馬愛兵，馮 濤，曹新萍

(1.博興縣中醫(yī)醫(yī)院，山東 濱州，256500；2.山東省博興縣疾病預(yù)防控制中心)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC) 已成為治愈膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，具有較多優(yōu)點，LC占膽囊切除術(shù)的92%[1]。與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)相比，LC術(shù)后疼痛較輕。研究發(fā)現(xiàn)，LC術(shù)后24 h內(nèi)，65%的患者存在中等程度疼痛，23%可有重度疼痛。術(shù)后實施完善的鎮(zhèn)痛措施，可有效抑制機體的應(yīng)激反應(yīng)，有助于患者保持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，促進(jìn)患者早期下床活動，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[2]。LC術(shù)后疼痛已成為影響患者術(shù)后恢復(fù)的主要原因，需要采用有效的鎮(zhèn)痛措施緩解術(shù)后疼痛及由此帶來的一系列問題。但截至目前仍沒有一種較滿意的鎮(zhèn)痛方法。本文現(xiàn)就酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合舒芬太尼用于LC術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛的安全性及有效性進(jìn)行探討，以期為臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇60例擇期LC患者，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；男38例，女22例；46～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并較嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能障礙；(2)嚴(yán)重高血壓；(3)存在活動性胃潰瘍及凝血功能障礙；(4)對非甾體類或阿片類過敏、阿片類成癮。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，患者或家屬均知情同意并簽署同意書。將患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組(采用酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛)與對照組(采用單純舒芬太尼鎮(zhèn)痛)，每組30例。

1.2 麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 術(shù)前均禁食8 h，禁飲4 h。術(shù)前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。入室后監(jiān)測心電圖、收縮壓、舒張壓、心率(heart rate，HR)、脈搏、血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓、麻醉深度，建立靜脈通路，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液8～10 mL/kg。應(yīng)用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈誘導(dǎo)后行氣管插管。設(shè)置潮氣量400～450 mL，呼吸頻率(respiratory rate，RR)13～15次/min。麻醉維持使用微量泵泵注中/長鏈丙泊酚80 μg/(kg·min)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，吸入七氟烷濃度為2%～3%，氧流量3 L/min，根據(jù)需要間斷追加維庫溴銨。觀察組于手術(shù)結(jié)束前30 min予以酮咯酸氨丁三醇30 mg負(fù)荷量，術(shù)畢清醒拔除氣管導(dǎo)管后連接一次性使用自控鎮(zhèn)痛泵(酮咯酸氨丁三醇150 mg、舒芬太尼1.5 μg/kg、托烷司瓊10 mg加入生理鹽水至100 mL)，調(diào)整持續(xù)輸注量2 mL/h，單次追加量1.0 mL/次，鎖定時間15 min。對照組手術(shù)結(jié)束30 min前予以舒芬太尼10 μg負(fù)荷量，術(shù)畢清醒拔除氣管導(dǎo)管后連接一次性使用自控鎮(zhèn)痛泵(舒芬太尼2.5 μg/kg、托烷司瓊10 mg加入生理鹽水至100 mL)，鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組患者開始鎮(zhèn)痛后1 h、2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、HR、RR、SpO2的變化；(2)觀察記錄兩組患者上述時間點的疼痛程度，以視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)表示(評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛，10分為疼痛劇烈，無法忍受)。并對兩組患者鎮(zhèn)痛效果滿意度進(jìn)行評價，Ⅰ級：有完善的鎮(zhèn)痛效果，患者無痛、安靜，呼吸正常，血流動力學(xué)穩(wěn)定，各項生命體征平穩(wěn)，無并發(fā)癥發(fā)生。Ⅱ級：鎮(zhèn)痛效果欠完善，患者有輕度疼痛，但尚可耐受，血流動力學(xué)有輕中度波動，輔助用藥后恢復(fù)正常。Ⅲ級：鎮(zhèn)痛效果不完善，患者疼痛較明顯，血流動力學(xué)波動明顯，輔助用藥后情況有所改善。Ⅳ級：鎮(zhèn)痛完全無效，疼痛劇烈，輔助用藥后情況亦無明顯改善。Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級為滿意，Ⅳ級為不滿意。(3)記錄兩組患者術(shù)后48 h舒芬太尼用量及鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、異常出血等)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況的比較 兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 生命體征 兩組患者術(shù)后1 h、2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h MAP、HR、RR、SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 VAS評分 兩組患者術(shù)后1 h、2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 兩組患者鎮(zhèn)痛效果滿意度的比較 觀察組鎮(zhèn)痛效果滿意度高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P≤0.01)。見表4。

