鐘志鸞，李英麗，林 玲

(1.昌江黎族自治縣人民醫(yī)院，海南 昌江 572700； 2.?？谑腥嗣襻t(yī)院，海南 ?？?570208)

急性乳腺炎是較為常見的急性化膿性疾病，多發(fā)生于哺乳期婦女，以乳房腫脹疼痛、局部皮膚灼熱發(fā)紅、伴隨發(fā)熱頭暈等全身癥狀為主要臨床特征[1]。近年研究顯示，急性乳腺炎發(fā)病率高達(dá)74%～95%[2]。乳汁排出不暢、細(xì)菌侵入是其主要病因，金黃色葡萄球菌和鏈球菌為急性乳腺炎最主要致病菌[3]。西藥治療以抗生素為主。而抗生素耐藥問題突出，常導(dǎo)致治療效果不理想而形成慢性炎癥，甚至膿腫。且抗生素可通過乳汁被嬰兒吸收，對嬰兒可能造成不良影響[4]。

針灸療法治療本病具有一定優(yōu)勢，其具有明顯的通乳作用，可改善組織供血、增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力[5]。而放血療法作為針灸療法的一種，更加適宜瘀熱病證[6]。因此，本研究運用放血療法聯(lián)合局部按摩干預(yù)急性乳腺炎患者，并與單純局部按摩治療作比較，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年12月于我院就診的哺乳期急性乳腺炎患者60例。運用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各30例。試驗過程中，未有脫落病例。兩組年齡、病程等資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《外科學(xué)》[7]中“急性乳腺炎”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中“初期乳癰”診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為氣滯熱壅證或邪毒壅滯證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①同時符合西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②初產(chǎn)婦，年齡20～40歲;③患者及家屬知情同意者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①乳房良性或惡性腫瘤;②急性乳腺炎已化膿;③超聲顯示局部血腫形成;④乳房局部皮膚皮損;⑤合并有嚴(yán)重的心腦血管、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)疾病。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①研究過程中自動退出者;②研究過程中病情惡化者;③有嚴(yán)重不良反應(yīng)者;④資料、數(shù)據(jù)不全者。

2 方法

2.1 治療方法

對照組予局部按摩治療。按摩前先用40～50℃濕熱毛巾熱敷患乳10 min左右，使乳腺管擴(kuò)張?；颊呷∨P位，充分暴露患乳房。醫(yī)者坐于患者患乳一側(cè)，將適量的凡士林均勻涂抹于患乳局部皮膚；醫(yī)者一手托起患乳，另一手按照乳腺導(dǎo)管走向，從乳根部向乳暈做旋轉(zhuǎn)式按摩，由輕到重，力度以患者不出現(xiàn)痛苦表情為宜，約5 min；然后在乳頭部進(jìn)行按摩，同時輕輕牽拉乳頭5～10次，以擴(kuò)張乳頭部的乳腺管[9-10]。按照上述方法，每日2次，每次20 min。連續(xù)治療1周。

觀察組在局部按摩治療的基礎(chǔ)上，予放血療法干預(yù)。放血穴位：少澤(雙)、肩井(雙)、肝俞(雙)、膈俞(雙)。操作方法：患者俯臥位，充分暴露施術(shù)部位，全身放松；使用碘伏棉球及酒精棉球?qū)κ┬g(shù)部位進(jìn)行常規(guī)消毒，采用三棱針在雙側(cè)少澤、肩井、肝俞及膈俞各快速點刺3～5下，深度以刺破皮膚為度。刺后輕擠少澤穴周圍皮膚使出血3～5滴，繼而以消毒棉簽按壓止血；肩井、肝俞、膈俞三棱針點刺后，采用大小合適的玻璃罐進(jìn)行拔罐，并留置10 min，使每罐出血在3～5 mL左右。放血療法隔天1次，共治療1周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 主要癥狀體征評分 觀察治療前后患者乳房疼痛、乳汁分泌情況、乳房腫塊大小及紅腫面積等癥狀體征的嚴(yán)重程度。根據(jù)癥狀輕重，分別計為0分(無)、3分(輕度)、6分(中度)、9分(重度)[8]。

