王國青

[摘要] 目的 對(duì)血液凈化中應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝劑的效果進(jìn)行探討。方法 方便選擇收治連續(xù)性血液凈化（CBP）患者60例，所有患者均于2018年1—12月在該院接受治療，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組（n=30）和常規(guī)組（n=30）。常規(guī)組應(yīng)用肝素抗凝，實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用枸櫞酸鈉局部抗凝，觀察兩組抗凝效果。結(jié)果 治療前實(shí)驗(yàn)組APACHEⅡ評(píng)分（21.9±4.3）分，和常規(guī)組的（22.1±4.5）分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.18，P=0.43）。治療后實(shí)驗(yàn)組APACHEⅡ評(píng)分（10.1±2.8）分，顯著低于常規(guī)組的（12.2±3.3）分（t=2.67，P=0.01）。治療前實(shí)驗(yàn)組Scr（322.1±91.3）mmol/L、BUN（25.6±9.4）mmol/L、ALT（190.9±32.3）U/L、AST（199.9±32.4）U/L、pH（7.1±0.2），與常規(guī)組的（323.9±90.2）mmol/L、（25.5±9.6）mmol/L、（191.7±31.2）U/L、（202.3±32.1）U/L、（7.1±0.1）對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.08，P=0.47;t=0.04，P=0.48;t=0.10，P=0.46;t=0.29，P=0.39;t=0.00，P=0.50）。治療后實(shí)驗(yàn)組Scr（155.1±42.3）mmol/L、BUN（10.2±3.1）mmol/L、ALT（67.9±20.3）U/L、AST（64.9±22.4）U/L，顯著低于常規(guī)組的（251.2±51.2）mmol/L、（14.2±3.3）mmol/L、（89.2±22.2）U/L、（81.7±20.2）U/L（t=7.93，P=0.00;t=4.84，P=0.00;t=3.88，P=0.00;t=3.05，P=0.00）。治療后實(shí)驗(yàn)組pH（7.4±0.2），與常規(guī)組的（7.4±0.1）對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.00，P=0.50）。實(shí)驗(yàn)組瘀斑發(fā)生率3.3%，與常規(guī)組的6.7%對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.35，P=0.55）。實(shí)驗(yàn)組出血發(fā)生率0.0%、血腫發(fā)生率3.3%，均顯著低于常規(guī)組的13.3%、20.0%（χ2=4.29，P=0.04;χ2=4.04，P=0.04）。結(jié)論 在CBP患者中應(yīng)用枸櫞酸鈉局部抗凝效果顯著，其能夠明顯改善患者凝血功能和肝腎功能，并減少出血，具有較高推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 枸櫞酸鈉;抗凝;血液凈化;出血

[中圖分類號(hào)] R552 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2019）10（c）-0020-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of using sodium citrate anticoagulant in blood purification. Methods Sixty patients with continuous blood purification （CBP） were convenient selected and enrolled. All patients were treated in the hospital from January to December 2018. They were divided into experimental group （n=30） and routine group （n=30） according to the random number table method. The conventional group was treated with heparin anticoagulation. The experimental group was treated with sodium citrate for local anticoagulation， and the anticoagulation effects of the two groups were observed. Results The APACHE II score （21.9±4.3） points of the experimental group before treatment was not significantly different from that of the conventional group （22.1±4.5） points （t=0.18， P=0.43）. After treatment， the APACHE II score of the experimental group （10.1±2.8） points was significantly lower than that of the conventional group （12.2±3.3） points （t=2.67， P=0.01）. Before treatment， the experimental group Scr （322.1±91.3） mmol/L， BUN （25.6±9.4） mmol/L， ALT （190.9±32.3） U/L， AST （199.9±32.4） U/L， pH （7.1±0.2）. Compared with the conventional group （323.9±90.2） mmol/L， （25.5±9.6） mmol/L， （191.7±31.2） U/L， （202.3±32.1） U/L， （7.1±0.1）， there is no statistical difference. Academic significance （t=0.08， P=0.47; t=0.04， P=0.48; t=0.10， P=0.46; t=0.29， P=0.39; t=0.00， P=0.50）. After treatment， the experimental group Scr （155.1 ± 42.3） mmol/L， BUN （10.2±3.1） mmol/L， ALT （67.9 ± 20.3） U/L， AST （64.9±22.4）U/L， significantly lower than the conventional group （251.2±51.2） mmol/L， （14.2±3.3） mmol/L， （89.2±22.2） U/L， （81.7±20.2）U/L （t=7.93， P=0.00; t=4.84， P= 0.00; t=3.88， P=0.00; t= 3.05， P=0.00）. After treatment， the pH of the experimental group （7.4±0.2） was not significantly different from that of the conventional group （7.4±0.1） （t=0.00， P=0.50）. The incidence of ecchymoses in the experimental group was 3.3%， which was not statistically significant compared with the 6.7% in the conventional group （χ2=0.35， P=0.55）. The incidence of bleeding in the experimental group was 0.0%， and the incidence of hematoma was 3.3%， which was significantly lower than 13.3% and 20.0% in the conventional group （χ2=4.29， P=0.04; χ2=4.04， P=0.04）. Conclusion The topical anticoagulant effect of sodium citrate in patients with CBP is significant， which can significantly improve the coagulation function and liver and kidney function of patients， and reduce bleeding， which has a high promotion value.

