康顯珍

上海長征醫(yī)院 上海 200003

循證護理（Evidence-Based Nursing，EBN）又稱求證護理或?qū)嵶C護理，發(fā)軔于20世紀(jì)90年代的循證醫(yī)學(xué)，是受其思想影響而產(chǎn)生的一種新的護理觀念。護理人員在計劃其護理實踐過程中，將最佳科學(xué)證據(jù)與臨床知識和實踐經(jīng)驗相結(jié)合，獲取實證作為臨床護理決策的依據(jù)；參照病人的意愿，作出符合病人需求的護理決策。我院手術(shù)室護理人員將循證護理應(yīng)用于患者術(shù)中可能發(fā)生的心理應(yīng)激、暴露性角膜炎、壓瘡、電刀灼傷等問題，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2018年01月-2018年06月列入循證護理干預(yù)的患者237例。其中男性135例，女性102例；麻醉方式：全麻136例，椎管內(nèi)麻醉89例，頸叢12例；手術(shù)時間：1.0-6.4小時；手術(shù)種類：腦外科19例，普外科85例，骨科76例，婦產(chǎn)科21例，泌尿外科23例，五官科13例。針對上述患者術(shù)中可能發(fā)生的幾類常見問題，檢索相關(guān)文獻資料，對資料進行分析以求實證，制定護理干預(yù)對策，預(yù)防問題的發(fā)生。

2 循證護理實踐

2.1 患者的心理問題

手術(shù)無疑是多種疾病的重要診療手段，但由于手術(shù)過程本身也是產(chǎn)生損傷的過程，可能給患者帶來不良心理應(yīng)激，如焦慮、恐懼、絕望等；還可能產(chǎn)生代謝紊亂，如血壓升高、心率加快、心肌供氧代謝失調(diào)等；進而影響手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)。

2.1.1 循證支持

針對患者術(shù)前焦慮、恐懼等心理，多方查閱相關(guān)資料，掌握患者術(shù)前焦慮、恐懼的原因：一是患者對疾病及手術(shù)認(rèn)知不夠，二是術(shù)前教育方法欠佳，三是未能結(jié)合患者的實際進行個性化護理。

2.1.2 護理干預(yù)

術(shù)前訪視時以圖文并茂的形式介紹手術(shù)室的環(huán)境，解說大致的手術(shù)過程、體位擺放、需要其配合的事項等等；增加患者對手術(shù)室的了解，消除陌生感，使其以一個平和放松的心態(tài)接受手術(shù)?；颊呷胧中g(shù)室后，護理人員守在患者身邊，協(xié)助患者翻身擺體位，溫和地對其進行解釋、安慰，交代手術(shù)開始前要實行的準(zhǔn)備操作，如麻醉、導(dǎo)尿等，使其感覺得到足夠的重視，手術(shù)準(zhǔn)備充分。必要時與其交談分散注意力、減輕緊張感。參與手術(shù)人員避免大聲說笑，不聊與手術(shù)無關(guān)的事。器械護士要盡量減輕手術(shù)器械的碰擊聲，避免給患者帶來不良刺激。手術(shù)結(jié)束后，向患者解釋手術(shù)已順利完成，減輕其心理壓力，并做好術(shù)后指導(dǎo)及隨訪。

2.1.3 效果觀察

通過與患者高效的溝通，絕大部分患者能以平和放松的心態(tài)接受手術(shù)。

2.2 暴露性角膜炎

常見于全麻手術(shù)患者，單眼或雙眼的角膜干燥或炎癥。當(dāng)角膜上皮受到機械性、物理性或化學(xué)性等因素?fù)p傷時，病原體就會趁虛而入，引起感染[1]。

2.2.1 循證支持

手術(shù)過程中角膜炎癥常見原因：（1）眼瞼閉合不全：全麻患者眼瞼常不能正常閉合，頭面部手術(shù)時無影燈長時間強光照射，所散發(fā)的熱量導(dǎo)致角膜干燥。（2）機械損傷：敷料包頭時纖維屑脫落，導(dǎo)致角膜機械性損傷。全麻患者如不采取角膜保護措施，發(fā)生暴露性角膜炎的比率高達40%，在頭面部手術(shù)中發(fā)病率約占58%[2]——可能與操作時距離眼睛較近，引起機械性損傷較多有關(guān)。

2.2.2 護理干預(yù)

根據(jù)手術(shù)患者角膜炎的原因，全麻誘導(dǎo)后、消毒開始前，將紅霉素眼膏或金霉素眼膏涂布患者結(jié)膜囊內(nèi)，同時要避免藥管接觸角膜或眼瞼。閉合雙眼，用貼膜貼合上下眼瞼。

2.2.3 效果觀察

使用眼藥膏可預(yù)防眼部感染、保持濕潤，雙眼閉合貼膜粘好可防止機械損傷。術(shù)后患者未出現(xiàn)角膜炎，無畏光流淚、眼痛、異物感等不適。

2.3 皮膚壓瘡

有些大手術(shù)時間較長，患者體位固定、活動受限，手術(shù)過程中皮膚受壓處常出現(xiàn)壓瘡。神經(jīng)外科、血管外科手術(shù)及長時間俯臥位的手術(shù)患者，是壓瘡發(fā)生的高危人群。