2.2.2 血常規(guī)指標(biāo) 采用全自動血細(xì)胞分析儀檢測兩組患者治療前后靜脈血的白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞計數(shù)。

2.2.3 血清學(xué)指標(biāo) 采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay, ELISA)測定兩組患者治療前后靜脈血的白介素-6(interleukin-6, IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、干擾素-γ(interferon-γ, IFN-γ)水平。

2.2.4 臨床療效 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]，以主要癥狀體征評分的改變作為療效評定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：主要癥狀體征積分減少≥90%，癥狀消失，腫塊消散，排乳正常；顯效：60%≤主要癥狀體征積分減少<90%，排乳基本通暢；有效：30%≤主要癥狀體征積分減少<60%，排乳部分通暢；無效：主要癥狀體征積分減少<30%，或已化膿。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 兩組臨床療效比較

由表2可知，觀察組的總有效率為93.33%，對照組總有效率為70.00%,觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.45,P<0.05)。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

注：與對照組比較，△P<0.05。

3.2 兩組主要癥狀體征評分比較

由表3可知，兩組患者治療前的乳房疼痛、泌乳情況、乳房腫塊、紅腫面積評分及主要癥狀體征的總分無明顯差異(均P>0.05)，有可比性。治療后，對照組及觀察組的乳房疼痛、泌乳情況、乳房腫塊、紅腫面積評分及主要癥狀體征總分下降明顯，且明顯低于治療前(均P<0.05)。治療后，觀察組的各項評分及總分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表3 兩組主要癥狀體征評分比較

注：與治療前比較，△P<0.05；與對照組比較，*P<0.05。

3.3 兩組血常規(guī)指標(biāo)比較

由表4可知，兩組患者治療前的白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞計數(shù)無明顯差異(均P>0.05)。治療后，兩組患者的白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞計數(shù)均下降(均P<0.05)；治療后，觀察組白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞計數(shù)均明顯低于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異(均P<0.05)。

表4 兩組血常規(guī)指標(biāo)比較

注：與治療前比較，△P<0.05；與對照組比較，*P<0.05。

3.4 兩組細(xì)胞因子水平比較

由表5可知，治療前兩組患者的IL-6、TNF-α及IFN-γ水平無明顯差異(均P>0.05)。治療后，對照組及觀察組患者IL-6、TNF-α水平均明顯降低，IFN-γ水平明顯升高(均P<0.05)。治療后，觀察組的IL-6、TNF-α及IFN-γ水平與對照組比較，有明顯差異(均P<0.05)。

3.5 不良反應(yīng)

觀察組出現(xiàn)5例放血部位局部皮膚青紫的情況，未予特殊處理，數(shù)日內(nèi)即可消退。觀察組、對照組均未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

表5 兩組細(xì)胞因子水平比較

注：與治療前比較，△P<0.05；與對照組比較，*P<0.05。

4 討論

急性乳腺炎屬中醫(yī)學(xué)“乳癰”范疇，最早記載于晉代皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》。其病位其病因復(fù)雜，感染邪毒、嗜食厚味、情志內(nèi)傷等皆可致乳汁瘀滯、排泄障礙，繼而化熱，發(fā)為膿腫[11]。乳癰急性發(fā)作以乳房局部紅腫熱痛為主要癥候特征，辨證主要分為氣滯熱壅證及熱毒熾盛證。而傳統(tǒng)理論認(rèn)為“女子乳頭屬肝，乳房屬胃”，故臨床治療以疏肝清胃、活血化瘀、通乳散結(jié)為主要治則[12]。

