李紅霞 王 宏 楊大來(lái) 汪小燕

北京郵電大學(xué)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心外科（北京 100876）

商環(huán) (Shang Ring)是由商建忠先生發(fā)明的一種一次性使用包皮環(huán)切吻合器。它由內(nèi)環(huán)和外環(huán)兩部分組成，其研發(fā)思路就是通過(guò)內(nèi)環(huán)和外環(huán)吻合后，阻斷包皮遠(yuǎn)端的血流，使其缺血性壞死，自然脫落，促進(jìn)包皮切口愈合。2008年，Peng等[1]首先報(bào)道了應(yīng)用來(lái)自中國(guó)的商建忠先生發(fā)明的一次性包皮環(huán)切器（“中國(guó)商環(huán)”）的臨床數(shù)據(jù)，研究顯示與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)相比具有顯著的優(yōu)勢(shì)：微創(chuàng)，簡(jiǎn)便，無(wú)縫合，疼痛少，手術(shù)只需3～5min即可完成，手術(shù)后可沐浴和可正常工作等。商環(huán)是唯一由中國(guó)人發(fā)明并通過(guò)了美國(guó)FDA認(rèn)證的包皮環(huán)切技術(shù)產(chǎn)品[2]。商環(huán)的安全性、有效性、易用性和可接受性已經(jīng)在中國(guó)和非洲地區(qū)進(jìn)行的臨床評(píng)估研究中獲得了證明[3-5]。目前，臨床上商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)的常用術(shù)式有兩種：內(nèi)環(huán)外置法和內(nèi)環(huán)內(nèi)置法。內(nèi)置術(shù)式不用外翻包皮內(nèi)外板，令包皮內(nèi)外板保持正常的解剖位置，減輕了內(nèi)環(huán)對(duì)外翻的內(nèi)、外板產(chǎn)生的張力，從而降低了包皮水腫的風(fēng)險(xiǎn)，也減少了術(shù)后疼痛。內(nèi)置式包皮環(huán)切法較常規(guī)商環(huán)外置環(huán)切法更有優(yōu)勢(shì)，其更簡(jiǎn)便易行，安全可靠，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短，陰莖外形美觀，患者滿意度高，因此具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[6,7]。我院于2017年11月以來(lái)開展商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)均采用內(nèi)置式手術(shù)方式，但在臨床行商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)后也出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，本文將商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)后出現(xiàn)的一些并發(fā)癥做一總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2017年11月至2019年3月行商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)的156例包皮過(guò)長(zhǎng)及包莖患者資料。患者年齡17～34歲，平均年齡24.3歲，其中包皮過(guò)長(zhǎng)患者129例，包莖患者27例，患者術(shù)前均行相關(guān)血液學(xué)檢測(cè)，排除陰莖頭慢性炎癥、陰莖系帶過(guò)短、隱匿性陰莖、陰莖畸形、尿路感染等患者。

二、手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉：患者行術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證。用商環(huán)專用測(cè)量帶測(cè)量陰莖周徑，選擇合適型號(hào)的商環(huán)備用，會(huì)陰部術(shù)前30 min備皮?；颊咂脚P，用0.5%碘伏消毒術(shù)野和鋪巾，用1%的利多卡因行陰莖根部阻滯麻醉加陰莖根部浸潤(rùn)麻醉。

包皮予以自然位置放置，先用組織鉗夾住包皮系帶部作為定點(diǎn)（6點(diǎn)位置），再在包皮背側(cè)3點(diǎn)和9點(diǎn)位置分別用止血鉗鉗夾定點(diǎn)，將組織鉗和止血鉗垂直向外牽引下翻，充分暴露陰莖頭和冠狀溝部，然后將內(nèi)環(huán)內(nèi)置于內(nèi)板于陰莖頭間至冠狀溝水平，將包皮完全覆蓋內(nèi)環(huán)，放置商環(huán)外環(huán)，保留系帶長(zhǎng)約1cm，合上外環(huán)并扣第一齒，檢查及調(diào)整包皮內(nèi)、外板，使內(nèi)、外板之間不要滑動(dòng)，腹側(cè)和背側(cè)部分分別縱向剪開部分包皮，檢查同時(shí)調(diào)整保持系帶對(duì)齊陰莖腹側(cè)線和陰囊中線，再次確認(rèn)系帶位置及保留長(zhǎng)度，扣上第二齒固定，剪去多余包皮，手術(shù)完畢。

