金明月，童 嵐，付吉利，王 雪，叢志斌*

(1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 電診科,吉林 長(zhǎng)春130021;2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 放射科,吉林 長(zhǎng)春130021)

過敏性紫癜是兒童期比較常見的毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，屬于過敏性血管炎[1]，據(jù)統(tǒng)計(jì)每年兒童發(fā)病率約(8-20)/10萬(wàn)，并有逐年增加的趨勢(shì)[2，3]。表現(xiàn)血小板不減少性紫癜，累及消化道被稱為腹型紫癜。腹型紫癜消化道癥狀出現(xiàn)在皮膚紫癜后比較容易確診，反之由于沒有特異性的癥狀和體征，極易誤診。本文通過回顧性分析50例臨床確診的腹型紫癜患兒腸道超聲圖像，探討高頻超聲對(duì)腹型紫癜患兒的診斷價(jià)值，對(duì)臨床早期診斷及治療提供重要的幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧分析了2018年1月-2018年11月以腹痛為首發(fā)癥狀50名臨床確診的腹型紫癜患兒超聲圖像，年齡3-16歲，其中男35例，女15例。50例首發(fā)癥狀均表現(xiàn)明顯腹痛，嚴(yán)重者表現(xiàn)陣發(fā)性腹部絞痛，疼痛部位不固定，以臍周及下腹部多見，伴嘔吐、血便。全部患兒初診時(shí)均未發(fā)現(xiàn)典型皮膚瘀斑。過敏性紫癜的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第八版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》過敏性紫癜[4]；排除標(biāo)準(zhǔn)：近1個(gè)月使用過腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等抑制免疫功能的藥物；嚴(yán)重感染者；其他類型風(fēng)濕免疫性疾病者。

1.2 使用儀器和檢查方法使用GE Logiq E9彩色超聲診斷儀，探頭為9L或5-16MHz。檢查時(shí)患兒均取平臥位，患兒行常規(guī)腹部超聲掃查，自幽門向下十二指腸—空腸—回腸—結(jié)腸，逐段反復(fù)檢查腸管。重點(diǎn)觀察腸壁厚度、回聲情況、血供情況以及其它伴隨征象，如病變區(qū)腸管周圍淋巴結(jié)情況，腹腔積液、繼發(fā)腸套疊等。

2 結(jié)果

2.150例腹型紫癜患兒46例超聲提示腹型紫癜。超聲圖像見腸壁不同程度節(jié)段性或廣泛性向心性全層增厚、回聲減低，呈“面包圈”樣改變(92%)。增厚以黏膜下層增厚為主(圖1)。腸壁損害部位48例都發(fā)生在小腸(96%)，2例累及結(jié)腸(4%)。腸壁厚度4-10 mm，多數(shù)為6-7 mm，CDFI：受累腸管壁血流豐富(圖2)。病變腸管蠕動(dòng)略緩慢，腸腔內(nèi)可見無(wú)回聲腸液殘留。4例僅見腸壁厚，厚度3-5 mm，但未見明顯“面包圈”征，超聲未提示腹型紫癜。

2.246例超聲提示的病變腸管可單發(fā)或多發(fā)，其中27例(54%)為單發(fā)的一處腸管壁全層增厚，十二指腸降部4例，左上腹空腸起始段10例，回腸9例，其它部位4例，另23例(46%)為多區(qū)域的腸壁增厚(圖3)，2例合并結(jié)腸。增厚腸壁壁層次可以辨認(rèn)。 4 例未被超聲提示的腹型紫癜患兒有1例合并腸套疊，2例合并結(jié)腸病變。

圖1下腹部小腸腸壁增厚，呈“面包圈”樣改變，以黏膜下層增厚為主 圖2 CDFI:受累腸管壁血流豐富

圖3 同一患兒上腹部多處小腸腸壁增厚 圖4病變段腸管周圍系膜增厚、回聲增強(qiáng)，腸系膜可見淋巴結(jié)腫大，形態(tài)呈橢圓形

2.3 伴隨征象36例(72%)患兒病變段腸管周圍系膜增厚、回聲增強(qiáng)，腸系膜可見淋巴結(jié)腫大，形態(tài)呈橢圓形(圖4)。11例(22%)伴有腹腔積液，1例繼發(fā)腸套疊，橫切面可見“同心圓”in征，截面大小 30 mm×36 mm，套入長(zhǎng)度70 mm ，后經(jīng)空氣灌腸后復(fù)位，復(fù)位后發(fā)現(xiàn)回腸末段腸壁水腫，呈“面包圈” 樣改變。

2.4 治療后復(fù)查經(jīng)抗過敏及對(duì)癥治療 3-7 d，患兒腹痛明顯緩解，再次超聲檢查圖像顯示：增厚的腸壁基本恢復(fù)正常，腹腔積液較治療前明顯減少或消失，增大的淋巴結(jié)較前變小。

3 討論

腹型紫癜是以消化道為首發(fā)癥狀的一種毛細(xì)血管的變態(tài)反應(yīng)性疾病，兒童好發(fā)，其中<5歲患兒約占50%，臨床表現(xiàn)多樣，其中約 30%-70%患者可出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛、惡心嘔吐或便血等消化道癥狀，其中14%的患兒皮膚紫癜出現(xiàn)是在消化道癥狀之前[4,5],由于沒有特異性的癥狀和體征，診斷較為困難[6]。尤其是腹痛在出現(xiàn)皮疹之前，難以與外科急腹癥及其它疾病相鑒別，容易造成誤診[7，8]。腹型紫癜的發(fā)生主要是因機(jī)體對(duì)某些致敏性物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)，導(dǎo)致腸壁血管中形成不能溶解的IgA免疫復(fù)合物，沉積在小血管壁上，細(xì)胞內(nèi)的炎性因子作用于血管壁，致血管內(nèi)微小血栓形成[9，10]。腸壁小血管內(nèi)的紅細(xì)胞及漿液自病變部位外滲，聚集于間質(zhì)引起組織腫脹，導(dǎo)致腸管壁增厚、水腫、腸蠕動(dòng)紊亂，由于腸壁局部缺血，甚至可以發(fā)生黏膜潰瘍、穿孔、腸壁壞死[11]。本組50例患兒46例(92%)腸管呈單發(fā)或多發(fā)節(jié)段性腸壁向心性全層增厚、水腫，回聲減低，腸壁呈“面包圈征”，黏膜下層為主，腸壁各層次清晰可辨，此特征是腹型紫癜特異性表現(xiàn)。