[Key words] Sodium citrate; Anticoagulation; Blood purification; Bleeding

CBP是重要腎替代療法，為保證血液凈化治療的順利進(jìn)行，具體治療中需要應(yīng)用抗凝技術(shù)，肝素為常用抗凝劑。肝素雖具有系統(tǒng)性抗凝作用，可會(huì)造成血小板減少，進(jìn)一步引發(fā)出血，而凝血功能障礙會(huì)對(duì)患者病情轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生影響[1]。所以臨床中需探索更為安全、有效的抗凝劑，枸櫞酸鈉近年來開始應(yīng)用于血液凈化抗凝，其抗凝作用接近肝素，并且該藥物鈣離子在輸注后30 min會(huì)完全代謝，安全性較高[2]。為對(duì)枸櫞酸鈉抗凝效果進(jìn)行明確，該研究方便選擇收治血液凈化患者60例，所有患者均于2018年1—12月在該院接受治療，對(duì)其中部分患者應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選擇收治連續(xù)性血液凈化（CBP）患者60例，所有患者均于在該院接受治療，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組（n=30）和常規(guī)組（n=30）。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受持續(xù)性血液凈化治療;年齡超過18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在血液凈化禁忌證;存在活動(dòng)性出血;藥物過敏者。常規(guī)組包括女13例、男17例;年齡范圍35～72歲，平均（50.4±11.6）歲;其中16例為膿毒血癥，14例為急性腎衰竭。實(shí)驗(yàn)組包括女12例、男18例;年齡范圍36～71歲，平均（50.6±11.4）歲;其中14例膿毒血癥，16例急性腎衰竭。兩組一般臨床資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究報(bào)請(qǐng)?jiān)撛横t(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情并同意參與研究。

1.2 ?方法

為所有患者進(jìn)行股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺，將11.5F雙腔導(dǎo)管置入，以構(gòu)建臨時(shí)血管通路，血液凈化治療使用AQUARIUS床旁血液凈化機(jī)和HF1200型血液透析器管路。選擇生理鹽水作為預(yù)沖液， 1 000 mL/次，選擇CVVH治療模式。4%枸櫞酸經(jīng)輸液器連接在動(dòng)脈端泵前補(bǔ)液口，靜脈端泵入10%葡萄糖酸鈣注射液。選擇前稀釋方式，控制血流速度在190～200 mL/min，置換液速度在2 500 mL/h，治療初可設(shè)置血流量80～100 mL/min，患者體征平穩(wěn)則逐步調(diào)整至190 mL/min。4%RCT初始劑量為初始血流速度的1.2～1.5倍，依據(jù)患者情況逐步調(diào)整至240 mL/h。

常規(guī)組應(yīng)用肝素抗凝，首劑負(fù)荷量25～30 IU/kg，之后以5～10 IU/（kg·h）速度持續(xù)血泵前泵入，并依據(jù)患者情況對(duì)肝素鈉用量進(jìn)行調(diào)整。實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝，輸入部位為血路管動(dòng)脈端，輸入速度17.5～25.8 mmol/L，濃度4.1～6.7 mmol/L，使用含碳酸氫鈉的無鈣置換液，靜脈滴注葡萄糖酸鈉注射液，血清游離鈣控制在1.0～1.2 mmol/L。

1.3 ?觀察指標(biāo)

治療前后應(yīng)用APACHEⅡ評(píng)估兩組病情，其由年齡評(píng)分、急性生理評(píng)分、慢性健康評(píng)分三部分構(gòu)成，總分為3者之和，分值越高則病情越嚴(yán)重。治療前后于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下為患者抽取靜脈血，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行Scr（肌酐）、BUN（血尿素氮）、ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）、AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）、pH檢測(cè)。統(tǒng)計(jì)兩組出不良反應(yīng)發(fā)生情況，常見包括血腫、瘀斑、出血等，不良反應(yīng)發(fā)生率=各種不良反應(yīng)例數(shù)之和/30×100.0%[3]。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?治療前后兩組APACHEⅡ評(píng)分對(duì)比

治療前兩組APACHEⅡ評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組APACHEⅡ評(píng)分均顯著低于治療前，且實(shí)驗(yàn)組APACHEⅡ評(píng)分顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 ?治療前后兩組生化指標(biāo)對(duì)比