2.3.1 循證支持

局部的壓力、摩擦力、溫度及濕度與壓瘡的發(fā)生密切相關(guān)。擺放體位時采用不正確的拖、拉、推等動作，摩擦掉了保護性的皮膚角質(zhì)層，增加了對壓瘡的易感性。手術(shù)中血液、體液、沖洗液造成液體外溢，手術(shù)中患者緊張出汗造成受壓部位皮膚潮濕；而局部皮膚過度潮濕也會引起皮膚軟化及抵抗力降低，增加壓瘡的發(fā)生率。另外由于麻醉藥物的阻滯作用，使受阻滯部位以下的血管擴張、血流變慢，失去正常的血液循環(huán)，使皮膚組織缺氧加重，無氧代謝產(chǎn)物不能排除，極易形成壓瘡。

2.3.2 護理干預(yù)

利用合適尺寸的海綿、外面包裹紗布，制作各種形狀大小的襯墊物和支撐物，根據(jù)手術(shù)患者體位，放置于骨隆突受力部位，術(shù)后對受壓部位給予按摩。在擺放體位時動作輕柔，避免粗暴的拖、拉等動作，減少摩擦力，避免壓瘡。術(shù)中密切配合醫(yī)生，爭分奪秒，盡量縮短手術(shù)時間。

2.3.3 效果觀察

海綿、紗布都比較柔軟、透氣性好，接觸皮膚時刺激性小，對局部皮膚的溫度、濕度均有良好的通透性，可明顯減少受壓部位皮膚壓瘡的發(fā)生率。術(shù)后積極干預(yù)，采取保溫、按摩等綜合措施，避免了局部皮膚軟組織的進一步損傷。

2.4 電刀灼傷

高頻電刀在使用過程中如使用不當(dāng)會造成患者灼傷，灼傷部位通常在手術(shù)部位或極板處。

2.4.1 循證支持

灼傷常因使用負(fù)極板、刀頭、地線不當(dāng)引起?；颊邫C體接觸非接地金屬可引起高頻輻射，發(fā)生灼傷。極板灼傷的主要原因是電極板與皮膚有效接觸面積不夠，導(dǎo)致接觸電阻變大而灼傷。另外由于盲目加大電刀功率而未排查導(dǎo)致電刀功率下降的原因，將迫使更大的高頻電流尋找阻抗低的通路散溢，使電極板單位面積的電流密度持續(xù)升高引起灼傷?；颊吲c金屬之間的絕緣效果不好，可造成除電極以外的低電阻道路形成而發(fā)生旁路電灼傷。介于主電極和患者之間的潔膚洗滌劑、消毒劑以及麻醉劑等等，因為火花而發(fā)生著火起燃也可形成灼傷。

2.4.2 護理干預(yù)

手術(shù)床及金屬支架務(wù)必絕緣切實，保證患者身體懸浮良好。術(shù)中肢體擺放時用單布包裹，避免接觸手術(shù)床。手術(shù)時不同電位的各部分肢體不要相互觸碰，防止自我“短路”而發(fā)生灼傷，防止手術(shù)患者軀體攜帶或接觸金屬物品。沖洗時防止患者通過沖洗液直接與地面相連。使用體外血液循環(huán)泵時，必須使血液流通懸浮，不得過分靠近接地金屬，因為導(dǎo)電良好的血液會通過電容而使患者高頻接地。盡可能使用一次性粘貼極板，單極電極板改用雙極電極板，增加安全性。負(fù)極板與皮膚務(wù)必緊密貼附，放在肌肉豐富、干燥光潔、避開骨突的部位，同時盡量靠近手術(shù)部位安放。開啟電刀前謹(jǐn)記將各種易燃液體擦拭干凈[3]。

2.4.3 效果觀察

通過以上幾方面措施，使用中正確連接電刀，做好絕緣措施，可有效地避免電刀灼傷現(xiàn)象的發(fā)生。

3 討論

循證護理是以解決臨床護理問題為出發(fā)點，參考專業(yè)知識及科研結(jié)果，尋求最合適的證據(jù)為臨床護理決策提供可靠的科學(xué)依據(jù)，結(jié)合患者個體情況和護理人員的專業(yè)素養(yǎng)，擬定最優(yōu)的護理方案[4]。美國高級護理實踐中心認(rèn)為循證護理有4個階段：循證問題、循證支持、循證觀察、循證應(yīng)用，重點是循證支持和循證觀察兩個階段。

伴隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展，循證護理得到了廣闊的應(yīng)用前景，其理念已廣泛應(yīng)用于手術(shù)室護理中，并取得了明顯的效果。手術(shù)室護理不同于病房護理，護理人員不但要掌握良好的疾病護理知識，還要熟悉相關(guān)手術(shù)基本流程及手術(shù)要點。而循證護理可指導(dǎo)護理人員查閱資料，與臨床實際有機結(jié)合，根據(jù)患者的具體病情，制定出科學(xué)、合理、個體化的護理方案，可顯著提高護理質(zhì)量及工作效率，大大降低并發(fā)癥的發(fā)生率，大幅度提升患者的滿意度。

總而言之，循證護理為手術(shù)室護理實踐中的決策提供了科學(xué)的依據(jù)，總結(jié)出了有效的干預(yù)措施，提高了手術(shù)室的護理質(zhì)量，拓寬了護士的臨床思維，提高了護理人員的綜合素質(zhì)。