莊 燕，孟憲忠，李貞晶，瞿 昱，任 敏，蔣琳玲，吳海博，徐 杰

(上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院,上海 201299)

腦卒中發(fā)病率高、致殘率高，卒中患者常見的下肢運動障礙表現為偏癱步態(tài)[1]，偏癱步態(tài)限制患者的移動能力，造成平衡功能差，加重跌倒風險，對生活質量造成巨大影響[2]，易出現二次致殘，對我國的經濟和人民健康帶來很大沖擊。

易化技術利用軀體感覺、視覺、前庭覺等傳入性感覺輸入刺激誘導高效運動出現[3]，針對偏癱步態(tài)進行干預。中醫(yī)學中的“頭皮針療法”在腦卒中治療中應用廣，具有操作簡便、便于帶針進行運動療法訓練的特點?；邮筋^針注重“守神調神”，聯合一定的康復訓練充分發(fā)揮穴位刺激功能，提高感覺輸入效果[4-7]。本研究旨在觀察卒中患者在接受互動式頭針治療后其下肢運動功能的恢復情況，為探討可供社區(qū)推廣的中西醫(yī)結合康復綜合方案提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月—2019年6月期間，上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院康復醫(yī)學科住院治療的患者，并參考1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》[8]，所有病例均經頭顱CT或MRI檢查明確為腦出血或腦梗死，發(fā)病時間在2周～6個月內。本實驗經我院倫理委員會審核，同意進行。經樣本量統(tǒng)計，選取90例患者按卒中類型和Brunnstrom分期為分層因素分層，各層患者按入院順序編碼，隨機分入3組，互動式頭針組30例(頭針留針同時+易化技術治療)，傳統(tǒng)頭針組30例(頭針治療40 min后+易化技術治療)，對照組30例(易化技術治療)。3組患者基線資料(P>0. 05)差異無統(tǒng)計學意義，存在可比性。見表1。

1.2 納入標準

①全部患者簽署知情同意書；②生命各項體征和檢查穩(wěn)定；③年齡40～70歲；④一側肢體有不同程度的偏癱，Brunnstrom分期下肢在第Ⅱ階段以上、第IV階段以下；非癱瘓側無引起行走障礙的疾病(如骨性關節(jié)炎等) ；⑤無明顯認知功能障礙，經簡易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)評定，分值為：文盲>17分，小學文化程度>20分，中學及以上水平>24分；⑥無前庭功能或小腦功能障礙；⑦無其他神經系統(tǒng)疾病。

1.3 排除標準

①合并嚴重的全身性疾病的患者，如惡性高血壓、嚴重心肺肝腎功能不全；②惡性腫瘤患者；③聾啞人、文盲≤17分、癡呆患者等無法完全配合治療的患者；④6個月前有陳舊性腦血管病且有嚴重功能障礙的患者；⑤癡呆患者；⑥失訪患者。

表1 3組患者基線資料比較

1.4 治療方法

1.4.1 頭針互動技術 頭針與康復治療同時進行(即患者進行針刺治療過程中，同時輔助康復訓練)。頭針方法：參考并應用國標方案頂顳前斜線(前神聰穴與懸厘連線的上2/5，對應障礙部位左右交叉自頂點向外下方平刺1～1.5寸)、平衡區(qū)(枕外隆突中點及旁開3～3.5 cm各1針，向下平刺1～1.5寸)、運動前區(qū)(前頂前及旁開1 cm向前平刺1寸)。使用0.30 mm×40 mm規(guī)格一次性無菌不銹鋼毫針，以針身與施術部位15°傾斜后方進針，當針尖觸及帽狀腱膜下層，阻力減弱時，使頭皮與針身平行，進針25～35 mm，根據患者耐受程度以快速高頻捻轉手法施針，留針40 min，留針同時進行相同負荷的康復訓練(如輔助患者做下肢外展、拉伸、抗阻運動等易化技術中詳細介紹)經過統(tǒng)一培訓的兩位針灸醫(yī)師操作。上述操作，1次/天，治療5天休息2天，次連續(xù)治療4周。