2.5 兩組患者舒芬太尼用量及不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 觀察組術(shù)后48 h舒芬太尼用量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P≤0.01)；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P≤0.01)。兩組均未出現(xiàn)呼吸抑制、異常出血。見表5。

組別性別(n)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)手術(shù)時間(min)原發(fā)疾病(n)膽囊息肉膽石癥膽囊炎觀察組171347.9±11.621.6±3.498.5±22.111154對照組22848.4±13.822.8±4.9100.7±20.612162t/χ2值1.83150.15191.10200.39880.07050.06670.1852P值0.17600.87980.27500.69150.79060.79620.6669

組別1 h2 h4 h8 h12 h24 h48 hMAP觀察組95.7±7.695.3±8.292.5±6.891.6±6.792.1±5.991.4±5.791.0±4.5對照組93.8±7.093.4±7.193.1±5.992.3±6.591.5±5.891.3±4.890.6±5.0t值1.00720.95940.36500.41070.39720.07350.3257P值0.31800.34130.71640.68280.69270.94170.7458HR觀察組78.9±13.878.7±14.676.6±12.176.9±11.375.5±12.676.4±10.876.4±8.1對照組77.8±13.177.2±12.977.1±10.876.4±11.576.3±11.476.8±12.176.1±11.0t值0.31660.42170.16890.16990.25790.13510.1203P值0.75270.67480.86650.86590.79740.89300.9047RR觀察組16.2±1.916.9±1.417.5±1.216.4±1.216.4±1.716.0±0.816.6±0.4對照組16.8±1.517.1±1.216.8±1.316.7±1.416.6±1.316.3±0.916.7±0.6t值1.35760.59412.16710.89110.51191.36460.7596P值0.17990.55480.03430.37650.61070.17770.4506SpO2觀察組99.1±0.398.0±1.298.1±1.198.6±1.098.5±0.898.3±0.498.9±0.5對照組98.9±1.097.6±1.198.2±0.898.3±0.698.8±0.498.1±0.899.1±0.6t值1.04921.34590.40271.40901.83711.22471.4026P值0.29840.18360.68870.16420.07130.22560.1661

組別1 h2 h 4 h8 h12 h24 h48 h觀察組3.25±0.583.83±0.633.42±0.712.98±0.521.88±0.491.51±0.561.85±0.43對照組3.50±0.673.98±0.923.25±0.753.01±0.632.03±0.741.49±0.481.80±0.85t值1.54520.73680.90160.20120.92570.14850.2875P值0.12770.46420.37100.84130.35840.88240.7748

表4 兩組患者鎮(zhèn)痛效果滿意度的比較(n)

組別舒芬太尼用量(μg)不良反應(yīng)[n(%)]惡心嘔吐嗜睡觀察組74.3±4.61(3.33)00對照組97.5±5.210(33.33)6(20.00)7(23.33)χ2值18.30319.10674.62965.8821P值<0.0010.00270.03140.0158

3 討 論

研究顯示[3-5]，LC術(shù)后患者胃腸道恢復(fù)時間短于開腹手術(shù)，同時細(xì)胞免疫指標(biāo)、胃腸動力相關(guān)血液指標(biāo)也優(yōu)于開腹手術(shù)，表明LC對患者術(shù)后胃腸道、免疫狀態(tài)影響小，對術(shù)后并發(fā)癥防治、機體狀態(tài)盡快恢復(fù)有所幫助。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，LC具有創(chuàng)傷小、住院時間短的優(yōu)點，已在臨床得到廣泛開展。手術(shù)操作時剝離膽囊引起的損傷及因此帶來的膽汁外漏，導(dǎo)致了局部炎癥的發(fā)生，以上因素是引起LC術(shù)后疼痛的原因，以術(shù)后2～3 h最為劇烈，隨后緩解。引起LC術(shù)后疼痛的因素主要有內(nèi)臟疼痛、腹壁切口疼痛及肩部疼痛等。多種原因與機制可引起LC術(shù)后疼痛，并且這些因素具有相互激化的作用[6]。

