周麗華 楊 威 吉中蛟

(江蘇醫(yī)藥職業(yè)學院，鹽城 224000)

慢性心力衰竭也稱慢性充血性心力衰竭，是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是導致患者死亡的主要原因[1]。心力衰竭是由于心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等原因引起的心肌損傷，使心肌收縮力減弱，不能維持心排血量。臨床癥狀主要表現(xiàn)為：呼吸困難、全身乏力及體液潴留等。目前，雖已找到一些與慢性心力衰竭有關(guān)的臨床指標，但廣大醫(yī)療、科研工作者從未停止過尋找新的、更早、更敏感和準確的標志物對慢性心力衰竭患者進行早期診斷、治療和預后評估[2]。MicroRNA (miRNA)是一類內(nèi)生的、長度約為20～24個核苷酸的小RNA，其在細胞內(nèi)具有多種重要的調(diào)節(jié)作用。既往研究已證實，miRNA參與了細胞分化、代謝、遷移及凋亡等過程[3]。Dubois-Deruy等[4]研究指出miRNA-21參與了心肌肥厚及心肌纖維化的病理過程，而這一過程是心力衰竭的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，所以miRNA可能是心力衰竭的潛在標記物之一。國外研究報道，MR-ProADM與B型利鈉肽(BNP)均是體內(nèi)分泌的生物肽類，且MR-ProADM預測心力衰竭患者90 d的全因死亡率具有較高的準確度[5]。這給心衰的診斷和預后評估帶來了一種新理念，但目前miRNA-21、MR-ProADM在老年慢性心力衰竭中的研究較少。本研究旨在探討MR-ProADM水平與miRNA-21在檢測老年慢性心力衰竭預后評估中的價值，為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1基本資料 收集2015年2月至2018年5月間我院收治的老年慢性心力衰竭患者90例作為研究對象，根據(jù)NYHA心功能分級分為心功能Ⅱ組(n=33)，心功能Ⅲ級組(n=32)，心功能Ⅳ級組(n=25)三組，90例老年慢性心力衰竭患者均符合中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中的相關(guān)診斷標準[6]，治療后病情穩(wěn)定者，病程大于6個月，超聲心動圖顯示左心射血分數(shù)(LVEF)<50%，擴張型心肌病13例，先天性心臟病2例，肥厚心肌病5例，其余70例為冠心病患者。排除標準：合并腎功能并不全及腎上腺疾病者、合并惡性腫瘤者、免疫性疾病者、甲狀腺疾病者，急性心肌梗死者。選取同期我院體檢中心無心力衰竭健康志愿者40例為對照組。本研究得到各組受試者知情同意，并簽署知情同意書。各組受試者的年齡、性別、既往病史及生化檢測資料等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2方法

1.2.1實驗 收集所有受試者的年齡、性別、合并癥及既往病史等一般資料，計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。受試者入組后24 h內(nèi)進行心臟彩色超聲檢查，測定LVEF和LVEDD。

1.2.2實驗室指標檢測 受試者入組后(90例患者定義為確診后第二天、對照組定義為體檢當天)清晨空腹靜脈采血5 ml，醫(yī)用離心機3 000 r/min，離心10 min，進行血脂、血糖、肌酐(Cr)及BNP等檢測，應(yīng)用美國寶特BioTek公司的elx800酶標儀測定MR-ProADM水平。miR21應(yīng)用實時熒光定量技術(shù)進行分析[7]，Trizol法抽提與純化總RNA，確保純度符合要求，以總RNA為模板進行逆轉(zhuǎn)錄反應(yīng)，以cDNA為模板熒光定量PCR，瓊脂糖凝膠電泳檢測PCR產(chǎn)物，然后以miR39為外參基因，采用相對定量方法計算，組內(nèi)重復3次取平均值。熒光定量PCR試劑盒為大連寶生物TaKaRa公司生產(chǎn)，所有檢驗操作均由專業(yè)人員嚴格按照儀器及試劑盒說明書進行檢測。

表1 各組受試者的臨床資料比較

1.2.3隨訪觀察 老年慢性心力衰竭患者隨訪1年，每月1次，以再次心衰入院或全因死亡為隨訪終點，將90例患者分為事件組和非事件組，比較兩組患者入組時miRNA-21、MR-ProADM、BNP及LVEF差異。

1.3統(tǒng)計學分析 本研究采用SPSS22.0進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料組間比較進行t檢驗，多組間比較進行方差分析，兩兩比較進行q檢驗，計數(shù)資料進行卡方檢驗，miRNA-21、MR-ProADM與BNP進行直線相關(guān)分析，其對老年慢性心力衰竭患者預后評估采用逐步回歸及受試者工作特征曲線(ROC)分析，當P<0.05時，表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1各組受試者的MR-ProADM、miRNA-21、BNP、LVEF及LVEDD比較 與對照組比較，老年慢性心力衰竭患者的MR-ProADM、miRNA-21及BNP水平升高，LVEDD增大，而LVEF降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同心功能分級的老年慢性心力衰竭患者間比較，隨著心衰病情的加重，MR-ProADM、miRNA-21及BNP水平升高，LVEDD增大，而LVEF降低，各組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組受試者的MR-ProADM、miRNA-21、LVEF及LVEDD比較

2.2miRNA-21、MR-ProADM與BNP的相關(guān)性分析 結(jié)果顯示，miRNA-21、MR-ProADM與BNP(r=0.764，P<0.01；r=0.683，P<0.01)呈正相關(guān)。