1.4.2 易化技術 運用非抑制性手法，對患者進行聽覺、視覺、前庭覺的信號刺激，以誘導相對弛緩的肌肉組織發(fā)生收縮[9]。囑患者患側下肢做相應的抗阻運動，當出現自主運動后，需要盡可減少對原始反射和聯合反應的依賴；進行雙橋訓練時，治療師輔助調整患者雙膝屈曲角度，以改善患側大腿股四頭肌和小腿三頭肌的肌張力和肌力；對患者患側下肢行屈伸控制訓練和負重訓練；對于腹部核心肌肉松弛者應配合下骨盆后傾、下仰臥起坐及向側方體軸旋轉聯合訓練；此外，在保證核心平衡的前提下，做四肢同時屈伸的運動訓練，下肢的交替屈伸運動訓練患，下肢屈曲訓練；在保證核心控制的情況下，訓練患者進行并膝并腳無支撐站立、站立位時轉身看后方；站立位時，將一只腳放在臺階上的訓練，并且進行健側下肢交叉邁步。Bobath技術其手法主要有：(1)翻身訓練，包括手口足協調、全身伸展模式、單臂支撐、軀干回旋等。(2)豎頭訓練, 包括三角墊法、Bobath 球訓練法、抱球法等。(3)爬行訓練，包括四爬位骨盆分離訓練、手支撐、平衡反應促通、立直等。(4)坐位訓練，包括坐位平衡、體位轉換等。(5)行走訓練, 包括靜態(tài)與動態(tài)平衡訓練、步幅訓練、交叉步態(tài)抑制等。(6)站立訓練，包括姿勢轉換、骨盆控制、扶站等[10]。45 min/次，1次/d，持續(xù)28天[11-13]。

1.5 評價指標

1.5.1 5米折返試驗 治療前以及4周后進行評定，對受試者在步行道上進行裸足5米折返行走測試。觀察記錄步數和時間[14]。

1.5.2 Berg平衡量表評分 0～20分：坐輪椅；21～40分：輔助步行；41～56分：獨立行走?？偡譃?6分[15]。

1.5.3 改良Barthel評分 包括二便自控、如廁、吞咽、交談、洗澡、穿衣、拿物、床椅挪移、平地行走、上下樓梯等日常生活指數檢測。0～20分：生活功能喪失，完全失去自理能力；25～45分：功能缺失嚴重，生活需要很大輔助；50～70分：功能中度缺失，生活需要輔助；75～95分：輕度功能缺陷，生活可以完成自理；100分：完全自理[16]。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS19.0完成數據分析，本次研究統(tǒng)計檢驗全部使用雙側檢驗方法，在假定方差齊的情況下，設定顯著性檢驗水準P=0.05。描述符合正態(tài)分布計量資料時，采用均數±標準差形式，對3組及以上數據的組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗，組內前后比較采用配對t檢驗。

2 結果

2.1 各組5米折返試驗比較

治療前后對比，3組均有改善(P<0.01)；與對照組比較，互動式頭針組治療前后差值優(yōu)于傳統(tǒng)頭針組(P<0.05)和對照組(P<0.01)。此外，傳統(tǒng)頭針組較對照組治療前后差值之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 各組Berg平衡量表評分比較

治療前后對比，3組Berg評分均較治療前顯著提高(P<0.05)；與對照組比較，互動式頭針組治療前后差值大于傳統(tǒng)頭針組及對照組(P<0.05)，而傳統(tǒng)頭針組與對照組治療前后差值比較無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表2 3組患者5米折返試驗治療前后(時間)比較

注：與治療前比較，*P<0.01；與互動式頭針組比較，△P<0.05,#P<0.01。

表3 3組治療前后Berg平衡量表評分比較分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與互動式頭針組比較，△P<0.05。

2.3 各組改良Barthel指數比較

治療前后對比，3組改良Barthel指數均較治療前顯著提高(P<0.01)；治療前后改良Barthel指數差值比較，互動式頭針組大于對照組(P<0.05)，與傳統(tǒng)頭針組間無顯著差異(P>0.05),傳統(tǒng)頭針組大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 3組治療前后Barthel指數比較分)

注：與治療前比較，*P<0.01；與互動式頭針組比較，△P>0.05，#P<0.05。

3 討論

腦卒中患者下肢功能障礙表現為典型的偏癱步態(tài)，高級中樞損傷后，低級中樞失去調控，出現肌張力升高及肌群收縮不協調[17]。患者偏癱步態(tài)不協調性體征顯著，多表現為雙足支撐時間和雙側單足支撐時間均明顯延長；患肢髖、膝、踝關節(jié)運動異常；患側下肢肌群異常活動出現。腦卒中偏癱患者的步頻、步速顯著降低，隨著Brunnstrom分期Ⅱ期共同運動的出現，下肢伸肌異常運動模式及痙攣不可避免，研究表明卒中偏癱患者發(fā)病1個月后出現痙攣的患病率是27%，6個月時23%[18]，18個月時34%[19]。偏癱步態(tài)限制了患者獲得較好的移動能力及平衡功能，導致無法正確完成步行、轉彎等基本動作，影響患者獲得社會參與度、回歸家庭、回歸社會等康復目標的完成。因此，改善下肢運動障礙和提高步行能力是促使偏癱患者達到康復的重要治療策略[20-23]。本次實驗按嚴格標準納入90例卒中恢復期伴下肢運動障礙患者，通過3種不同治療方案以探究各方案的優(yōu)劣，為臨床上康復方案的選擇提供依據。

