吳文宗 廖星明

[摘要] 目的 探討芍倍注射液黏膜下注射加黏膜多點(diǎn)結(jié)扎固定肛門環(huán)縮術(shù)治療Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂的臨床療效。方法方便選取2010年4月—2018年4月該院肛腸科收治的Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂患者74例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組38例予以芍倍注射液黏膜下注射加黏膜多點(diǎn)結(jié)扎固定肛門環(huán)縮術(shù)，對(duì)照組36例選擇Delorme手術(shù)治療，術(shù)后2年隨訪。觀察兩組住院一般情況，術(shù)后早期并發(fā)癥，臨床療效及復(fù)發(fā)情況。 結(jié)果 兩組痊愈率（100.00% vs 91.67%（Z=1.78，P=0.071）及復(fù)發(fā)率0.00% vs 2.78%（Z=-1.00，P=0.35），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組手術(shù)時(shí)間[（44.52±4.88）min vs （76.97±4.65）min（t=-29.23，P<0.000）]、住院時(shí)間[（6.97±1.03）d vs（14.38±1.87）d（t=-21.3， P<0.000）]、住院費(fèi)用[（12 082±948.32）元 vs（18 143±688.39）元（t=-31.31， P<0.000）]均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組術(shù)后感染（χ2=4.25，P=0.039）、出血（χ2=5.66，P=0.017）、便秘（χ2=4.46，P=0.034）發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 芍倍注射液黏膜下注射加黏膜多點(diǎn)結(jié)扎固定肛門環(huán)縮術(shù)治療Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂療效確切，術(shù)后并發(fā)癥少，費(fèi)用低，且操作簡(jiǎn)便。適合臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 直腸脫垂;芍倍注射液;黏膜結(jié)扎;肛門環(huán)縮;Delorme術(shù)

[中圖分類號(hào)] R657.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2019）10（c）-0004-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of subcutaneous mucosal injection plus mucosal multi-point ligation and anal circumflex for the treatment of II and III rectal prolapse. Methods From April 2010 to April 2018， 74 patients with grade II and III rectal prolapse treated in the anorectal department of the hospital were convenient selected and randomly divided into observation group and control group. 38 patients in the observation group were given submucosal injection plus mucous membrane. Multiple points of ligation were used to fix the anal ring contraction. 36 patients in the control group were treated with Delorme surgery and followed up for 2 years. The general conditions of hospitalization， early postoperative complications， clinical efficacy and recurrence were observed. Results There were no significant differences in the cure rate 100.00% vs 91.67%（Z=1.78， P=0.071） and recurrence rate（0.00% vs 2.78%）（Z=-1.00， P=0.35） between the two groups ，the difference was statistically significant （P>0.05）. The operation time of the observation group [（44.52±4.88） min vs （76.97±4.65） min （t=-29.23， P<0.000）]， hospitalization time [（6.97±1.03）d vs （14.38±1.87）d （t= -21.3， P<0.000）]， hospitalization expenses [（12 082±948.32） yuan vs （18 143±688.39） yuan （t=-31.31， P<0.000）] were significantly lower than the control group， the difference was statistical Academic significance （P<0.05）， the postoperative infection （χ2=4.25， P=0.039）， hemorrhage （χ2=5.66， P=0.017）， constipation incidence （χ2=4.46， P=0.034） was statistically significantly lower than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The submucosal injection plus mucosal multi-point ligation and anal circumflex for the treatment of II and III rectal prolapse is effective， with less postoperative complications， low cost and easy operation， suitable for clinical promotion.

[Key words] Rectal prolapse; Sputum injection; Mucosal ligation; Anal ring retraction; Delorme

