付玲，魏拓，隆海紅，陳菁，綦維維，洪楠

(北京大學人民醫(yī)院放射科，北京 100044)

肺部腫瘤發(fā)病率及死亡率呈現(xiàn)逐年上升趨勢[1]，選擇恰當?shù)暮Y查方法，早發(fā)現(xiàn)、早診斷肺癌，影響著疾病的預后[2-3]。目前，胸部低劑量CT檢查(low-dose computer tomography,LDCT)是肺癌篩查的檢查手段之一。研究[4]顯示，在高危人群中開展LDCT肺癌篩查，可以降低20%肺癌患者死亡率。另一方面，隨著CT影像分辨率及陽性檢出率的提高，篩查出肺結(jié)節(jié)的患者日益增多，可能導致這部分患者產(chǎn)生焦慮及抑郁等不良情緒[5-6]。本實驗目的是為了及時識別出哪些患者為焦慮、抑郁情緒的高發(fā)人群，對于此類患者的關(guān)注不僅只停留在診療層面，更重視心理社會因素的不良影響，為早期展心理干預，提高患者生活質(zhì)量，提高患者治療的依從性提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資 料

1.1.1 一般資料

連續(xù)選取從2018年1月～2018年12月，某三級甲等醫(yī)院行LDCT肺癌篩查的患者464例。結(jié)節(jié)陽性定義為，實性或磨玻璃密度結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)的最小直徑≥5mm[7]。本研究經(jīng)相關(guān)倫理委員會批準，所有患者均簽署書面知情同意書。

1.1.2 納入標準

自愿入組?；颊週DCT肺癌篩查結(jié)果為陽性。由專門的影像學大夫及計算機輔助診斷技術(shù)共同閱片，測量的結(jié)節(jié)最小直徑>6 mm。既往無精神疾病史，可配合檢查及問卷填寫。無CT平掃的檢查禁忌證，如幽閉恐懼癥等。既往無手術(shù)史或其他腫瘤病史，無結(jié)核病病史。

1.1.3 排除標準

檢查結(jié)果為陰性或結(jié)節(jié)的最小直徑≤6 mm。不愿配合問卷調(diào)查。圖像質(zhì)量極差，影響結(jié)節(jié)大小的判斷。肺部結(jié)節(jié)均為鈣化結(jié)節(jié)。

1.2 方 法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查問卷

內(nèi)容包括 年齡，性別，教育情況，患者本人、家庭及工作環(huán)境吸煙情況，是否擔心患病給家庭增加負擔及擔心工作受到影響，是否初次檢查，既往病史及工作種類情況。

1.2.1.2 焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)

包括20個條目，根據(jù)條目癥狀出現(xiàn)的頻度，按Likert4級評分(1-4 分)，標準分為1.25倍的累計評分、并取整。焦慮癥狀的分界值為50分，焦慮分級：輕度(50-59分)、中度(60-69分)、重度(≥70分)[8]。

1.2.1.3 抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)

含有20個反映抑郁主觀感受的項目，測量4組特異性癥狀精神性-情感癥狀，軀體性障礙，精神運動性障礙，抑郁的心理障礙，標準分為總粗分乘以1.25，所得的整數(shù)部分，分值越低狀態(tài)越好。分界值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁[9]。

1.2.2 調(diào)查方法

采用問卷調(diào)查方法，由研究者本人對符合病例納入標準的患者進行現(xiàn)場調(diào)查，收集患者一般資料，了解患者抑郁和焦慮的主觀體驗；采用SAS、SDS自評量表定量評估患者是否存在焦慮或抑郁及其嚴重程度?，F(xiàn)場發(fā)放問卷，使用統(tǒng)一的引導語言，向患者及家屬介紹調(diào)查的目的與意義，取得其配合，并講解注意事項，患者問卷要求如實填寫，對于患者無法理解的條目進行合理的解釋，無法完成問卷調(diào)查者由家屬或者研究者本人代為填寫，問卷填寫要求在30 min內(nèi)完成，檢查問卷完整性，對于不完整問卷及時填寫及補充，共發(fā)放問卷464份，當場填寫及回收464份，回收率464份，有效率100%。

1.2.3 CT設(shè)備

采用我院Philips256層ICT(荷蘭皇家飛利浦電子公司,荷蘭)，管電壓120 Kv，管電流為17 mAs，自動曝光控制(Dose Right)掃描，探測器準直寬度128×0.625 mm，螺距0.9，旋轉(zhuǎn)時間0.5 s，F(xiàn)OV350×350 mm，層厚1.0 mm，層間距0.5 mm。受檢患者取仰臥位，上肢舉過頭頂，掃描范圍由肺尖至肺底水平，吸氣末單次屏氣連續(xù)掃描,不注射碘對比劑平掃。