三、觀察指標(biāo)

術(shù)后并發(fā)癥的觀察和記錄：（1）包括術(shù)后出血及傷口裂開、術(shù)后水腫、傷口感染，對(duì)所有并發(fā)癥發(fā)生情況記錄存檔。（2）傷口愈合時(shí)間：記錄從手術(shù)當(dāng)日起至傷口完全愈合的時(shí)間。（3）術(shù)后24h及拆環(huán)時(shí)的疼痛評(píng)分：用NRS疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(numerical rating scale)分別記錄，患者用0至10這11個(gè)數(shù)字描述疼痛強(qiáng)度，數(shù)字越大疼痛程度越嚴(yán)重。 0無(wú)痛，1-3輕度疼痛 （疼痛不影響睡眠），4-6中度疼痛，7-9重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒），10劇痛。制定表格讓患者自己畫出一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。（4）外觀滿意率：術(shù)后1個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，調(diào)查患者對(duì)陰莖外觀滿意率，記錄滿意或不滿意。

結(jié) 果

本研究觀察156例商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)中，并發(fā)癥發(fā)生20例，總發(fā)生率為12.8%，其中術(shù)后出血1.9%，傷口裂開5.1%，陰莖及系帶水腫3.2%，傷口感染2.6%。傷口愈合時(shí)間（21.2±3.7）d。 術(shù)后 24h 疼痛評(píng)分是（2.69±0.75），拆環(huán)時(shí)疼痛評(píng)分是（2.89±1.04）。術(shù)后 1 個(gè)月隨訪患者對(duì)陰莖滿意率是96.2%（150/156）。

一、術(shù)后出血3例

術(shù)后出血3例中，1例包莖患者術(shù)后2d內(nèi)板與環(huán)摩擦出血（見(jiàn)圖1），該患者給予換藥包扎處理，7d拆環(huán)后無(wú)繼發(fā)出血。

另2例為拆環(huán)后第3天陰莖勃起傷口部分裂開出血（見(jiàn)圖2），均給予包扎換藥處理，1例手術(shù)后20d傷口愈合，另1例因換藥不及時(shí)繼發(fā)感染，給予口服抗生素，經(jīng)多次換藥治療，手術(shù)后30d傷口愈合。

圖1 內(nèi)板與環(huán)摩擦出血

圖2 拆環(huán)3d后傷口部分裂開

二、傷口裂開8例

傷口裂開8例中，3例因外環(huán)斷裂引起，其中2例手術(shù)后3d、1例手術(shù)后5d發(fā)生外環(huán)斷裂，斷裂部位均在外環(huán)關(guān)節(jié)處（見(jiàn)圖3、圖4）；2例因患者不慎牽拉造成環(huán)部分撕脫所致 （見(jiàn)圖5）；3例分別于拆環(huán)后3d、5d和6d傷口部分裂開。對(duì)8例傷口裂開患者行如下處理：2例術(shù)后3d因環(huán)斷裂的，早期行換藥給與口服抗生素處理，于術(shù)后12d創(chuàng)緣組織新鮮無(wú)感染后行清創(chuàng)縫合術(shù)，縫合后10d拆線傷口愈合良好。1例術(shù)后5d因環(huán)斷裂患者，給予定時(shí)換藥包扎未行縫合，于術(shù)后26d傷口愈合。其余5例，有1例經(jīng)換藥于術(shù)后24d傷口愈合。4例繼發(fā)感染。

圖3 斷裂的外環(huán)關(guān)節(jié)

圖4 取下的斷裂外環(huán)

圖5 術(shù)后環(huán)部分脫落

三、傷口感染4例

傷口感染的4例均因換藥不及時(shí)引起傷口感染（見(jiàn)圖6、圖7），經(jīng)反復(fù)換藥處理于術(shù)后28～31d傷口愈合。

圖6 拆環(huán)后傷口感染

圖7 傷口裂開繼發(fā)感染

四、陰莖及系帶水腫5例

5例水腫均因內(nèi)板和系帶部位保留過(guò)多所致（見(jiàn)圖8、圖9）。其中4例于拆環(huán)后2周逐漸恢復(fù)，1例系帶部頑固水腫的行自粘彈力繃帶包扎于手術(shù)后4周恢復(fù)。

