煙霧病(moyamoya disease，MMD)是一種亞洲高發(fā)的慢性腦血管疾病，病因目前尚未明確。MMD以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末端、大腦前動(dòng)脈起始部、大腦中動(dòng)脈起始部血管進(jìn)行性狹窄或閉塞，伴腦底軟腦膜、穿通動(dòng)脈等小血管代償性增生形成異常血管網(wǎng)為特征。煙霧綜合征(moyamoya syndrom，MMS)則是指伴有一種以上基礎(chǔ)疾病的MMD，常見有動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)煙霧綜合征(atherosclerotic-moyamoya syndrome，A-MMS)和血管炎相關(guān)煙霧綜合征(vasculitic-moyamoya syndrome，V-MMS)[1-2]。MMD與MMS的鑒別，對(duì)于后續(xù)治療至關(guān)重要。目前治療MMD的主要方法為外科手術(shù)血管重建[3]。對(duì)于A-MMS和V-MMS病人，手術(shù)治療效果不佳，主要采用降脂、降血糖、控制血壓等方法來(lái)控制病情發(fā)展[4]。目前，對(duì)于MMD的主要檢查手段為數(shù)字化減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，其結(jié)果被作為MMD主要診斷參考依據(jù)[5]。然而MMD與MMS之間存在相似的病變顯影圖像：MMD的DSA成像最主要特征為雙側(cè)腦血管均有異常的代償性側(cè)支血管網(wǎng)，然而A-MMS的DSA影像中也可觀測(cè)到類似現(xiàn)象。同時(shí)隨著疾病的惡化，MMD的DSA成像反而無(wú)法觀測(cè)到側(cè)枝血管網(wǎng)。此外，MMD與MMS都可能伴隨腦部單、雙側(cè)病變。所以目前臨床上普遍應(yīng)用的DSA成像并不能有效鑒別MMD與MMS[6]。目前涉及如何通過(guò)血管壁磁共振成像(vessel-wall magnetic resonance imaging，VW-MRI)鑒別MMS和MMD的研究較少。本研究致力于探索VW-MRI鑒別診斷A-MMS、MMD及V-MMS的價(jià)值，并尋找MMD與MMS在VW-MRI成像中的特征，從而為臨床鑒別診斷提供有效的參考標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012年3月—2015年6月因大腦中動(dòng)脈病變?cè)谖以航邮軝z查和治療的160例病人進(jìn)行回顧性分析，相關(guān)病人均已進(jìn)行DSA、CT血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)中的一種，并接受了VW-MRI檢查。相關(guān)基礎(chǔ)疾病的篩查檢驗(yàn)項(xiàng)目與既往病史的詳細(xì)記錄均已錄入。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合MMD或MMS的影像學(xué)診斷和臨床診斷[5]；②病人資料包含VW-MRI成像。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未成年病人(年齡<18周歲)； ②心源性栓塞疾病病人；③不能進(jìn)行磁共振(MRI)檢查的病人。所有研究對(duì)象均簽訂知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理道德委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 VW-MRI成像方法 采用德國(guó)西門子3T Trio MR Scanner在病人血管造影圖所提示的狹窄或閉塞的血管位置進(jìn)行血管壁核磁共振掃描(MR)[9]。通過(guò)垂直于中動(dòng)脈近端行MRI，獲得大腦中動(dòng)脈近端橫斷面圖像。VW-MRI的掃描序列與設(shè)置參數(shù)如下，①multi-planer T1：軸位體素0.4×0.35 mm，層厚2 mm，回波時(shí)間10 ms，重復(fù)時(shí)間1 000 ms；②In plane T2：軸位體素0.4×0.4 mm，層厚1 mm，回波時(shí)間72 ms，重復(fù)時(shí)間3 550 ms；③3D SPACE T2-weight：軸位體素0.6×0.6 mm，層厚0.6 mm，回波時(shí)間80 ms，重復(fù)時(shí)間2 400 ms，層數(shù)64，激勵(lì)次數(shù) 1.8。

