林 爽，鄧夢琪，李子勇，何新芳

(1.廣州中醫(yī)藥大學針灸康復臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510000； 2.佛山市中醫(yī)院,廣東 佛山 528000)

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是一種以膝關節(jié)軟骨變性和丟失及關節(jié)邊緣和軟骨下骨骨質再生后為特征的慢性關節(jié)炎疾病[1]。主要表現(xiàn)為關節(jié)腫脹、疼痛和活動障礙等癥狀，多發(fā)于老年人。員利針最早出自《靈樞·九針十二原》曰:“員利針者，大如瞀，且員且銳，中身微大，以取暴氣?！北狙芯繉T利針聯(lián)合溫針灸治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床療效進行探析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

62例患者均為2017年2月—2018年2月廣東省佛山市中醫(yī)院針灸科門診患者，采用隨機數(shù)字表法隨機分為兩組。治療組31例，男11例，女20例; 年齡40～75歲;病程1個月～10年。對照組31例，男14例，女17例;年齡43～75歲;病程2個月～10年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 病例入組標準

1.2.1 診斷標準 參照中國中醫(yī)藥研究促進會骨科專業(yè)委員會與中國中西醫(yī)結合學會骨傷科專業(yè)委員會關節(jié)工作委員會制定的《膝骨關節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(2015年版)》中有關膝骨性關節(jié)炎的診斷標準。

1.2.2 納入標準 ①無外傷史；②符合膝骨關節(jié)炎診斷標準及X線表現(xiàn)在0～Ⅱ級之間，診斷為單側或雙側膝骨關節(jié)炎患者；③年齡40～75歲；④治療前1個月未接受其他與本病相關治療的患者；⑤自愿參加整個治療過程，并簽署知情同意書者。

1.2.3 排除標準 已接受其他有關治療，影響本研究觀察指標者;妊娠期及哺乳期婦女;合并有心腦血管、肝、腎等原發(fā)疾病及精神病患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用溫針灸治療，工具：均使用一次性無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，直徑0.25 mm，針長40 mm。選穴:內膝眼、外膝眼、血海、梁丘、足三里、陽陵泉，以上穴位均為患側。操作:患者取仰臥位，穴位皮膚常規(guī)消毒后，取毫針快速破皮進針，采用平補平瀉手法，針下得氣后，在穴位皮膚處用硬紙片進行遮擋，以免燙傷，將1.5 cm清艾柱點燃置于針尾，1壯/次，艾柱燃盡后出針。每周治療3次，共連續(xù)治療4周。

1.3.2 治療組 在對照組的基礎上加用員利針。工具:醫(yī)院供應室消毒員利針，重慶立新七針醫(yī)療器械廠生產，規(guī)格為1.4 mm×70 mm。選穴:犢鼻、委中、內膝眼、外膝眼、血海、梁丘、足三里、陽陵泉，以上穴位均為患側。操作:患者取俯臥位，委中穴皮膚常規(guī)消毒后，取員利針垂直皮膚，快速破皮后直刺進針，至針下有落空感后出針，出針以干棉簽按壓針孔，用輸液貼覆蓋針口。患者取仰臥位，犢鼻穴皮膚常規(guī)消毒后，取員利針垂直皮膚，快速破皮后直刺進針，至針下有落空感后出針，出針以干棉簽按壓針孔，用輸液貼覆蓋針口。余穴位溫針灸操作同對照組。每周治療1次，共連續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標

比較兩組患者的臨床療效、膝關節(jié)的西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎調查量表(WOMAC)評分以及視覺模擬評分法(VAS)的差異。膝關節(jié)WOMAC包括日?；顒忧闆r、晨僵、疼痛3個維度，總分為0～100分，分數(shù)越高提示病情越嚴重。VAS評分范圍為0～10分，無痛為0分；輕微疼痛，可正常生活和工作為1～3分；中度疼痛，可正常生活，但影響工作為4～6分；重度疼痛，對生活和工作產生影響為7～9分；劇烈疼痛為10分。

1.5 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中KOA的診療標準[2]評判臨床治療效果。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組治療后整體療效比較

對照組總有效率為93.55%,治療組總有效率為96.77%，兩組比較療效相當(P>0.05)。結果見表2。

表2 兩組患者治療后整體療效比較 (例)