手術(shù)創(chuàng)傷可引起內(nèi)源性致痛介質(zhì)釋放，后者作用于初級感覺神經(jīng)纖維、傷害性感受器等，引起神經(jīng)沖動發(fā)放，是產(chǎn)生疼痛的重要機制之一。傷害刺激可造成局部組織破壞、細(xì)胞損傷，促使一些酶釋放、致痛因子產(chǎn)生，如前列腺素E(prostaglandin E，PGE)在局部組織的生成。PGE可使疼痛感受器致敏，促使疼痛信號在脊髓中的傳導(dǎo)，增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)環(huán)氧化酶(cyclooxygenase，COX)的表達(dá)。已經(jīng)證實，局部與中樞疼痛接受、傳遞的部位均可誘導(dǎo)產(chǎn)生COX。腹腔鏡手術(shù)中由于 CO2氣腹引起膈肌牽拉、上抬，從而對膈神經(jīng)造成一定刺激，統(tǒng)計顯示，80%的患者于LC術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)頸肩部較為明顯的疼痛。而且氣腹后殘留的CO2轉(zhuǎn)變?yōu)樘妓?，成為對腹膜持續(xù)刺激的主要原因，也加重了LC術(shù)后的疼痛，從而導(dǎo)致了PGE分泌的增加[7]。因此LC術(shù)后及時有效的緩解疼痛對術(shù)后康復(fù)具有重要意義。LC術(shù)后對鎮(zhèn)痛藥物的選擇應(yīng)關(guān)注藥物的鎮(zhèn)痛效果與安全性。舒芬太尼是強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用好，目前鎮(zhèn)痛效價最高，并具有良好的可控性與心血管穩(wěn)定性。但在術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用中可出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制、尿潴留、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，其中以延遲性呼吸抑制最為嚴(yán)重，降低了術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性，并且使鎮(zhèn)痛質(zhì)量受到一定影響[8]。因此需要一種能與阿片類藥物聯(lián)合使用、鎮(zhèn)痛作用較強、副作用小、止痛機制不同的藥物。非甾體類抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)能滿足上述要求，因此成為減少阿片類藥物使用劑量較為理想的藥物。目前，術(shù)后鎮(zhèn)痛常采用阿片類藥物與NSAIDs聯(lián)合使用的模式，以達(dá)到增強鎮(zhèn)痛效果、減少不良反應(yīng)的目的，避免單純使用一種藥物劑量過大的缺點。

研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷可引起PGE、組胺、5-羥色胺、緩激肽等釋放。PGE釋放后可進(jìn)入細(xì)胞外間隙，作用于C纖維突觸前末梢，使之敏感化，增加了谷氨酸、P物質(zhì)等傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，增強了傷害性物質(zhì)的作用，導(dǎo)致受損部位痛覺敏化。NSAIDs具有向手術(shù)切口周圍、炎癥區(qū)域靶向性聚集的作用，而后前列腺素合成細(xì)胞對其進(jìn)行攝取，抑制PGE的生物合成，降低外周疼痛感受器對傷害性刺激的敏感性。NSAIDs聯(lián)合阿片類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛可產(chǎn)生協(xié)同作用，在減少藥物使用量的同時增強了鎮(zhèn)痛作用、降低了不良反應(yīng)發(fā)生率[9]。酮咯酸氨丁三醇是非選擇性NSAIDs，通過抑制COX的活性抑制PGE合成，降低受損組織局部PGE的濃度，減輕了外周疼痛感受器對傷害性刺激的敏感性，達(dá)到止痛、抗炎的目的，進(jìn)而減少舒芬太尼用量及術(shù)后相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。

兩種作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物對疼痛感受器或傳導(dǎo)的不同層面產(chǎn)生作用，對多層面的痛覺感知或傳導(dǎo)進(jìn)行干預(yù)，達(dá)到累加或協(xié)同作用，減弱了對中樞、外周神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號的觸發(fā)，從而增強鎮(zhèn)痛效果。酮咯酸氨丁三醇鎮(zhèn)痛效價為嗎啡的1/7.5，靜脈推注酮咯酸30 mg的鎮(zhèn)痛效果與50 μg芬太尼相當(dāng)[10]。

本研究發(fā)現(xiàn),LC術(shù)后酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合舒芬太尼與單獨使用舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛可達(dá)到相同的鎮(zhèn)痛效果，兩組患者術(shù)后VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組舒芬太尼用量顯著少于對照組，從而降低了惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率，改善了術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，提高了鎮(zhèn)痛效果滿意度及患者舒適度。

LC術(shù)后酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛可減少舒芬太尼用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性與舒適性，值得臨床推廣使用。