易化技術是通過誘導和抑制作用，結合神經發(fā)育的生長過程，促進偏癱患者恢復正常運動功能的一種康復治療技術[24]。其通過活化與穩(wěn)定軀體不同部位的肌肉，給予多個刺激使弱化的肌群得到興奮，比單獨刺激效應之和變大，使患者體驗到意外的主動運動。國內有學者利用易化技術顯著改善卒中后偏癱患者核心肌群功能，其核心肌力評分、Berg平衡評分、ADL評分均顯著提高[25]。而本次研究中接受易化技術配合頭針治療患者的療效在5米折返試驗、Berg平衡量表評分優(yōu)于單純頭針治療患者，但ADL評分并不明顯優(yōu)于單純頭針治療患者。

頭針又稱“頭皮針”，最早提出在20世紀50年代，真正推廣在70年代以后，是我國獨特的一種針刺方法，貴在“得氣守氣”，是根據腦功能的解剖定位與對應體表投影來確定腦部穴位的，通過大腦皮質功能分布聯合臟腑經絡理論來判斷頭針刺激區(qū)域，并利用毫針刺入頭部帽狀腱膜下層進行治療?；邮筋^針由天津中醫(yī)藥大學陳爽白教授首次提出，是指在傳統(tǒng)頭針基礎上，結合患者病情需要和耐受程度配合相應康復訓練的療法[26]，針灸刺激結合功能性訓練能更好調節(jié)受損的神經反饋機制，從而修復腦卒中患者運動能力和易化腦功能運轉模式。同時，加入“守神”理念，突出患者在治療過程中的主觀能動性和參與感?！笆厣瘛崩碚撌侵嗅t(yī)學在針刺技術操作過程中的一個特有理論，中醫(yī)認為針刺療效與是否在針刺過程中守“醫(yī)患”的“神氣”有關?！鹅`樞·本神》云：“凡刺之法，必先本于神”，《靈樞·九針十二原》記載：“粗守形，上守神”，來說明刺法技術的高低。互動式頭針操作簡便，適合帶針運動，能充分調動醫(yī)患的精氣神，從而發(fā)揮最大療效。本研究使傳統(tǒng)中醫(yī)經絡理論與腦功能定位相結合，針對“頂顳前斜線”“平衡區(qū)”“運動前區(qū)”等部位完成針刺治療。其中，頂顳前斜線、運動前區(qū)與解剖學大腦皮層中央前回在頭皮部投影相對應，平衡區(qū)與小腦半球在頭皮部的解剖學投射區(qū)相對應，利用針刺穴位，發(fā)揮活血行氣、疏通經絡、促進支循環(huán)建立、改善病灶微循環(huán)的作用。本臨床研究應用互動式頭針方案，在頭部留針得氣的同時，對患者施以易化技術為主的康復訓練，保證對軀干及四肢關鍵點的控制的前提下，加強刺激輸入，充分發(fā)揮穴位的作用，針對患者下肢異常肌群進行特異性干預，特別是對弱化的臀中肌、股四頭肌等肌群進行手法干預等。本研究結果顯示互動式頭針方案對于卒中下肢運動障礙患者的5米折返試驗時間、Berg評分均要優(yōu)于傳統(tǒng)頭針及康復訓練方案，表明互動式頭針治療可提高患者移動、平衡能力。改良Barthel是常用的評估患者日常生活活動能力(ADL)的量表，指數包括二便自控、如廁、吞咽、交談、洗澡、洗頭、穿衣、拿物、床椅挪移、平地行走、上下樓梯等日常生活指數檢測，其中與功能性遷移有關的分值約占40%。因此，改良Barthel指數的增加反映了患者生存質量的提高，本研究中互動式頭針治療優(yōu)于康復訓練組，但與傳統(tǒng)頭針組無明顯差異。由于卒中患者除下肢運動功能障礙外，還可能伴有上肢運動障礙、吞咽功能障礙、平衡功障礙、二便障礙、心理障礙等其他功能障礙[27]，故患者ADL水平需要整體康復方案，而互動式頭針方案正因其訓練的有效性、便捷性和時間的節(jié)省性，適合作為整體康復方案的一部分，適宜在社區(qū)推廣，使患者節(jié)省更多的時間用于高效率康復治療及休息。

互動式頭針治療方案有助于卒中患者下肢運動障礙的改善，頭針與康復訓練一同實施，操作簡便，能增強患者主觀能動性，提高整體治療的有效性。