2.2 兩組治療前、治療2周后、治療后膝關節(jié)WOMAC總評分、VAS評分比較

治療前兩組膝關節(jié)WOMAC總評分、VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療2周后兩組膝關節(jié)WOMAC總評分和VAS評分均較治療前改善(P<0.05)，治療后兩組膝關節(jié)WOMAC總評分和VAS評分均較治療前顯著改善(P<0.05)，且治療組膝關節(jié)WOMAC總評分較對照組顯著降低(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組治療前后WOMAC量表各積分比較

治療前兩組疼痛評分、僵硬評分、生活能力評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療2周后兩組疼痛評分均較治療前改善(P<0.05)，且治療組疼痛評分較對照組顯著較低(P<0.05)；兩組僵硬評分均較治療前改善(P<0.05), 但治療組僵硬評分與對照組無明顯差異(P>0.05)；兩組日常活動評分均較治療前改善(P<0.05)，且治療組日?；顒釉u分較對照組顯著降低(P<0.05)。治療后兩組疼痛評分、僵硬評分、日?；顒釉u分均較治療前改善(P<0.05)，且治療組3項評分較對照組顯著降低(P<0.05)。結果見表4。

表3 兩組患者治療前、治療2周后、治療后膝關節(jié)WOMAC總評分、VAS評分比較

注：與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，前者目前具體病因不明了，主要考慮與關節(jié)受力異常、自由基含量的變化及雌激素水平降低有關，其中雌激素水平的降低是女性發(fā)病率高于男性的主要原因[3]。而繼發(fā)性KOA主要是外傷所致，如韌帶拉傷等情況。西醫(yī)認為膝關節(jié)周圍組織的變性、破壞、硬化、增生等不利因素的相互疊加，可引起蛋白多糖、基質、細胞因子的異常，導致KOA的進行性加重[4]。王躍輝[5]認為，膝關節(jié)在正常的力線作用下處于一種平衡狀態(tài)，一旦出現(xiàn)異常，膝關節(jié)周圍的筋結構就會發(fā)揮其代償作用，減輕其負荷，緩解疼痛，但這也會產生相應的代價——膝關節(jié)活動受限及變形，更為加重膝骨關節(jié)炎的癥狀。排除外傷等因素，本研究入組患者為原發(fā)性膝骨關節(jié)炎患者。目前西醫(yī)治療主要有非藥物治療、藥物治療及手術治療三大類，早期癥狀較輕的患者可通過減重、指導功能訓練及物理治療等減輕疼痛及改善關節(jié)活動度。藥物治療以營養(yǎng)軟骨、促進損傷修復為主，或者定期注射玻璃酸鈉潤滑關節(jié)，急性期疼痛劇烈時可口服非甾體抗炎藥物緩解疼痛，但不宜長期服用，副作用大。人工關節(jié)置換是目前認為根治膝骨關節(jié)炎唯一有效的方法，但由于價格昂貴，有一定的手術風險，且術后恢復因人而異，故不被患者廣泛所接受。

表4 兩組患者治療前、治療2周后、治療后膝關節(jié)WOMAC各積分比較

注：與治療前比較，*P<0.05;與對照組比較，#P<0.05。

在中醫(yī)病名中并無膝關節(jié)骨性關節(jié)炎這一病名，但從其臨床癥狀的表現(xiàn)上看，可歸屬為中醫(yī)“痹證”“筋痹”“骨痹”范疇?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也。”其病因病機主要是正氣不足，風寒濕邪外襲肌膚，衛(wèi)表不固，流注于經絡關節(jié)，阻礙氣血的通暢運行，發(fā)為痹證。清代沈金鰲《雜病源流犀燭》曰:“筋之所總聚處，則在于膝”[6]，邵俊等[7]認為足三陰三陽經筋能有效地維持膝關節(jié)的穩(wěn)定，若經筋發(fā)生病變，則關節(jié)穩(wěn)定性下降，進而引起膝關節(jié)軟骨的退變，使之從“筋痹”轉化到“骨痹”，《素問·痹論》云:“其留連筋骨者痛久”，病程越久，嚴重影響患者的生活品質，更帶來心理疾患，病位愈深，愈發(fā)難治。中醫(yī)治療KOA的歷史悠久，目前以中藥治療、針灸治療、手法治療及針刀治療為主，研究表明中藥內服外敷治療與西藥療效相當或高于其療效，且具有不良反應小的優(yōu)點[8]；針灸治療是中醫(yī)治療中重要的組成部分，較其他療法具有療效好、痛苦小的優(yōu)點，有一定的優(yōu)勢。

