雍蘇南 房赤 龍遠(yuǎn)雄 藺曉源 易健

摘要：目的 ?探討高血壓病中醫(yī)病性證素分布規(guī)律及其與血管內(nèi)皮損傷相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系。方法 ?收集198例高血壓病患者四診資料，參照“證候辨證素量表”賦予簡(jiǎn)化計(jì)量權(quán)值后，分析高血壓病患者中醫(yī)病性證素分布特征，檢測(cè)患者血清一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素-1（ET-1）及血管性血友病因子（vWF）水平，分析其與中醫(yī)病性證素的相關(guān)性。結(jié)果 ?198例高血壓病患者前8位的中醫(yī)病性證素依次為陰虛>陽(yáng)亢>血瘀>痰濁>氣虛>氣滯>血虛>陽(yáng)虛，以2個(gè)證素相兼所占比例最高（69.7%）。病性證素在各年齡、各級(jí)別高血壓病患者分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）：中青年組以陽(yáng)亢、血瘀、氣滯為主，老年組以氣虛、陰虛、痰濁為主，1級(jí)高血壓以陽(yáng)亢、血瘀為主，2級(jí)高血壓以陰虛、陽(yáng)亢為主，3級(jí)高血壓以陰虛、痰濁、氣虛為主。回歸分析顯示：NO為陰虛、血虛、氣虛證素危險(xiǎn)因素，ET-1為陽(yáng)亢證素危險(xiǎn)因素，vWF為血瘀、痰濁證素危險(xiǎn)因素，體質(zhì)量指數(shù)與血瘀和痰濁呈正相關(guān)，運(yùn)動(dòng)頻度與血瘀呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論??高血壓病主要中醫(yī)病性證素為陰虛、陽(yáng)亢、血瘀，其中以陰虛+陽(yáng)亢、陰虛+血瘀比例最高。血清NO、ET-1、vWF水平變化可提示高血壓病中醫(yī)病性證素存在情況。

關(guān)鍵詞：高血壓病;病性證素;血管內(nèi)皮;一氧化氮;內(nèi)皮素-1;血管性血友病因子

中圖分類號(hào)：R259.441 ????文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ???文章編號(hào)：1005-5304（2019）12-0021-05

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.12.006 ??開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）：

Study on Correlation Between Distribution of TCM Syndrome Elements and Vascular Endothelium in Hypertension

YONG Sunan， FANG Chi， LONG Yuanxiong， LIN Xiaoyuan， YI Jian

The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha410007， China

Abstract： ObjectiveTo investigate the distribution of TCM syndrome elements in hypertension and its relationship with vascular endothelial injury.?MethodsFour diagnostic data of 198 patients with hypertension were collected， and simplified measuring weight was conducted referring to “symptoms differentiation?study scale”. The distribution of TCM syndrome elements in hypertension was analyzed. The levels of serum nitric oxide （NO）， endothelin-1 （ET-1） and von Willebrand factor （vWF） in patients with hypertension were detected， and its correlation with TCM syndrome elements was analyzed.?Results The common TCM syndrome?elements?of 198 patients with hypertension were yin deficiency > yang excess?> blood stasis?> phlegm turbidity?>?qi deficiency?>?qi stagnation?>?blood deficiency >?yang deficiency， the two syndromes with the highest proportion （69.7%）. There was statistical significance in the distribution of syndrome elements among patients of different ages and different levels （P<0.01）： yang excess， blood stasis and qi stagnation were dominant in the young and middle-aged group， while qi deficiency， yin deficiency and phlegm turbidity were dominant in the elder group. Grade 1 hypertension was mainly yang excess and blood stasis. Grade 2 hypertension was mainly yin deficiency and yang excess. Grade 3 hypertension was mainly yin deficiency， phlegm turbidity and qi deficiency. Regression analysis showed that NO was a risk factor for yin?deficiency， blood deficiency and qi deficiency syndromes， ET-1 was a risk factor for yang excess，?and?vWF was a risk factor for blood stasis and phlegm turbidity.?BMI was positively correlated with blood stasis and phlegm turbidity. Exercises frequency was negatively correlated with blood stasis.Conclusion The main TCM syndrome elements of?hypertension are yin deficiency， yang excess and blood stasis， and the combination of yin deficiency + yang excess and yin deficiency + blood stasis accounts for the largest proportion. Changes in plasma levels of NO， ET-1?and?vWF may indicate the presence of some TCM syndrome elements in hypertension.