直腸脫垂俗稱“脫肛”。是指直腸肛管黏膜外翻而脫出肛門外的一種肛腸科常見疾病。長(zhǎng)期反復(fù)的脫垂可引起陰部神經(jīng)損傷并導(dǎo)致肛門失禁，還可出現(xiàn)出血、水腫、嵌頓壞死等并發(fā)癥。直腸脫垂以手術(shù)治療為主，手術(shù)方式多樣且無國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥多，復(fù)發(fā)率高，總體效果不甚理想[1-3]。該院自2010年4月—2018年4月共收治Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂74例，分別采用芍倍注射液黏膜下注射加黏膜多點(diǎn)結(jié)扎固定肛門環(huán)縮術(shù)（38例）與直腸黏膜袖狀切除腸壁折疊術(shù)（Delorme手術(shù)）（36例）治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院肛腸科收治的Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂患者74例，按計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組38例予以芍倍注射液黏膜下注射加黏膜多點(diǎn)結(jié)扎固定肛門環(huán)縮術(shù)，對(duì)照組36例選擇Delorme手術(shù)治療。觀察組：男18例，女20例;平均年齡（53.18±2.62）歲;平均病程（12.23±4.24）年;Ⅱ度直腸脫垂18例，Ⅲ度直腸脫垂20例。對(duì)照組：男15例，女21例;平均年齡（54.76±2.98）歲;平均病程（11.65±3.76）年;Ⅱ度直腸脫垂18例，Ⅲ度直腸脫垂18例。兩組資料比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 ?診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《肛腸病學(xué)》中直腸脫垂診斷制定[4]。Ⅰ度直腸脫垂：排便時(shí)或腹壓增加時(shí)，直腸黏膜下移脫出肛門外。便后自行回納，脫出長(zhǎng)度在4 cm以內(nèi)，不易出血。Ⅱ度直腸脫垂：便后直腸全層脫出肛外，脫出長(zhǎng)度4～8 cm，呈圓錐型。表面環(huán)狀黏膜皺襞，較厚且有彈性，可見有糜爛、出血，便后需用手復(fù)位。Ⅲ度直腸脫垂：直腸及部分乙狀結(jié)腸均脫出，脫出長(zhǎng)度達(dá)8 cm以上，呈圓柱型。表面有環(huán)形皺襞，肛門括約肌松弛無力，用手送回還納較困難。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)，能夠耐受手術(shù)。符合醫(yī)院倫理委員會(huì)完善術(shù)前常規(guī)檢查，直腸指檢、排糞造影及電子腸鏡等檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：急、慢性腸炎和腹瀉;直腸脫垂嵌頓水腫明顯;伴有全身基礎(chǔ)疾病無法耐受手術(shù)。

該研究所選病例均接受醫(yī)院倫理委員會(huì)審查、監(jiān)督和批準(zhǔn)，患者及家屬簽訂知情同意書。

1.3 ?治療方法

術(shù)前腸道準(zhǔn)備、清潔灌腸，麻醉方式選擇蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。

觀察組：囑患者用力增加腹壓，暴露脫垂的直腸黏膜，碘伏常規(guī)消毒肛管直腸。①黏膜多點(diǎn)結(jié)扎固定：在近心端同一平面上，直視下按截石位3、6、9、12點(diǎn)，以彎止血鉗鉗夾脫垂的直腸黏膜，10號(hào)絲線結(jié)扎，自脫垂頂端起始位置開始至脫垂底部，沿直線每隔1～1.5 cm，縱行間距2 cm做黏膜結(jié)扎固定，使結(jié)扎點(diǎn)成一縱行，結(jié)扎脫垂段的全部黏膜。②芍倍注射液黏膜下注射：用5 mL注射器和5號(hào)長(zhǎng)針頭，在每?jī)煽v行結(jié)扎點(diǎn)之間的黏膜下，自脫垂頂端起至底部，縱向注射芍倍原液（柱狀注射），使注藥區(qū)隆起呈串珠狀，全部注射完畢后將脫垂手托還納肛內(nèi)，并于齒線上區(qū)黏膜補(bǔ)充結(jié)扎和注射。③肛門環(huán)縮術(shù)：在肛門前后正中位置（12點(diǎn)位和6點(diǎn)位），距肛緣2 cm處，各作一小放射狀梭形切口，切開皮膚約0.5 cm，可吸收線自前正中切口穿入，穿過肛緣右半側(cè)從后正中穿出。同法將可吸收線另一端置入肛緣左半側(cè)皮下，使其圍繞肛門成一圓環(huán)，助手將食指放入肛內(nèi)，術(shù)者拉緊兩線頭并結(jié)扎，以肛門緊貼食指為度，切口消毒縫合。高滲鹽水紗布植入腸腔，無菌敷料包扎，膠布固定。術(shù)后臥床，控制排便3～4 d。

對(duì)照組：將脫出部分牽拉到直腸外，在齒線上2 cm做標(biāo)記，以1：200 000腎上腺素鹽水黏膜下注射，齒線上1.5 cm左右以超聲刀環(huán)形切開黏膜，將黏膜作袖狀剝離、切除，至脫垂黏膜頂端。將剝離的袖狀黏膜向下翻轉(zhuǎn)，用可吸收絲線分6處縱行穿過兩側(cè)黏膜斷端和直腸肌層，折疊縫合腸壁，切除多余直腸黏膜，使腸壁肌層折疊，結(jié)扎折疊縫線，將近端黏膜與齒線上黏膜間斷縫合，將折疊腸壁回納腸腔，無菌敷料包扎固定。術(shù)后處理同前。