1.3 統(tǒng)計學處理

1.3.1 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學處理

1.3.2 設(shè)計變量及賦值

將年齡，性別，教育情況，患者本人、家庭及工作環(huán)境吸煙情況，是否擔心患病給家庭增加負擔及擔心工作受到影響，是否初次檢查，既往病史及工作種類情況納入多因素分析。先將多分類變量(年齡，職業(yè)，教育)納入啞元化處理，生成相應(yīng)的啞變量。年齡以≥60歲為參照變量，年齡1表示≤50歲，年齡2表示51-60歲。職業(yè)以公務(wù)人員為參照變量，職業(yè)1表示工人及其他，職業(yè)2表示無職業(yè)。教育以大學為參考變量，教育1表示高中，教育2表示初中，教育3表示初中以下。各向指標的賦值見表1。

表1 各項指標的賦值Tab.1 Assignment of various indicators

2 結(jié)果與分析

本研究共檢查患者464例，其中152人出現(xiàn)抑郁，檢出率32.76%，輕度抑郁59人，中度抑郁74人，重度抑郁19人。134人出現(xiàn)焦慮，檢出率28.88%，輕度焦慮67人，中度焦慮54人，重度焦慮13人)。

2.1 LDCT肺篩查患者SAS評分危險因素單因素分析

由表2可知，吸煙史(t=79.37,P=0.027)，家庭二手煙暴露史(t=79.96，P=0.024)，擔心給家庭增加負擔(t=93.63，P=0.002)，擔心工作受到影響(t=82.84，P=0.014)，是否初次檢查(P=0.031)，為患者SAS評分的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學意義(t=78.57，P<0.05)。

表2 LDCT肺篩查患者SAS評分相關(guān)危險因素單因素分析Tab.2 Univariate analysis of risk factors associated with SAS score in patients with LDCT lung screening

2.2 LDCT篩查患者焦慮情緒相關(guān)危險因素的多元線性回歸分析結(jié)果

以SAS評分為因變量，以吸煙史，家庭二手煙暴露史，擔心給家庭增加負擔、擔心工作受到影響、是否初次檢查為自變量，分析與SAS評分升高相關(guān)的危險因素。結(jié)果顯示：有吸煙史(B=5.947,t=6.039,P=0.036)、有家庭二手煙暴露史(B=8.549,t=4.882,P=0.045)、擔心給家庭增加負擔(B=8.019,t=0.186,P=0.042)、擔心工作受到影響(B=18.910,t=6.059,P=0.028)、初次檢查(B=8.299,t=8.767，P=0.034)為焦慮情緒發(fā)生危險因素，回歸方程與數(shù)據(jù)的擬合度較好且有效(R2=0.636，F(xiàn)=500.492，P=0.001)(表3)。

表3 LDCT篩查患者SAS多元線性回歸分析Tab.3 SAS multiple linear regression analysis of LDCT screening patients

2.3 LDCT肺篩查患者抑郁情緒相關(guān)危險因素單因素分析

由表4可知：性別(P=0.040)，診斷結(jié)果(P=0.003)，吸煙史(P=0.026)，腫瘤家族史(P=0.000)，擔心給家庭增加負擔(P=0.001)，擔心工作受到影響(P=0.019)，是否初次檢查(P=0.028)為患者抑郁情緒的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 LDCT肺篩查患者SDS相關(guān)危險因素單因素分析Tab.4 Univariate analysis of risk factors associated with SDS in patients with LDCT lung screening

2.4 LDCT篩查患者抑郁情緒相關(guān)危險因素的多元線性回歸分析結(jié)果

以SDS評分為因變量，以性別、吸煙史、腫瘤家族史、擔心給家庭增加負擔、擔心工作受到影響、初次檢查為自變量，分析與SDS評分升高相關(guān)的危險因素。結(jié)果顯示，女性(B=2.975,t=15.45,P=0.038)、吸煙史(B=5.456,t=19.65,P=0.040)、腫瘤家族史(B=6.994,t=23.29,P=0.034)、擔心給家庭增加負擔(B=2.214,t=16.78,P=0.047)、擔心工作受到影響(B=1.323,t=19.45,P=0.025)、初次檢查(B=3.843,t=15.45,P=0.021)為抑郁情緒發(fā)生的危險因素，回歸方程與數(shù)據(jù)的擬合度較好且有效(R2=0.580，F(xiàn)=451.952，P=0.026)(表5)。

