褚娜英 劉源

(商丘市第一人民醫(yī)院，商丘 476100)

耐甲氧西林金葡菌(MRSA)是金黃色葡菌中耐藥性最強(qiáng)的菌種之一，于1961年被首次發(fā)現(xiàn)。目前臨床上常用的抗MRSA藥物為糖肽類藥物，如萬古霉素和替考拉寧。重癥感染患者常伴有低蛋白血癥，發(fā)生率高達(dá)40%～50%[1]。對于高蛋白結(jié)合率的抗菌藥物，血清白蛋白的降低將影響其藥動學(xué)，從而使重癥患者抗感染治療療效降低，導(dǎo)致治療失敗[2]。替考拉寧的蛋白結(jié)合率＞90%，文獻(xiàn)報道低蛋白血癥患者使用替考拉寧，與蛋白正常者相比，其血清谷濃度明顯降低[3]，本研究將對MRSA伴低蛋白血癥患者替考拉寧的臨床療效進(jìn)行分析，探討低蛋白血癥患者替考拉寧的給藥方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月—2018年6月我院重癥監(jiān)護(hù)病房收治的92例MRSA肺部感染老年患者92例，其中男性47例，女性45例，平均年齡為(70.2±9.4)歲；將血清白蛋白＜25g/L定義為低蛋白血癥，其中低蛋白血癥患者61例，隨機(jī)分為兩組，A組31人，B組30人，蛋白水平正常者31例。3組患者年齡、APACHE Ⅱ評分、慢性基礎(chǔ)疾病情況、治療前外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板計數(shù)及血清肌酐等方面均無顯著性差異。

1.2 研究方法

A組給予替考拉寧起始6mg/kg q12h，維持6mg/(kg·d)治療，B組給予替考拉寧起始12mg/kg q12h，維持12mg/(kg·d)治療，蛋白水平正常者為對照組，給予替考拉寧起始6mg/kg q12h，維持6mg/(kg·d)治療。對于合并革蘭陰性菌的患者聯(lián)合抗陰性菌藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

用藥前、用藥后每3d分別檢查血常規(guī)、生化、痰培養(yǎng)，每周復(fù)查1次胸片；每日觀察患者的肺部感染癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰和肺部聽診等；每日觀察患者使用替考拉寧的過程中出現(xiàn)的任何不良事件，按不良反應(yīng)/事件分析的5條標(biāo)準(zhǔn)判斷與用藥的關(guān)系。臨床療效分為：痊愈、顯效、進(jìn)步和無效，痊愈與顯效合計為有效。細(xì)菌學(xué)評價分為：清除、未清除、部分清除、替換和再感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

研究采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)統(tǒng)計用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 藥敏試驗

從92例患者的痰標(biāo)本均分離到MRSA，均對替考拉寧敏感。

2.2 臨床療效

與對照組比較，A組臨床療效降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；B組與對照組相當(dāng)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.3 細(xì)菌清除率

與對照組比較，A組細(xì)菌清除率降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；B組與對照組相當(dāng)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.4 不良反應(yīng)

A組不良反應(yīng)發(fā)生率，與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；相比于對照組，B組不良反應(yīng)發(fā)生率較高，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

3 討論

低蛋白血癥是危重癥患者常見的病生理現(xiàn)象，對于高蛋白結(jié)合率的藥物，肝腎功能正常的患者低蛋白血癥會引起有效血藥濃度降低，其一是因為血清白蛋白水平降低使游離型藥物增加，重癥患者的毛細(xì)血管通透性增加，使血管內(nèi)液滲漏到組織間隙，從而使血管外容量增加，藥物隨之滲漏到組織間隙，藥物分布容積增加，有效血藥濃度降低；其二是由于游離型藥物增多，導(dǎo)致肝腎對藥物的清除增加，藥物清除率加快，有效血藥濃度降低[4]。

表1 3組患者臨床療效比較Tab.1 Comparison of clinical efficacy among the three groups

表2 3組患者細(xì)菌清除率比較Tab.2 Comparison of bacterial clearance rates among the three groups

表3 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較Tab.3 Comparison of incidence of adverse drug reactions among the three groups

替考拉寧是糖肽類抗菌藥物，被廣泛應(yīng)用于耐藥革蘭陽性菌感染的治療，對MRSA感染與萬古霉素同樣有效，組織穿透率高，而腎毒性相對較低[5-6]。但替考拉寧蛋白結(jié)合率高達(dá)90%～95%，游離濃度低，起始需給與負(fù)荷劑量，以使盡快達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度。重癥監(jiān)護(hù)病房患者，肺部感染的發(fā)生率較高，其致病菌常見為耐藥的腸桿菌科細(xì)菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和MRSA。替考拉寧對MRSA作用顯著，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，因此其在臨床治療中的應(yīng)用也逐漸增多。有文獻(xiàn)報告低蛋白血癥患者按常規(guī)劑量使用時，其血清谷濃度明顯降低，在使用替考拉寧治療慢性骨關(guān)節(jié)MRSA感染的研究中發(fā)現(xiàn)替考拉寧的游離血藥濃度與白蛋白水平密切相關(guān)[7]。對于持續(xù)血濾的患者，低蛋白血癥者替考拉寧與白蛋白的結(jié)合率較正常者低[8]。而關(guān)于其對臨床療效影響的研究較少。

本研究結(jié)果表明，常規(guī)劑量給予替考拉寧，低蛋白血癥患者與蛋白水平正常者相比，臨床療效明顯降低、病原菌清除率降低，而通過提高替考拉寧的劑量，臨床療效、病原菌清除率明顯提高，但不良反應(yīng)發(fā)生率也伴隨著升高。低蛋白血癥可使替考拉寧的血清谷濃度降低，本研究可以通過適當(dāng)增加給藥劑量的方式來提高血清谷濃度，從而提高臨床療效。但隨著血藥濃度的升高，要注意藥物對胃腸道反應(yīng)、肝腎毒性等不良反應(yīng)的發(fā)生率也有所增加。由于醫(yī)院技術(shù)水平有限，無法檢測替考拉寧的血清谷濃度，將來可以通過檢測血清谷濃度來調(diào)整替考拉寧的劑量，從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生。