Keywords：hypertension; syndrome elements; vascular endothelium; NO; endothelin-1; von Willebrand factor

高血壓病以動(dòng)脈收縮壓和/或舒張壓增高為特征，常伴有心、腦、腎等器官病理性改變。血管內(nèi)皮功能受損是早期原發(fā)性高血壓病的主要表現(xiàn)，其參與了冠心病、心力衰竭、心肌梗死等心血管疾病的發(fā)生與發(fā)展。循證醫(yī)學(xué)研究表明，中醫(yī)通過多個(gè)環(huán)節(jié)在預(yù)防高血壓病發(fā)生、改善癥狀等方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)^[1]。中醫(yī)治療疾病的關(guān)鍵在于辨證論治，證素是辨證論治的關(guān)鍵^[2]。有研究對(duì)高血壓病中醫(yī)證型及病性證素的分布規(guī)律進(jìn)行了探討，如高紅勤等^[3]探析了高血壓病中醫(yī)病性證素與年齡、肥胖及血脂異常的相關(guān)性。本研究結(jié)合血管內(nèi)皮功能障礙相關(guān)指標(biāo)，觀察高血壓病患者中醫(yī)證素分布情況，研究高血壓病中醫(yī)病性證素與血管內(nèi)皮損傷間的關(guān)系，以期為臨床高血壓病綜合診治提供參考。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

選擇湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科住院部2018年1-6月第一診斷為高血壓病患者198例，一般資料詳見表1。本研究經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（HN-LL-LW-2017006）。

1.2 ?西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)高血壓防治指南2010》^[4]確定高血壓病診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。①診斷標(biāo)準(zhǔn)。在未使用抗高血壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量，收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mm Hg;既往有高血壓病史，目前正在服用抗高血壓藥物，現(xiàn)血壓雖未達(dá)到上述水平亦應(yīng)診斷為高血壓病。②分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。1級(jí)：收縮壓140～159 mm Hg和/或舒張壓90～99 mm Hg;2級(jí)：收縮壓160～179 mm Hg和/或舒張壓100～109 mm Hg;3級(jí)：收縮壓≥180 mm Hg和/或舒張壓≥110 mm Hg。

1.3 ?中醫(yī)證素標(biāo)準(zhǔn)

采用《證素辨證學(xué)》^[5]判別證素。①納入患者的癥狀、體征，對(duì)照“證候辨證素量表”查得與其相關(guān)證素診斷的簡(jiǎn)化計(jì)量權(quán)值。②證候輕重的權(quán)值計(jì)算：主訴癥或癥重，以“+”表示，權(quán)值×1.5;癥中等，權(quán)值×1;癥輕，以“-”表示，權(quán)值×0.7。③計(jì)算總權(quán)值：將簡(jiǎn)化計(jì)量權(quán)值作為貢獻(xiàn)度對(duì)其有關(guān)證素進(jìn)行逐一登記，再計(jì)算各證素總權(quán)值。④證素診斷與分級(jí)：以總權(quán)值20為通用閾值?？倷?quán)值<14，該證素診斷不成立;14≤總權(quán)值≤20，該證素屬Ⅰ級(jí)（較輕）;21≤總權(quán)值≤30，該證素屬Ⅱ級(jí)（明顯）;總權(quán)值>30，該證素屬Ⅲ級(jí)（嚴(yán)重）。

1.4 ?納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18～85歲，病程、性別不限;②第一診斷符合高血壓病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);③患者自愿簽署知情同意書，并配合臨床資料采集。

1.5 ?排除標(biāo)準(zhǔn)

①繼發(fā)性高血壓;②合并嚴(yán)重感染或重大手術(shù);③合并嚴(yán)重原發(fā)疾病及精神類疾病;④懷孕期及哺乳期婦女。

1.6 ?研究方法

1.6.1 ?血清血管性血友病因子、內(nèi)皮素-1及一氧化氮檢測(cè)