放血療法具有祛邪泄熱、逐瘀通絡(luò)、消腫止痛等作用[13]，暗合乳癰急性發(fā)作的中醫(yī)治療原則?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》載：“血實宜決之”；《素問·調(diào)經(jīng)論》又載：“血有余，則瀉其盛經(jīng)，出其血”；《靈樞·九針十二原》亦有“宛陳則除之者，去血脈也”的記載?？梢?，放血療法主要適用血實有余的病證，具體是指血分兼有寒熱實邪的瘀血、蓄血證。故放血療法用于乳癰急性發(fā)作確有理論依據(jù)。以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)視角觀之，放血療法干預(yù)急性乳腺炎可能通過以下兩條途徑達(dá)到治療效果[14-15]：①調(diào)動人體免疫防御功能，激發(fā)自體抗病防病能力；②改善微循環(huán)，阻止炎癥過度反應(yīng),促進(jìn)炎癥恢復(fù)。

放血療法的穴位選擇以少澤、肩井、肝俞、膈俞為主。少澤為手太陽小腸經(jīng)井穴，手太陽小腸經(jīng)“抵胃，屬小腸”，少澤穴放血可清瀉胃腸積熱、活血化瘀散結(jié)；少澤亦是通乳要穴，有通絡(luò)活血消脹功效。肩井為足少陽膽經(jīng)腧穴，膽經(jīng)與肝經(jīng)互為表里，且肩井為膽經(jīng)與胃經(jīng)的交會穴，故肩井既可疏肝理氣解郁，又可清瀉胃腸積熱。肝俞、膈俞為足太陽膀胱經(jīng)穴，肝俞疏肝解郁、行氣導(dǎo)滯，膈俞活血化瘀。四穴合用，共奏疏肝清胃、活血化瘀、通乳散結(jié)之效。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組總有效率為93.33%，顯著高于對照組的70.00%(P<0.05)；觀察組乳房疼痛、泌乳情況、乳房腫塊、紅腫面積評分及主要癥狀體征的總分均明顯低于對照組(均P<0.05)；觀察組的白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞計數(shù)下降較對照組更為明顯(P<0.05)。結(jié)果提示相比于單純局部按摩治療，放血療法結(jié)合局部按摩治療急性乳腺炎的有效率更高，對于乳房疼痛、泌乳情況、乳房腫塊、紅腫面積等主要癥狀體征的改善程度更為明顯，能加快偏高的白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞計數(shù)的恢復(fù)。

本研究亦重點關(guān)注兩組患者治療前后IL-6、TNF-α及IFN-γ等細(xì)胞因子的水平。有臨床報道，急性乳腺炎患者的IL-6、TNF-α水平明顯增高[16]。IL-6是由活化的巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等分泌的炎性細(xì)胞因子，在機(jī)體的免疫炎癥反應(yīng)過程中發(fā)揮重要的作用。IL-6具有致炎、抗炎的雙向功能，產(chǎn)生過多會引起一系列炎性損害[17]。TNF-α由單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生，是一種強(qiáng)有力的促炎性細(xì)胞因子。其可誘導(dǎo)C反應(yīng)蛋白生成，刺激內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞生成IL-1、IL-6等炎性因子，加重炎癥反應(yīng)[18]。而IFN-γ作為重要抗炎細(xì)胞因子，對免疫系統(tǒng)具有重要的調(diào)節(jié)作用。其能激活巨噬細(xì)胞，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞對病原微生物的殺傷作用；能活化自然殺傷細(xì)胞，增強(qiáng)機(jī)體免疫防御能力；還可刺激免疫細(xì)胞，參與抗原遞呈及特異性免疫識別；亦可通過調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫，參與炎癥反應(yīng)[19]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者IL-6、TNF-α水平明顯降低，IFN-γ水平則明顯升高，且與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(均P<0.05)。結(jié)果提示，下調(diào)IL-6及TNF-α水平、提升IFN-γ水平是放血療法結(jié)合局部按摩治療急性乳腺炎的可能作用機(jī)制之一。

綜上所述，放血療法結(jié)合局部按摩治療急性乳腺炎療效確切，能明顯改善乳房疼痛、泌乳情況、乳房腫塊、紅腫面積等主要癥狀體征，恢復(fù)偏高的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計數(shù)水平。這可能與其下調(diào)IL-6及TNF-α水平、提升IFN-γ水平有關(guān)，但具體機(jī)制需進(jìn)一步深入研究。