1.4 ?觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)一般情況：手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間，住院費(fèi)用;治療療效;術(shù)后并發(fā)癥：感染、出血（術(shù)后出血量≥200 mL）、便秘。

1.5 ?療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：直腸肛管及乙狀結(jié)腸恢復(fù)到正常解剖位置，便后或腹壓增加時(shí)無直腸脫出;有效：便后脫出癥狀改善明顯，無直腸全層脫出;無效：癥狀及脫出情況經(jīng)治療無改變[5]。

1.6 ?隨訪

由同一醫(yī)生在術(shù)后2年進(jìn)行電話隨訪，了解復(fù)發(fā)情況。

1.7 ?統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?一般情況

觀察組患者手術(shù)時(shí)間[（44.52±4.88）min vs （76.97±4.65）min]、住院時(shí)間[（6.97±1.03）d vs （14.38±1.87）d]、住院費(fèi)用[（12 082±948.32）元 vs （18 143±688.39）元]均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 ?兩組療效

觀察組痊愈率100.00% （38/38），對(duì)照組痊愈率91.67%（28/36），兩組臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 ?術(shù)后并發(fā)癥

觀察組術(shù)后感染1例，因患者合并糖尿病，術(shù)后飲食不規(guī)律，活動(dòng)少，血糖控制差，經(jīng)積極抗感染、控制血糖后感染控制，愈合良好。對(duì)照組術(shù)后感染6例，出血5例，便秘6例。觀察組術(shù)后感染、出血、便秘發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 ?隨訪

術(shù)后2年，電話隨訪結(jié)果顯示觀察組復(fù)發(fā)病例0例，對(duì)照組復(fù)發(fā)病例1例。兩組復(fù)發(fā)率（0.00% vs 2.78%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.00，P=0.35 >0.05）。

3 ?討論

直腸脫垂病因復(fù)雜[6-7]，其發(fā)病機(jī)制可能是由于盆腔支撐的結(jié)締組織退化，或者外傷、手術(shù)、其他疾病導(dǎo)致的盆底支持結(jié)構(gòu)能力下降或局部括約肌功能減弱，使盆腔位置或結(jié)構(gòu)功能異常[8-10]。直腸脫垂的發(fā)病機(jī)制主要有滑動(dòng)疝學(xué)說和腸套疊學(xué)說，滑動(dòng)疝學(xué)說認(rèn)為直腸脫垂是由于腹壓增大或盆腔支持結(jié)構(gòu)功能退化，直腸子宮陷凹或直腸膀胱陷凹處腹膜反折部分移位，牽拉向下脫出，帶動(dòng)直腸前壁甚至直腸乙狀結(jié)腸下移，導(dǎo)致直腸脫出。腸套疊學(xué)說認(rèn)為因結(jié)構(gòu)特殊，直腸與乙狀結(jié)腸交界處最容易發(fā)生套疊，在腹壓及盆腔松弛的誘導(dǎo)下，套疊部分不斷向下移位，輕者形成直腸黏膜內(nèi)脫垂，嚴(yán)重者直腸甚至整個(gè)乙狀結(jié)腸脫出肛門外。但兩種學(xué)說均不能完全解釋直腸脫垂的完整期進(jìn)展?fàn)顩r，包括肛管脫出抑或后期的乙狀結(jié)腸完全脫出。因此，國(guó)內(nèi)外關(guān)于直腸脫垂的發(fā)病機(jī)制仍在不斷研究中。不少學(xué)者從分子學(xué)、細(xì)胞因子學(xué)角度出發(fā)，將直腸脫垂的發(fā)病機(jī)制不斷深入、細(xì)化研究。

目前，直腸脫垂手術(shù)目的主要是解決脫出及肛門松弛、肛門控制排便的問題。Delorme手術(shù)是臨床應(yīng)用較早也較廣泛的手術(shù)方式，該術(shù)式剝離脫垂的黏膜，將肌層折疊，黏膜層重新吻合，國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其復(fù)發(fā)率在10%～15%[11]，術(shù)后感染、出血、尿儲(chǔ)留等早期并發(fā)癥發(fā)生率約為4%～12%[12]。該術(shù)式因只切除脫垂的黏膜，肌層折疊，對(duì)韌帶及肌肉損傷較小，術(shù)后不會(huì)造成肛門失禁，但患者里急后重感常見。臨床應(yīng)用Delorme手術(shù)應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證，實(shí)際應(yīng)用中多依據(jù)患者的具體情況進(jìn)行改良，形成改良Delorme手術(shù)以減輕術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