圖8 術(shù)后內(nèi)板水腫

圖9 術(shù)后系帶水腫

討 論

包皮環(huán)切術(shù)不僅是治療包莖和包皮過(guò)長(zhǎng)的最好手術(shù)方式，而且可以有效預(yù)防陰莖癌的發(fā)生，同時(shí)，還能降低女性伴侶細(xì)菌性陰道炎、滴蟲性陰道炎、宮頸炎、生殖器潰瘍及HPV感染風(fēng)險(xiǎn)[8-11]，進(jìn)而降低宮頸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[2]，包皮環(huán)切可降低60%男性獲得性HIV感染的比率[12-15]。所以包皮環(huán)切術(shù)在人類生殖健康方面有著舉足輕重的意義。

隨著人們生活水平和認(rèn)知的不斷提高，越來(lái)越多的包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖患者選擇包皮環(huán)切術(shù)的治療。理想的男性包皮環(huán)切術(shù)應(yīng)該具有：容易操作、無(wú)需縫合、出血少、疼痛少、無(wú)明顯疤痕等優(yōu)點(diǎn)。此外，還應(yīng)對(duì)術(shù)者及手術(shù)要求的條件適當(dāng)寬松，以便醫(yī)生在醫(yī)療資源稀缺的情況下也可以實(shí)施操作[2]。商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)的出現(xiàn)最大程度的滿足了上述要求，商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)相比具有操作簡(jiǎn)便，安全，無(wú)需縫合，手術(shù)時(shí)間短，失血量少,疼痛輕，并發(fā)癥發(fā)生率低和外觀滿意度高等特點(diǎn)。由于商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，對(duì)術(shù)者及手術(shù)條件的要求較為寬松，更便于臨床操作，特別是在那些醫(yī)療衛(wèi)生條件欠發(fā)達(dá)的地區(qū)也能很有效地應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)[5]。近年來(lái)，人們對(duì)生殖健康越來(lái)越重視，特別是高校學(xué)生更為明顯，主動(dòng)要求行包皮環(huán)切術(shù)的人越來(lái)越多，尤其是在寒暑假及畢業(yè)季。但由于目前許多高校校醫(yī)院并沒(méi)有條件開展傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)，而大醫(yī)院患者又較多，這樣進(jìn)一步加大了大醫(yī)院的壓力，所以商環(huán)環(huán)切術(shù)在高校推廣很有必要。魏士雄等[16]通過(guò)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，高校大學(xué)生艾滋病感染率呈逐年遞增趨勢(shì)，大中學(xué)生艾滋病感染人數(shù)平均每年增長(zhǎng)率達(dá)35%，且65%的學(xué)生感染發(fā)生在18歲～20歲的大學(xué)期間。如果商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)能在高校推廣，對(duì)高校防艾工作會(huì)起到非常關(guān)鍵的作用。

近幾年，在比爾及梅琳達(dá)蓋茨基金會(huì)和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)支持下，商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)的安全性和有效性在非洲得到充分肯定，也大大降低了HIV、HPV及其他性疾病的感染與傳播[2,12,17,18]。商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)為包皮過(guò)長(zhǎng)及包莖患者開辟了一種全新的微創(chuàng)手術(shù)方法。目前商環(huán)已在中國(guó)得到廣泛推廣[19]。鑒于近幾年臨床對(duì)內(nèi)置式與外置式的比較研究，內(nèi)置式手術(shù)方式更具有優(yōu)勢(shì)性[6,7]。我院采用商環(huán)內(nèi)置式手術(shù)方式，對(duì)156例包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖的患者實(shí)施了商環(huán)包皮環(huán)切手術(shù)，但術(shù)后也出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，現(xiàn)就出現(xiàn)的并發(fā)癥及其治療談一些經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。

我院在出現(xiàn)了上述并發(fā)癥后總結(jié)分析：一是患者多為高校學(xué)生，處于生理旺盛期，術(shù)后勃起較頻繁引起；二是需對(duì)手術(shù)操作進(jìn)一步規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化：在術(shù)前必須選擇好大小合適的商環(huán)，太大容易使內(nèi)板保留過(guò)多引起水腫，太小在患者術(shù)后勃起時(shí)易引起疼痛，甚至出現(xiàn)摩擦卡壓出血；術(shù)中在上外環(huán)時(shí)關(guān)節(jié)不要打得太開，不然容易夾住包皮外板皮膚；扣上第一扣后，仔細(xì)檢查并輕輕拉動(dòng)陰莖軸的皮膚，防止外板皮膚被擠壓卡在關(guān)節(jié)處，然后將包皮背側(cè)和腹側(cè)分別剪開，調(diào)整外板，使系帶與尿道口對(duì)齊，調(diào)整內(nèi)板，使內(nèi)板兩側(cè)對(duì)稱，系帶長(zhǎng)度保留1cm，在扣外環(huán)第2扣時(shí)一定要保持內(nèi)外環(huán)之間的平行，不要有任何角度。手術(shù)完畢后，在外環(huán)關(guān)節(jié)處用一紗布條加一捆扎（見(jiàn)圖10），以進(jìn)一步加強(qiáng)。