1.3 圖像分析方法 兩位獨(dú)立的神經(jīng)影像醫(yī)師對(duì)病人的血管造影圖像進(jìn)行雙盲分析(無(wú)臨床資料與MRI結(jié)果)。血管造影影像包括DSA和(或)CTA和(或)MRA結(jié)果。每一側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈將被獨(dú)立進(jìn)行分析，并在對(duì)側(cè)寫下醫(yī)師對(duì)整體病情的推測(cè)診斷。醫(yī)師對(duì)病變是否存在及其發(fā)生位置進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)側(cè)支血管網(wǎng)發(fā)展程度進(jìn)行評(píng)估(0=無(wú)，1=輕度，2=重度)。在鑒別所患疾病(MMD，A-MMS，V-MMS)的同時(shí)，對(duì)每次的診斷確定性進(jìn)行打分(0=無(wú)，1=60%，2=75%，3=>90%)。當(dāng)診斷確定性為0時(shí)，醫(yī)師可以推遲診斷。通過(guò)3周的洗脫期，醫(yī)師將對(duì)病人每一側(cè)的頸動(dòng)脈血管造影圖像與VW-MRI數(shù)據(jù)同時(shí)進(jìn)行分析(無(wú)臨床資料)，重復(fù)之前的評(píng)估流程，并總結(jié)出不同煙霧狀血管病變?cè)赩W-MRI中所具有的特征。篩選的MRI圖像特征包含：病變動(dòng)脈血管存在同心性/偏心性；是否存在血管壁強(qiáng)化(y/n)以及強(qiáng)化程度(0=正常，1=強(qiáng)化低于漏斗管，2=強(qiáng)化大于等于漏斗管)和強(qiáng)化類型(均一/異質(zhì)/斑塊)；血管壁外向重構(gòu)(y/n)；MRI T2影像中信號(hào)模式(均一/混雜)，T2成像上血管壁存在環(huán)壁高信號(hào)帶(y/n)[10-11]。對(duì)于不同的血管壁成像特征，醫(yī)師同樣需給出診斷以及診斷確定性(評(píng)分系統(tǒng)如上)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床診斷與特征 造影發(fā)現(xiàn)21例病人具有煙霧型血管病變，其中9例MMD，10例A-MMS，2例V-MMS(皆為水痘性血管炎)。確診病人的臨床資料見表1。所有A-MMS病人擁有≥2個(gè)的高危因素，MMD與V-MMS病人則未見≥2個(gè)高危因素。21例病人的42張半球造影圖像中，共有38張圖像進(jìn)行了頸動(dòng)脈病變分析(其中2例病人未發(fā)現(xiàn)明顯病變，故缺少4張半球造影圖像)，兩位醫(yī)師共進(jìn)行了76次打分。

表1 煙霧狀血管病變臨床確診病例一般資料分布

注： 肥胖標(biāo)準(zhǔn)為體質(zhì)指數(shù)(BMI)>30 kg/m2

2.2 VW-MRI診斷結(jié)果 76例病人具有煙霧型血管病變，其中MMD 30例，A-MMS 38例，V-MMS 8例。MMD、A-MMS、V-MMS在VW-MRI影像中的成像特征詳見表2。

表2 VW-MRI診斷結(jié)果對(duì)比 例

2.3 不同診斷方法的診斷價(jià)值(見表3)

表3 不同診斷方法的診斷準(zhǔn)確性 例

3 討 論

本研究應(yīng)用VW-MRI成像對(duì)煙霧狀血管病變疾病進(jìn)行分型，發(fā)現(xiàn)在血管造影基礎(chǔ)上使用VW-MRI，能有效提高診斷準(zhǔn)確率。研究結(jié)果表明，VW-MRI可以有效區(qū)分MMD以及MMS。不同類型的煙霧狀血管病變都具有其獨(dú)特且穩(wěn)定表達(dá)的MRI圖像特征。對(duì)于在傳統(tǒng)血管顯影成像中缺乏影像特征的煙霧綜合征(A/V-MMS)，VW-MRI成像有助于其鑒別診斷，并顯著提高診斷準(zhǔn)確率。

血管造影結(jié)果目前作為MMD和A-MMS疾病分型的參考標(biāo)準(zhǔn)，其主要區(qū)分依據(jù)是在血管造影影像中，MMD病人頸動(dòng)脈末端和/或大腦前動(dòng)脈和/或大腦中動(dòng)脈近端狹窄或者封閉，且出現(xiàn)異常的煙霧狀血管網(wǎng)，同時(shí)雙側(cè)腦血管均有以上表現(xiàn)。在臨床診斷中，側(cè)支血管網(wǎng)一般只在MMD疾病發(fā)展中期出現(xiàn)，且MMD與MMS都可能為單側(cè)或雙側(cè)血管疾病[12]。同時(shí)A-MMS影像結(jié)果也頻繁出現(xiàn)代償性的側(cè)支血管網(wǎng)，這限制了疾病鑒別診斷的準(zhǔn)確性。

本研究存在一些局限與不足：①實(shí)驗(yàn)為回顧性研究，臨床資料尚不全面；②樣本量較少，因使用MRI研究煙霧病血管壁仍為較新技術(shù)，尚無(wú)大量歷史病例可供分析；③僅限于大腦中動(dòng)脈的研究；④研究對(duì)象均為病人，缺乏健康個(gè)體資料。隨著對(duì)煙霧狀血管病變研究的加深，VW-MRI技術(shù)的普及和更多臨床病例的錄入，將進(jìn)一步對(duì)不同煙霧狀血管病變疾病的臨床特征進(jìn)行研究。