由專人于入院后第2日清晨抽取患者空腹外周靜脈血2管，每管2 mL，ELISA檢測(cè)血清血管性血友病因子（vWF）、內(nèi)皮素-1（ET-1）水平，硝酸還原酶法檢測(cè)血清一氧化氮（NO）水平，嚴(yán)格按照試劑盒（上海邁瑞爾化學(xué)技術(shù)有限公司）說明書操作。

1.6.2 ?資料采集

參照文獻(xiàn)[6-7]設(shè)計(jì)調(diào)查條目，構(gòu)建《高血壓病中醫(yī)癥狀調(diào)查表》，經(jīng)專家討論修改后使用。主要內(nèi)容：基本信息（如姓名、性別、入院時(shí)間、住院號(hào)、年齡、吸煙史、飲酒史、運(yùn)動(dòng)情況等）、四診信息、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（NO、vWF、ET-1等）。由經(jīng)驗(yàn)豐富的主治及以上職稱中醫(yī)醫(yī)師連續(xù)采集。雙人雙錄入，利用Access2010數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)建立高血壓病中醫(yī)證素臨床研究數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用SQL語(yǔ)句篩選患者中醫(yī)證素，統(tǒng)計(jì)基本情況。

1.7 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料組間比較，檢驗(yàn)變量為無序變量，采用卡方檢驗(yàn)或精確概率法，兩兩比較用卡方分割法（檢驗(yàn)時(shí)需校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)α）;分析應(yīng)變量與多個(gè)自變量間的相關(guān)性，采用Logistic回歸分析法。除卡方分割法外，其余檢驗(yàn)均以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 ?結(jié)果

2.1 ?高血壓病病性證素分布

對(duì)198例高血壓病患者病性證素進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，高血壓病患者病性證素分布規(guī)律為陰虛>陽(yáng)亢>血瘀>痰濁>氣虛>氣滯>血虛>陽(yáng)虛，見表2。證素組合分布中，兩證素相兼最為常見（138例，69.70%），單證素45例（25.73%），≥3個(gè)證素相兼15例（7.58%）。兩證素相兼前5位組合依次為陰虛+陽(yáng)亢、陰虛+血瘀、氣虛+血瘀、氣虛+陰虛、氣虛+痰濁。見表3。

2.2 ?不同年齡高血壓病患者病性證素分布

各年齡高血壓病患者病性證素分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=93.295，P=0.000），中青年組證素分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.01），中青年組與老年組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。中青年組以陽(yáng)亢、血瘀、氣滯為主，老年組以氣虛、陰虛、痰濁為主。見表4。

2.3 ?不同等級(jí)高血壓病患者病性證素分布

各級(jí)高血壓病患者各中醫(yī)病性證素分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=35.745，P=0.001），1級(jí)以陽(yáng)亢、血瘀為主，2級(jí)以陰虛、陽(yáng)亢為主，3級(jí)以陰虛、痰濁、氣虛為主。詳見表5。

2.4 ?中醫(yī)病性證素與血清血管性血友病因子、內(nèi)皮素-1及一氧化氮相關(guān)性

將血清NO（X1）、ET-1（X2）及vWF（X3）水平結(jié)合患者一般資料中BMI（X4=1和0分別代表肥胖與非肥胖）、吸煙史（X5=1和0分別代表有無吸煙史）、飲酒史（X6=1和0分別代表有無飲酒史）、運(yùn)動(dòng)情況（X7=1～3分別代表3個(gè)運(yùn)動(dòng)等級(jí)），以各證素為因變量（Y），Y=（1，0）分別代表（有，無）該證素，納入Logstic回歸分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)見表6。

表6顯示，NO為陰虛、血虛、氣虛證素發(fā)生的影響因子（P<0.05），在各回歸模型中，NO回歸系數(shù)b_j均小于0（優(yōu)勢(shì)比OR_i<1），說明NO水平與各證素的產(chǎn)生呈負(fù)相關(guān)，NO水平下降可能預(yù)示陰虛、血虛、氣虛證素出現(xiàn);ET-1為陽(yáng)亢證素產(chǎn)生的影響因子（P<0.05），且b_j>0（優(yōu)勢(shì)比OR_i>1），提示兩者呈正相關(guān)，ET-1水平上升可能預(yù)示陽(yáng)亢證素出現(xiàn);vWF是血瘀、痰濁證素的影響因子，回歸系數(shù)b_j>0（優(yōu)勢(shì)比OR_i>1），提示vWF水平與血瘀、痰濁證素呈正相關(guān)，vWF水平上升可能預(yù)示血瘀、痰濁證素出現(xiàn)。此外，BMI與血瘀和痰濁的回歸系數(shù)b_j均大于0，提示BMI與血瘀和痰濁呈正相關(guān);運(yùn)動(dòng)情況與血瘀回歸系數(shù)b_j<0，運(yùn)動(dòng)頻度與血瘀呈負(fù)相關(guān)。