表5 LDCT篩查患者SDS多元線性回歸分析Tab.5 Multiple linear regression analysis of SDS in patients with LDCT screening

3 討論

肺癌是發(fā)病率及死亡率較高的惡性腫瘤之一。早期診斷、早期治療有助于改善患者的預后。LDCT是早期肺癌篩查的主要檢查方法。隨著胸部低劑量CT的普及，肺部結(jié)節(jié)檢出也隨之增加。根據(jù)最新的Fleiscer學會肺小結(jié)節(jié)指南，直徑小于6 mm或面積小于100 mm2的結(jié)節(jié)，屬于低危結(jié)節(jié)，發(fā)展為肺癌的可能性極低，無需常規(guī)隨診。而大于6 mm的結(jié)節(jié)有可能發(fā)展為肺癌，臨床多關(guān)注于此方面結(jié)節(jié)的研究。因此本研究選取直徑大于6 mm的結(jié)節(jié)陽性患者為研究對象。臨床研究多關(guān)注于結(jié)節(jié)的惡性程度，及其后續(xù)的治療，鮮有學者關(guān)注到低劑量CT肺癌篩查，這種檢查手段對于患者焦慮和抑郁狀態(tài)的影響[10]。本研究顯示女性、吸煙史、家庭二手煙暴露史、腫瘤家族史、擔心給家庭增加負擔、擔心工作受到影響、初次檢查為患者焦慮或抑郁心理狀況的危險因素。

有學者[11]認為肺癌患者中有惡性腫瘤家族史的比例是非肺癌患者的近8倍,有惡性腫瘤家族史者肺癌發(fā)生風險明顯增加。本研究同既往研究一致，認為有家族史患者更易產(chǎn)生焦慮及抑郁心理狀況[12]。分析原因，可能與患者對肺癌的重視程度相關(guān)，也與日常的衛(wèi)生宣傳相關(guān)，產(chǎn)生心理暗示，一方面有助于患者就醫(yī)，另一方面缺乏正確的引導，產(chǎn)生心理負擔。文獻[13-14]報道吸煙為肺癌發(fā)病率的重要危險因素之一。女性肺癌患者的誘因之一為被動吸煙,其中主要人群為家庭成員[15]，煙草及煙霧的致癌作用或激素的使用可能導致女性對肺癌的易感性增加[16]，內(nèi)、外環(huán)境中吸煙者占有很大比重，患者無法避免長期處于煙草暴露中，從而導致患者焦慮及抑郁心理狀況的產(chǎn)生。女性診斷肺癌的另一個誘因為烹調(diào)過程中產(chǎn)生的油煙[17]，在中國傳統(tǒng)觀念里，女性需要經(jīng)常烹調(diào)食物，從而吸入過多油煙，但又無法避免此種暴露。環(huán)境成為肺結(jié)節(jié)發(fā)展的誘因。檢出肺結(jié)節(jié)脫離不良環(huán)境的可能性較小。患者出現(xiàn)擔憂，進而易產(chǎn)生焦慮及抑郁心理狀況，因此對于診斷為陽性的女性患者的心理狀況更應(yīng)給與關(guān)注。Borges[18]等學者研究顯示，許多肺部結(jié)節(jié)患者的不良心理狀況是由家庭及社會方面的壓力造成?；颊呷狈Ψ谓Y(jié)節(jié)的定期隨訪的正確認識，認為肺結(jié)節(jié)等于肺癌。繼而擔心給家庭增加負擔及擔心工作受到影響為心理社會壓力，能反復激活導致焦慮和抑郁發(fā)生的交感神經(jīng)系統(tǒng)[19]，對淋巴細胞的反應(yīng)性有抑制作用,使其對白介素-2水平和皮質(zhì)醇的增殖反應(yīng)降低,機體免疫力也因此降低[20]。

本研究后續(xù)將進一步擴充樣本量，納入更多相關(guān)因素進行分析，例如患者家庭成員對疾病及治療的態(tài)度、經(jīng)濟收入等。除了使用SAS，SDS自評量表，還將納入其他量表。將會對未對篩查陽性的患者進行長期連續(xù)的隨訪。

綜上所述，LDCT篩查患者普遍存在焦慮及抑郁心理狀況，軀體和心理上的不適會產(chǎn)生相互作用,降低機體抵抗力，從而可能影響到患者檢查的圖像質(zhì)量及后續(xù)治療甚至整個家庭的生活質(zhì)量。本研究對篩查患者的焦慮及抑郁狀況進行評估與分析，并有助于制定合適的干預措施，有望為今后全面開展LDCT肺癌篩查提供：生物-心理-社會醫(yī)學模式的綜合診療提供參考。