2.3事件組與非事件組的MR-ProADM、miRNA-21及LVEF比較 對老年慢性心力衰竭患者隨訪1年，以心衰再次入院或全因死亡為隨訪終點，將90例老年慢性心力衰竭患者分為事件組(n=30)和非事件組(n=60)；經(jīng)逐步回歸分析顯示，MR-ProADM、miRNA-21、BNP及LVEF為老年慢性心力衰竭患者心衰再次入院及死亡的獨立危險因素。見表3。

表3 事件組與非事件組的MR-ProADM、miRNA-21及LVEF比較

2.4MR-ProADM與miRNA-21對老年慢性心力衰竭患者預后評估的ROC曲線分析 MR-ProADM對老年慢性心力衰竭患者預后評估的ROC曲線下面積為0.747，95%置信區(qū)間為0.617～0.876，對老年慢性心力衰竭患者再入院及全因死亡的最佳截斷值為645.74 pmol/L；miRNA-21對慢性心力衰竭患者預后評估的ROC曲線下面積為0.872，95%置信區(qū)間為0.776～0.968，對慢性心力衰竭患者再入院及全因死亡的最佳截斷值為0.47； MR-ProADM與miRNA-21聯(lián)合對慢性心力衰竭患者預后評估的ROC曲線下面積為0.924，95%置信區(qū)間為0.841～1.000。見圖1。

圖1 MR-ProADM與miRNA-21單獨及聯(lián)合對老年慢性心力衰竭患者預后評估的ROC曲線Fig.1 ROC curve of prognosis evaluation of MR-ProADM and miRNA-21 alone or in combin-ation in elderly patients with chronic heart failure

3 討論

慢性心力衰竭是一種漸進性發(fā)展的疾病，是由于心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等原因引起的心肌損傷，以神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)為特征的復雜臨床綜合征。慢性心衰早期臨床癥狀不明顯，往往不能準確診斷，且在治療過程中也需簡單有效地掌控病情發(fā)展，積極有效地做出應(yīng)對措施，防止病情進一步惡化，減少住院率和病死率[8]。MR-ProADM與B型利鈉肽(BNP)均是體內(nèi)分泌的生物肽類，具有降低血壓、擴張血管、排鈉利尿、抑制醛固酮分泌的作用，在慢性心力衰竭患者的病理過程中發(fā)揮著重要作用。有研究顯示，MR-ProADM在預測急性失代償心力衰竭患者90 d的病死率中具有較高準確度，并認為MR-ProADM可能是一種比BNP更好的預測因子[9,10]。miRNA是一類內(nèi)生的、長度約為20～24個核苷酸的小RNA，作為轉(zhuǎn)錄因子其在細胞內(nèi)具有多種重要的調(diào)節(jié)作用，參與細胞分化、代謝、遷移及凋亡等過程[11]，在慢性心力衰竭、衰老及惡性腫瘤等多種疾病的發(fā)生發(fā)展中具有重要調(diào)節(jié)作用[12]。研究發(fā)現(xiàn)，當心臟負荷增加時，miRNA-21表達水平上調(diào)，而miRNA-21的過量表達會激活纖維化基因程序，從而促進心肌細胞纖維化[13]。Florijn等[14]和Luo等[15]發(fā)現(xiàn)，miRNA-21進入心肌細胞，可刺激心肌肥厚，加速心血管疾病發(fā)生。Cong等[16]和Masson等[17]試驗表明，無論是在外源性(興奮劑)或內(nèi)源性(體內(nèi)壓力負荷)介導的心肌肥厚中，miRNA-21表達均上調(diào)，且其是上調(diào)最高的miRNA[16,17]。miRNA-21在心肌肥厚及心肌重塑中均起了重要作用，而心肌重構(gòu)是慢性心力衰竭的發(fā)病基礎(chǔ)，故miRNA-21也可作為新的診斷心力衰竭的標記物。

目前關(guān)于miRNA-21、MR-ProADM在老年慢性心力衰竭中的研究較少，本研究收集了2013年2月至2016年2月間我院收治的老年慢性心力衰竭患者90例作為研究對象，結(jié)果顯示，與對照組比較，老年慢性心力衰竭患者的MR-ProADM、miRNA-21及BNP水平升高，LVEDD增大，而LVEF降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且心功能越差MR-ProADM、miRNA-21表達水平越高。目前BNP是臨床上診斷心衰的“金標準”，本研究結(jié)果顯示，miRNA-21、MR-ProADM與BNP(r=0.764，P<0.01；r=0.683，P<0.01)呈正相關(guān)，表明其可用于慢性心衰患者的危險分層；本研究對老年慢性心力衰竭患者隨訪1年，以心衰再次入院或全因死亡為隨訪終點，將90例患者分為事件組和非事件組，經(jīng)逐步回歸分析顯示，MR-ProADM、miRNA-21、BNP及LVEF為老年慢性心力衰竭患者心衰再次入院及死亡的獨立危險因素。MR-ProADM與miRNA-21聯(lián)合對老年慢性心力衰竭患者預后評估的ROC曲線下面積為0.924，95%置信區(qū)間為0.841～1.000，均高于MR-ProADM、miRNA-21單獨預測。這與近期國外相關(guān)結(jié)果類似，這提示MR-ProADM、miRNA-21可用于慢性心力衰竭的早期診斷和預后評估[18,19]，為心衰患者藥物靶向治療提供了依據(jù)和新思路。本研究也存在一定局限性，僅為單中心研究，樣本例數(shù)偏少，研究結(jié)果可能存在偏差，這也為后續(xù)大樣本、多中心的隨機對照研究指明了方向。

MR-ProADM與miRNA-21水平在老年慢性心力衰竭患者中異常升高，對其檢測在老年慢性心力衰竭預后評估中具有重要臨床價值。