3 ?討論

3.1 ?高血壓病病性證素分布規(guī)律

高血壓病為多因素致病^[8]，我國(guó)約有3.3億高血壓病患者，約占全球高血壓病總?cè)藬?shù)的1/3^[9]。本病屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”“風(fēng)眩”范疇。證素研究是中醫(yī)證候現(xiàn)代研究領(lǐng)域的創(chuàng)新點(diǎn)和新亮點(diǎn)^[10]。

病性辨證是以判斷現(xiàn)階段病變性質(zhì)為目標(biāo)的辨證方法，為辨證關(guān)鍵^[11]，臨床根據(jù)病性立法選方遣藥，本研究遵循“據(jù)癥辨證”原則，采用“證候辨證素量表”，對(duì)198例高血壓病患者中醫(yī)病性證素分布規(guī)律進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)排名前5位的病性證素依次為陰虛、陽(yáng)亢、血瘀、痰濁、氣虛。又以2個(gè)證素相兼出現(xiàn)最為常見，其中“陰虛+陽(yáng)亢”“陰虛+血瘀”最多，這與課題組前期認(rèn)為的“虛、瘀、風(fēng)”為高血壓病的主要中醫(yī)病機(jī)相吻合^[12]?！鹅`樞·本神》曰：“五臟者，主藏精者也，不可傷，傷則失守而陰虛。”由于本病發(fā)病隱匿、病程長(zhǎng)，極易暗耗腎陰，導(dǎo)致水不涵木，陰不維陽(yáng)，陽(yáng)亢于上。臨床高血壓病患者多見顴紅、目赤、五心煩熱、舌紅而干等，也是陰虛+陽(yáng)亢的表現(xiàn)。隨著病程推移，還可因虛致實(shí)，出現(xiàn)血瘀證候，如《讀醫(yī)隨筆》“陰虛必血滯”，《玉機(jī)微義》“血，注之于脈，充則實(shí)，少則澀”，作為血液的主要組成部分，津液虧損，一則血脈不充，必然血枯致血瘀，二則脈道失于濡養(yǎng)，干澀而至血行不暢，從而形成瘀血?，F(xiàn)代研究表明，血瘀證是高血壓病的關(guān)鍵病理變化^[13]。

同時(shí)，以上8個(gè)病性證素隨著年齡產(chǎn)生相應(yīng)變化，陽(yáng)亢、血瘀、氣滯證素多出現(xiàn)于青中年組，氣虛、陰虛、血瘀證素在老年組中更為常見。中青年患者素體陽(yáng)盛，加之易惱怒憂思、肝氣郁結(jié)而化火，引動(dòng)風(fēng)陽(yáng)而致陽(yáng)亢、氣滯、血瘀等實(shí)性證素表現(xiàn)。隨著年齡增長(zhǎng)，患者元?dú)夂膫?、腎精衰虧則以氣虛、陰虛等虛性證素為多。

隨著高血壓等級(jí)變化，病性證素分布逐漸從1、2級(jí)高血壓的陽(yáng)亢、血瘀、氣滯等實(shí)性證素發(fā)展為3級(jí)高血壓時(shí)出現(xiàn)陰虛、氣虛、陽(yáng)虛等虛性證素，充分說明在高血壓病發(fā)病過程中“正虛邪戀，邪盛致虛”的病機(jī)特點(diǎn);疾病初期肝陽(yáng)上亢，氣血上逆于心腦而發(fā)為眩暈，疾病中晚期由于脾胃虛弱導(dǎo)致氣血虧虛，清竅失養(yǎng)，或痰濁中阻，上擾清空，發(fā)為眩暈。在此過程中，病機(jī)不斷兼夾轉(zhuǎn)化：痰火常夾于風(fēng)陽(yáng)，病久血行不暢而成瘀血，腎精虧耗，陰損及陽(yáng)還可致陰陽(yáng)兩虛。本研究顯示，血瘀證素貫穿于疾病始終，充分說明血瘀是高血壓病發(fā)生發(fā)展過程的重要環(huán)節(jié)。