員利針是古代九針之一，《靈樞·九針論》曰:“六曰員利針,取法于氂針,微大其末,反小其身,令可深內也,長一寸六分,主取癰痹者也。”[9]本研究中所用員利針是依據《黃帝內經》所描述的針形進行極大程度還原的針具,與現(xiàn)有臨床報道中的師懷堂圓利針不同，員利針保存其“尖如髦，且員且銳”“微大其末，反小其身”的特點，使之在扎入筋腱時，筋腱纖維張弛有度，被擴張但不至于被損傷撕裂?！鹅`樞·官針》曰：“病痹氣暴發(fā)者，取以員利針?！薄按探钌蠟楣剩谭秩忾g”，筋痹的治療部位應該在筋上和分肉之間這個層次，而其長“一寸六分”“令可深內”，正好讓它可刺入“筋”這一層面、甚至于“骨”這一層面，可見員利針可用治筋、骨痹[10]?！鹅`樞·雜病第二十六》曰：“膝中痛，取犢鼻，以員利針，發(fā)而間之。針大如氂，刺膝無疑?！眴T利針主要用于針灸穴位或人體的特殊部位，使其產生強烈針刺感覺，同時因其針尖的形狀的特殊性，針刺時使局部的肌肉得以擴張，一張一縮，疏通局部痹結，疏通氣血，以“通”來達到最終的治療目的。

黃豐肖等[11]認為員利針利用其特殊的針形，使之在針刺是產生強烈針感，起到通經絡、散筋結、調節(jié)陰陽、平衡關節(jié)上下肌肉力量等作用，其觀察員利針合陽和湯治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎臨床療效研究中治療組有效率93.3%。溫針灸是目前臨床最為多用的治療方法，通過將針艾相結合的方法，直接刺激病所，通過艾灸的溫熱效應，溫陽扶正、激發(fā)經氣、溫通氣血、刺激交感神經、改善血液循環(huán)、緩解肌肉痙攣、消除炎性水腫、促進神經功能恢復，從而調整臟腑功能，達到治療疾病的目的[12]。洪慧子[13]通過觸診結節(jié)、團塊、條索確定阿是穴，運用員利針針刺治療膝骨關節(jié)炎，對比普通針刺，其在VAS疼痛評分及Lequesne指數(shù)評分表中疼痛或不適、步行時痛及日?；顒尤蟛糠衷u分表積分方面均有明顯優(yōu)勢(P<0.05)。

王曉玲等[14]認為溫針灸可通過緩解肌肉、筋膜痙攣，消除廢用性肌萎縮，提高肌力和調整張力，使髕骨內外側拉力平衡，恢復膝關節(jié)的正常生物力學。張永亮等通過溫針灸膝骨關節(jié)炎大鼠雙側“膝前”運用micro-CT觀察關節(jié)形態(tài)，發(fā)現(xiàn)溫針灸治療組膝關節(jié)關節(jié)形態(tài)優(yōu)于美洛昔康片灌胃組，說明溫針灸能改善關節(jié)形態(tài)及緩解疼痛。

本研究在取穴上經過臨床上的反復驗證，選取局部重要穴位內外膝眼改善局部氣血、柔筋止痛，多氣多血之經上的足三里、梁丘兩穴補益氣血，筋會陽陵泉舒筋通絡，血海活血行血，另外治療組所取犢鼻穴，為內外膝眼連線之中點，即髕韌帶上，取員利針“刺筋上”，擴張肌纖維，使攣縮的筋腱得到松弛，從而立即達到緩解疼痛的效果。刺委中打開膝關節(jié)的空間，使邪有出路。兩組患者在總有效率上雖無明顯差異，但在癥狀、體征的改善上來說有顯著性差異，且在總療程中期(治療2周后)其疼痛評分及日常生活能力評分有顯著差異，員利針針形的特殊性，導致其針刺刺激量大，相較溫針這一需要累積效應的治療來說，員利針治療具有療程短、療效好的優(yōu)點，兩者相結合更能發(fā)揮各自的優(yōu)勢，提高療效。

綜上，本研究兩種針刺方案均能有效治療原發(fā)性膝骨關節(jié)炎，改善患者WOMAC評分和VAS評分，尤其員利針聯(lián)合溫針治療原發(fā)性膝骨關節(jié)炎在其短期療效上更有優(yōu)勢，可為臨床提供一定的參考。