有學(xué)者對(duì)腹型紫癜患兒腸壁腫脹特點(diǎn)進(jìn)行研究，分析可能由于胃腸及腸系膜內(nèi)含有豐富的小血管，血管穿過肌層，在黏膜下層形成動(dòng)脈叢。并且黏膜下層具有豐富的結(jié)締組織，較腸壁中其它層次含量要多，故導(dǎo)致腸壁增厚、水腫以黏膜下層為主，但紫癜病程中，炎癥浸潤(rùn)、修復(fù)過程卻未出現(xiàn)纖維組織的增生，因此腸壁各層次清晰可辨[12,13]。超聲圖像上表現(xiàn)為腸壁向心性全層增厚，以黏膜下層為主。腹型紫癜一般發(fā)生在小腸，呈節(jié)段性[14]。本組病例其中2例累及結(jié)腸，4例累及十二指腸降部，44例累計(jì)空回腸，提示小腸受累為多見(96%)，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。小腸相對(duì)于結(jié)腸更易受累的主要原因是由于其病理基礎(chǔ)所決定，小腸作為食物消化吸收的主要場(chǎng)所，有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，小腸黏膜下動(dòng)脈叢不僅在腸腺間形成毛細(xì)血管網(wǎng)，在小腸絨毛上皮下也形成血管網(wǎng)，而結(jié)腸僅在腺體間形成血管網(wǎng)[15]，因此腹型紫癜中小腸更易受累。

4例超聲未提示腹型紫癜的患兒中有1例患兒因合并腸套疊而導(dǎo)致漏診。復(fù)位后腸壁增厚、水腫，經(jīng)回顧性分析考慮繼發(fā)腸套疊時(shí)套疊腸管呈“同心圓”征，“同心圓”征使“面包圈”征弱化，檢查過程中超聲醫(yī)生僅主觀、簡(jiǎn)單的認(rèn)為單純性腸套疊，沒有全面的掃查套疊內(nèi)部腸壁具體情況。過敏性紫癜合并腸套疊者較為少見，國(guó)內(nèi)外報(bào)道紫癜患兒繼發(fā)腸套疊的發(fā)病率≤3%[16]。紫癜患兒繼發(fā)性腸套疊時(shí)易引起反復(fù)套入，因此超聲檢查如能及時(shí)診斷出腸套疊的病因，及時(shí)對(duì)癥治療，就能減少空氣灌腸對(duì)患兒帶來(lái)的痛苦。

另外3例誤診病例中2例累及結(jié)腸及1例累及回腸末段，患兒以嘔吐、陣發(fā)性腹痛、便血為主要癥狀。超聲表現(xiàn)腸壁增厚，回盲部系膜略增厚、回聲增強(qiáng)，但未見明顯“面包圈”征象，考慮炎癥可能，患兒約5天左右后四肢出現(xiàn)皮疹，雙下肢為著，根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查考慮：過敏性紫癜。給予激素治療后，癥狀很快緩解，第二天便血癥狀消失，皮疹開始消退，證實(shí)腹型紫癜。紫癜累及結(jié)腸及回腸末段患兒在無(wú)典型皮疹出現(xiàn)時(shí)極易誤診為腸炎，由于回盲部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，淋巴組織分布較豐富，回盲部腸腔寬腸壁薄，食糜停留時(shí)間長(zhǎng)，為炎癥性病變好發(fā)此處的生理解剖基礎(chǔ)，故超聲表現(xiàn)回盲部腸壁增厚、腫脹，回盲部淋巴結(jié)增大，周圍系膜回聲增強(qiáng)、增厚，兩者超聲無(wú)明顯特異性表現(xiàn)，因此易誤診。

本組病例中6例以陣發(fā)性腹痛，嘔吐為首發(fā)癥狀就診的患兒，臨床未先申請(qǐng)超聲檢查，誤診為胃腸炎、腸痙攣等，故給予抗炎、對(duì)癥治療，但患兒腹痛并未緩解，臨床給予超聲檢查，超聲顯示，小腸腸壁增厚、回聲減低，厚度均>4 mm，提示腹型紫癜可能，臨床給與抗過敏及對(duì)癥治療后患兒腹痛癥狀緩解。以往臨床需等到皮膚出現(xiàn)淤斑后才能結(jié)合消化道癥狀做出腹型過敏性紫癜的診斷，以致延誤診治時(shí)間。但隨著高頻超聲診斷技術(shù)的提高,已能夠?qū)ξ闯霈F(xiàn)皮膚瘀斑的早期腹型紫癜患兒明確診斷。

高頻超聲對(duì)腹型紫癜具有特異性表現(xiàn)，超聲可以對(duì)未出現(xiàn)皮膚瘀斑的不典型腹型紫癜患兒提供重要的臨床理論依據(jù)，并可以觀察治療期間腸壁恢復(fù)情況。超聲具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛苦、可重復(fù)檢查等優(yōu)勢(shì)，更易為患兒家長(zhǎng)接受，值得推廣運(yùn)用。