3.2 ?高血壓病病性證素與血管內(nèi)皮相關(guān)因素分析

高血壓病病性證素與患者一般情況的相關(guān)性分析顯示，BMI與血瘀和痰濁的回歸系數(shù)b_j均大于0，提示肥胖更易出現(xiàn)血瘀和痰濁病理證素;運(yùn)動(dòng)情況與血瘀回歸系數(shù)b_j<0，表示運(yùn)動(dòng)頻度越小，出現(xiàn)血瘀的幾率就越大，這與高紅勤等^[3]的研究基本一致。

血管內(nèi)皮功能障礙目前被認(rèn)為是高血壓病病因及防治靶標(biāo)。機(jī)體內(nèi)皮環(huán)境失衡時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞受損，一方面內(nèi)皮細(xì)胞衍生舒張因子NO生物利用度下降，另一方面內(nèi)皮產(chǎn)生的縮血管物質(zhì)ET-1分泌增加，可促使機(jī)體處于高凝、促炎狀態(tài)，從而導(dǎo)致血管運(yùn)行調(diào)節(jié)失衡，引發(fā)高血壓^[14]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，高血壓病病機(jī)主要為上實(shí)下虛、本虛標(biāo)實(shí)，本研究顯示，陽(yáng)亢證素與血清ET-1水平呈正相關(guān)，提示血清ET-1水平升高可能是肝陽(yáng)上亢等實(shí)性病機(jī)的病理基礎(chǔ)。同時(shí)，陽(yáng)虛、血虛、氣虛證素與血清NO水平呈負(fù)相關(guān)，說明血清NO水平降低可能是高血壓病虛性病機(jī)的病理基礎(chǔ)。這與何云等^[15]研究一致，可能因高血壓病初期患者血壓調(diào)節(jié)功能、血管舒張功能尚可，中醫(yī)證素以陽(yáng)亢等實(shí)性證素為主，而ET-1水平變化與中醫(yī)病機(jī)一致，ET-1升高使血管過度收縮，血壓平衡破壞，即表現(xiàn)為“陽(yáng)亢”。隨著病情發(fā)展，機(jī)體內(nèi)皮調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂，舒縮功能進(jìn)一步紊亂，在疾病后期患者身體機(jī)能減退常以虛性證素為主，血液中NO水平變化與中醫(yī)病機(jī)一致，NO水平降低反應(yīng)舒血管功能明顯降低甚至喪失，即表現(xiàn)為陽(yáng)虛、氣虛、血虛等一系列虛性證素。

vWF是內(nèi)皮受損的敏感分子標(biāo)志物，是血小板黏附于內(nèi)皮過程中的關(guān)鍵因子。vWF由內(nèi)皮細(xì)胞合成，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞功能出現(xiàn)障礙時(shí)，其水平明顯增高，因此，體內(nèi)vWF水平可提示血管內(nèi)皮損傷程度^[16]。有研究顯示，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷時(shí)會(huì)出現(xiàn)抗氧化損傷、凝血和纖溶系統(tǒng)等功能障礙，導(dǎo)致平滑肌增生、血小板活化，血栓形成，與血瘀證有關(guān)^[17]。本研究顯示，血瘀證素與血清vWF水平呈正相關(guān)，提示vWF水平上升可能預(yù)示血瘀證素出現(xiàn)，初步推斷vWF可能是判定血瘀證的客觀指標(biāo)，同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)痰濕證素與vWF存在一定相關(guān)性，這可能與痰濕體質(zhì)人群長(zhǎng)期處于慢性低炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致內(nèi)皮損傷有關(guān)^[18]。

總之，本研究可為高血壓病中醫(yī)辨證施治提供參考，高血壓病中醫(yī)證素標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)皮損傷與中醫(yī)證素的相關(guān)性及關(guān)聯(lián)機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2019-04-27）

（修回日期：2019-06-20;編輯：季巍巍）