口入路及頸前咽后入路。Behari S等[10]認(rèn)為經(jīng)口入路能夠快速的到達(dá)并清除膿腫、破壞的骨質(zhì)和硬膜外肉芽組織，使受壓的脊髓得到減壓，進(jìn)而緩解癥狀。另外也有研究[28]認(rèn)為經(jīng)口入路提供了進(jìn)入寰樞椎區(qū)域的良好途徑，具有低死亡率和發(fā)病率的優(yōu)點，并且能夠快速清除病灶和脊髓減壓。然而，Sinha S等[29]認(rèn)為經(jīng)口入路存在結(jié)核經(jīng)口擴(kuò)散的風(fēng)險，因為口咽部黏膜較薄，一旦術(shù)后出現(xiàn)感染或形成竇道，難以控制，而采用頸咽后入路則能夠避免口腔污染。此外該術(shù)式還有手術(shù)時間較短、出血少、術(shù)后感染風(fēng)險較低等優(yōu)點，較經(jīng)口入路更適合上頸椎結(jié)核病灶的清除。Mandavia Rishi等[4]認(rèn)為頸椎前路手術(shù)可能會導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷、食管損傷、氣管損傷、以及血管損傷及椎前血腫形成。因此認(rèn)為頸椎后路手術(shù)是一種安全且有效的手術(shù)方法，具有手術(shù)時間相對較短和失血較少、解剖損傷少、固定更加穩(wěn)定、硬腦膜囊和神經(jīng)根更容易可視化等優(yōu)點。后路手術(shù)主要分枕頸融合內(nèi)固定術(shù)和經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。對于存在嚴(yán)重不穩(wěn)定性以及難以使用C1螺釘實現(xiàn)固定的情況下，選用枕頸(枕骨-C3)融合內(nèi)固定術(shù)可以降低手術(shù)風(fēng)險，但因為嚴(yán)重限制了患者的頸部活動，可能會大大降低患者的生活質(zhì)量。因此在手術(shù)技術(shù)支持及骨量允許的情況下，優(yōu)先選擇經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。有關(guān)文獻(xiàn)報道[30]，經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是一種很好的融合寰樞椎復(fù)合體的技術(shù)，它的融合率和穩(wěn)定性高，并且最低限度的影響頸椎的旋轉(zhuǎn)功能。臨床醫(yī)師可以根據(jù)矢狀和冠狀位重建的掃描評估C2的橫向孔與C1～C2小關(guān)節(jié)的關(guān)系，進(jìn)一步確定螺釘?shù)恼_軌跡進(jìn)而避免椎動脈損傷，降低手術(shù)風(fēng)險。目前臨床中用于固定寰樞關(guān)節(jié)的各種技術(shù)中，Magerl的經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定技術(shù)仍然是金標(biāo)準(zhǔn)[31]。而對于前后路聯(lián)合手術(shù)，其也是目前臨床常見的手術(shù)方式，因為其不僅能夠經(jīng)前路減壓解除對神經(jīng)壓迫，還能夠經(jīng)后路獲得融合及即刻的穩(wěn)定性。Shukla Dhava等[28]也認(rèn)為經(jīng)過前路手術(shù)減壓后，會破壞骨量，增加寰樞關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性，因此必須聯(lián)合后路融合固定，避免不穩(wěn)定性導(dǎo)致的病情進(jìn)展。并且其相關(guān)研究顯示采用前后聯(lián)合入路較單獨采用一種入路具有更佳的臨床效果。還有研究也顯示經(jīng)前路減壓聯(lián)合后路融合內(nèi)固定術(shù)，能獲得良好的減壓效果及堅強(qiáng)的內(nèi)固定，患者能夠早期恢復(fù)和功能鍛煉[29]。

3 總 結(jié)

寰樞椎結(jié)核病是一種較為罕見的疾病，其診斷困難，治療復(fù)雜。臨床中發(fā)現(xiàn)可疑的患者，應(yīng)盡可能借助于組織學(xué)、影像學(xué)和手術(shù)等方法聯(lián)合診斷。明確診斷不僅為標(biāo)準(zhǔn)化抗結(jié)核治療提供強(qiáng)有力的依據(jù)，還可以有效改善患者后期神經(jīng)癥狀。對于單純定性診斷的患者，結(jié)合其伴隨的繼發(fā)性損害的程度，制定合適的治療方案，是寰樞椎抗結(jié)核治療成功的關(guān)鍵。無論是保守治療還是手術(shù)治療，標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核藥物治療是治療寰樞椎結(jié)核的基石[28]。對于有手術(shù)適應(yīng)癥的患者，在技術(shù)支持的情況下，應(yīng)結(jié)合患者的具體病情，選擇合適的手術(shù)方式。雖然寰樞椎結(jié)核是一種危險疾病，但經(jīng)過及時有效的診療和恰當(dāng)管理，療效良好。隨著診療技術(shù)的不斷發(fā)展和臨床經(jīng)驗的不斷積累，寰樞椎結(jié)核的診療會變的更加簡單與規(guī)范。