圖10 術(shù)后在關(guān)節(jié)部用紗條加固

商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)相比，其的主要不足是術(shù)后傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)，本研究組傷口愈合時(shí)間（21.2±3.7）d，與程躍等[20]研究顯示傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)組（13±2）d和王華禮等[21]研究顯示傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)組（13.2±2.1）d相比，明顯愈合時(shí)間長(zhǎng)。原因是由于商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)的原理為利用包皮環(huán)內(nèi)環(huán)和外環(huán)之間的壓力使遠(yuǎn)端包皮壞死脫落并同時(shí)傷口愈合。其傷口愈合依賴肉芽組織的形成屬于間接愈合，拆環(huán)后，通常會(huì)在陰莖形成一圈粉色的肉芽組織和結(jié)痂，這是商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)的正常愈合過(guò)程，不應(yīng)與傷口裂開或感染混淆[22]。傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)是直接行切緣縫合，較慢。為促進(jìn)作品愈合，我院通過(guò)術(shù)后采用殼聚糖護(hù)創(chuàng)噴膜噴于創(chuàng)緣，起到了較好的療效。殼聚糖護(hù)創(chuàng)噴膜噴涂于創(chuàng)面后可以形成一層保護(hù)膜，有效隔離了細(xì)菌與創(chuàng)面的接觸，減少了感染機(jī)會(huì)，有利于組織生長(zhǎng)，從而促進(jìn)皮膚及黏膜的修復(fù)，加速了傷口愈合[23]。本研究中通過(guò)術(shù)后局部涂抹復(fù)方利多卡因乳膏來(lái)緩解術(shù)后早期與拆環(huán)時(shí)的疼痛（圖11，圖12），取得很好的止痛效果。術(shù)后24h疼痛評(píng)分是（2.69±0.75），拆環(huán)時(shí)的疼痛評(píng)分是（2.89±1.04）。 這種疼痛程度患者較容易接受，緩解了患者拆環(huán)時(shí)的恐懼心理。術(shù)后1個(gè)月隨訪患者對(duì)陰莖外觀滿意率為96.2%（150/156），滿意程度良好。

圖11 術(shù)后涂復(fù)方利多卡因乳膏

圖12 拆環(huán)前40min涂復(fù)方利多卡因用塑料薄膜覆蓋

彭弋峰等[24]的研究提示，使用中國(guó)商環(huán)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化操作，對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥具有指導(dǎo)意義。程躍等[19]研究報(bào)道，商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)后易出現(xiàn)的并發(fā)癥多與術(shù)者操作和患者自身術(shù)后處理不當(dāng)相關(guān)，術(shù)者需要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，通過(guò)加強(qiáng)術(shù)者手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)與操作,減少人為因素的影響，同時(shí)重視患者術(shù)后相關(guān)護(hù)理的宣教，可大大提高其手術(shù)效果。

總之，商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)在手術(shù)操作上，簡(jiǎn)化了手術(shù)過(guò)程，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，降低了患者術(shù)中痛苦，提高了醫(yī)生的手術(shù)效率，但術(shù)者在術(shù)前必須接受嚴(yán)格的手術(shù)培訓(xùn)。研究已經(jīng)證明，手術(shù)提供者如果沒(méi)有接受過(guò)良好的培訓(xùn)和指導(dǎo)，會(huì)導(dǎo)致受者術(shù)后較高的并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)對(duì)于患者術(shù)后的護(hù)理指導(dǎo)和宣教工作也很重要。

（本院已于2019年4月26日成立“商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)培訓(xùn)中心”，通過(guò)對(duì)更多術(shù)者標(biāo)準(zhǔn)化操作的培訓(xùn)，為廣大患者提供規(guī)范的、統(tǒng)一的手術(shù)方案。）