治療前兩組Scr、BUN、ALT、AST、pH對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組Scr、BUN、ALT、AST均顯著低于治療前，且實(shí)驗(yàn)組Scr、BUN、ALT、AST顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩組pH均顯著低于治療前，但組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2、表3。

2.3 ?兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

兩組瘀斑發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組出血發(fā)生率、血腫發(fā)生率均顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 ?討論

血液凈化是腎臟替代療法的一種，當(dāng)前被廣泛應(yīng)用于膿毒血癥等疾病治療，能夠?qū)⒒颊哐褐形⑸锒舅?、炎癥介質(zhì)清除，維持抗炎因子、促炎因子平衡，以實(shí)現(xiàn)挽救生命、抑制生命發(fā)展的作用[4-5]。血液凈化患者炎癥反應(yīng)會(huì)將凝血系統(tǒng)激活，這會(huì)大幅增加微血管栓塞風(fēng)險(xiǎn)，并引發(fā)重要臟器血流動(dòng)學(xué)異常改變，患者最終會(huì)因灌注不足、缺血出現(xiàn)肝腎功能降低[6]。實(shí)際中為保證血液凈化治療的安全、有效開展，需應(yīng)用抗凝技術(shù)，以避免避免治療受阻，改善患者預(yù)后[7]。

當(dāng)前臨床在血液凈化治療中主要應(yīng)用肝素進(jìn)行抗凝，其可對(duì)黏附因子表達(dá)形成抑制，進(jìn)而促進(jìn)炎癥因子水平下降[8]。但肝素系統(tǒng)抗凝作用會(huì)造成出血風(fēng)險(xiǎn)增加，使其臨床應(yīng)用受到一定程度限制。臨床研究認(rèn)為，在血液凈化治療中應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝，能夠提升抗凝效果，改善患者肝腎功能[9]。血液凈化中將枸櫞酸鈉通過血管通路動(dòng)脈端輸注，藥物能夠和鈣離子迅速螯合，進(jìn)而抑制鈣參與凝血瀑布反應(yīng)，最終發(fā)揮抗凝功能[10]。同時(shí)還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行鈣離子的補(bǔ)充，患者血液中鈣離子能夠維持在正常范圍內(nèi)，避免機(jī)體凝血功能異常和體內(nèi)抗凝[11]。另外該藥物的生物相容性較好，可對(duì)補(bǔ)體激活產(chǎn)生抑制，并且不會(huì)引發(fā)凝血技能異常、血小板降低等，進(jìn)減少出血情況。

該研究中，治療前實(shí)驗(yàn)組APACHEⅡ評(píng)分（21.9±4.3）分，和常規(guī)組的（22.1±4.5）分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后實(shí)驗(yàn)組APACHEⅡ評(píng)分（10.1±2.8）分，顯著低于常規(guī)組的（12.2±3.3）分（P<0.05）。說明枸櫞酸鈉抗凝能夠有效提升血液凈化治療效果。治療前實(shí)驗(yàn)組Scr（322.1±91.3）mmol/L、BUN（25.6±9.4）mmol/L、ALT（190.9±32.3）U/L、AST（199.9±32.4）U/L、pH（7.1±0.2），與常規(guī)組的（323.9±90.2）mmol/L、（25.5±9.6）mmol/L、（191.7±31.2）U/L、（202.3±32.1）U/L、（7.1±0.1）對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后實(shí)驗(yàn)組Scr（155.1±42.3）mmol/L、BUN（10.2±3.1）mmol/L、ALT（67.9±20.3）U/L、AST（64.9±22.4）U/L，顯著低于常規(guī)組的（251.2±51.2）mmol/L、（14.2±3.3）mmol/L、（89.2±22.2）U/L、（81.7±20.2）U/L（P<0.05）。治療后實(shí)驗(yàn)組pH（7.4±0.2），與常規(guī)組的（7.4±0.1）對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明枸櫞酸鈉抗凝可有效改善血液凈化患者肝腎功能。實(shí)驗(yàn)組瘀斑發(fā)生率3.3%，與常規(guī)組的6.7%對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組出血發(fā)生率0.0%、血腫發(fā)生率3.3%，均顯著低于常規(guī)組的13.3%、20.0%（P<0.05）。說明枸櫞酸鈉抗凝可減少血液凈化患者出血等不良反應(yīng)。這與李輝華[12]研究結(jié)論“枸櫞酸鈉抗凝患者APACHEⅡ評(píng)分（10.23±2.78）分，顯著低于肝素抗凝患者的（12.32±3.35）分”基本一致。

綜上所述，在CBP患者中應(yīng)用枸櫞酸鈉局部抗凝效果顯著，其能夠明顯改善患者凝血功能和肝腎功能，并減少出血，具有較高推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2019-07-24）