近年來臨床中涌現(xiàn)出多種有關(guān)直腸脫垂治療方法，具有代表性的有經(jīng)會(huì)陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)與直腸黏膜切除肌層折疊術(shù)（Altemeier術(shù)） 、PPH聯(lián)合直腸黏膜柱狀縫合及結(jié)扎術(shù)、消痔靈注射術(shù)等。肖志剛應(yīng)用Altemeier術(shù)治療直腸脫垂，在15例納入病例中，術(shù)后出現(xiàn)吻合口出血1例、便秘3例、肛門疼痛2例，、排便習(xí)慣改變5例[13]，并發(fā)癥發(fā)生率高，安全性不佳。朱振[14]應(yīng)用PPH聯(lián)合直腸黏膜柱狀縫合及結(jié)扎術(shù)方法治療直腸脫垂的有效率為93.3%，不良反應(yīng)發(fā)生率13.3%，復(fù)發(fā)率13.3%。劉海龍[15]對(duì)比芍倍注射液與消痔靈注射液注射治療直腸脫垂，結(jié)果顯示消痔靈注射后并發(fā)癥發(fā)生率57.78%。

芍倍注射液黏膜下注射加黏膜多點(diǎn)結(jié)扎固定肛門環(huán)縮術(shù)，充分利用芍倍注射液的收斂化瘀和抗炎作用，注射芍倍注射液至脫垂的直腸黏膜下層，可使水腫疏松的直腸黏膜間質(zhì)組織水腫消退，間質(zhì)組織發(fā)生均質(zhì)化改變，呈凝固狀態(tài)，使肥厚增生的黏膜萎縮，從而使直腸黏膜和肌層間形成炎性粘連作用。黏膜多點(diǎn)位結(jié)扎刺激后，使黏膜形成炎癥瘢痕作用，直腸黏膜與肌層粘連固定。肛門環(huán)縮術(shù)通過絲線對(duì)松弛的肛門固定，因異物刺激形成環(huán)狀炎性瘢痕固定?？晌战z線減少了感染風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)肛門括約肌的張力，使松弛的肛門緊縮閉合，并使肛門向前移位，增強(qiáng)盆底對(duì)肛管直腸的支持固定作用，緩解肛門松弛現(xiàn)象，解決直腸脫垂的因素。

該研究歷時(shí)8年，應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照研究方法，結(jié)果顯示芍倍注射液黏膜下注射加黏膜多點(diǎn)結(jié)扎固定肛門環(huán)縮術(shù)治療Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂療效確切，廖明等[16]應(yīng)用芍倍注射液治療成人完全性直腸脫垂，Ⅰ～Ⅱ度直腸脫垂治愈率達(dá)100.00%，Ⅲ度直腸脫垂治愈率為90.47%。術(shù)后輕度便血5.56%，尿潴留8.33%，未發(fā)現(xiàn)有直腸肛門狹窄、排便障礙等后遺癥。該研究中觀察組痊愈率100.00%優(yōu)于對(duì)照組 91.67%。觀察組伴發(fā)術(shù)后感染（2.63%）低于對(duì)照組（16.66%）、出血0.00%低于對(duì)照組13.89%、便秘0.00%低于對(duì)照組11.11%。觀察組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。該研究操作簡(jiǎn)便、安全可靠，減少肛門Delorme手術(shù)引起的并發(fā)癥，符合直腸脫垂手術(shù)目的，解決直腸脫垂的脫出及肛門松弛問題，遠(yuǎn)期療效可靠，研究結(jié)果對(duì)臨床有一定的指導(dǎo)和借鑒意義。但研究缺乏大樣本多中心多組別多角度規(guī)范化對(duì)照研究，長(zhǎng)期隨訪療效有待進(jìn)一步研究和觀察。未來臨床研究中可考慮擴(kuò)大病例收集范圍，從而提高樣本容量，通過多次實(shí)踐歸納總結(jié)出最合理治療方法和細(xì)節(jié)，如注射深度與范圍、肛門環(huán)縮大小等，以及術(shù)后換藥注意事項(xiàng)，還可觀察芍倍注射液黏膜下注射加黏膜多點(diǎn)結(jié)扎固定肛門環(huán)縮術(shù)治療I度直腸脫垂療效，并與II、III度做對(duì)照，盡可能增加隨訪時(shí)長(zhǎng)，明確遠(yuǎn)期治療效果。

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（收稿日期：2019-07-27）