程潮江 吳信峰

[摘要]毛發(fā)移植是一種修復(fù)局部毛發(fā)缺失的手術(shù)方式，可用于治療雄激素脫發(fā)、瘢痕性脫發(fā)以及發(fā)區(qū)內(nèi)白癜風(fēng)等。目前，最主要的手術(shù)方式包括頭皮條切取的毛囊單位移植術(shù)（follicular unit transplant， FUT）和單個毛囊單位提取術(shù)（follicular unit extraction， FUE）。雖然上述兩種手術(shù)方式都已經(jīng)趨于成熟，但隨著手術(shù)量的增大，術(shù)后并發(fā)癥也逐年增多。本文綜述了毛發(fā)移植的發(fā)展史、臨床技術(shù)以及手術(shù)并發(fā)癥，為術(shù)者提供參考。

[關(guān)鍵詞]毛發(fā)移植;毛囊單位移植術(shù);毛囊單位提取術(shù);并發(fā)癥;臨床應(yīng)用

[中圖分類號]R758.71 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）12-0166-04

Status and Progress of Clinical Application and Actuality of Hair Transplantation

CHENG Chao-jiang， WU Xin-feng

（Department of Aesthetic Plastic Surgery， Institute of Dermatology and Hospital for Skin Diseases， Chinese Academy of Medical Sciences，Nanjing 210042，Jiangsu，China）

Abstract： Hair transplantation is a surgical way to solve the losing hair problems， which could be used to treat AGA， hair loss caused by scar， vitiligo and other diseases. Now， two main techniques including follicular unit transplant （FUT） and follicular unit extraction （FUE） are with most popularity. Although having been used for years and gradually perfected， the complications， with the numbers of surgery increasing， may occur more often. This review introduces the history of hair transplantation and mainstrem techniques， meanwhile， analyses the complication and advances， which may be a reference for surgeon.

Key words： surgical hair restoration; follicular unit transplantation; follicular unit extractions; complication; clinical application

隨著工作生活壓力的增大，脫發(fā)發(fā)病率逐年增高，且趨于年輕化。男性雄激素性脫發(fā)（androgenetic alopecia，AGA）和女性型脫發(fā)（female-pattern hair loss， FPHL）是兩種脫發(fā)的常見形式[1]。通過手術(shù)修復(fù)局部毛發(fā)缺失（surgical hair restoration，SHR）已成為常見的治療方法[2-3]。毛發(fā)移植不但可以治療雄激素性脫發(fā)，而且也可用于頭部瘢痕、發(fā)際線[4]，以及發(fā)區(qū)內(nèi)白癜風(fēng)的治療[5]。目前，主要術(shù)式有毛囊單位移植技術(shù)（follicular unit transplant，F(xiàn)UT）以及毛囊單位提取技術(shù)（follicular unit extraction，F(xiàn)UE）[6-7]。隨著毛發(fā)移植手術(shù)的普及，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之上升。因此，如何減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，值得每位術(shù)者關(guān)注。本文就毛發(fā)移植的發(fā)展史、術(shù)式、適應(yīng)范圍、并發(fā)癥以及預(yù)防綜述如下。

1 ?毛發(fā)移植發(fā)展史

毛發(fā)移植的歷史最早可追溯至1800年，德國醫(yī)生約翰.F.迪芬巴赫首次成功地嘗試移植毛發(fā)[8]。1939年，岡田昭二醫(yī)生成功地將帶毛發(fā)的組織從抗脫發(fā)的區(qū)域移植到脫發(fā)區(qū)[9]。這一成功的嘗試為后來的毛發(fā)移植手術(shù)奠定了基礎(chǔ)。隨后，Norman Orentierch于1952年嘗試將脫發(fā)區(qū)與非脫發(fā)區(qū)的頭皮分別移植到頭頂部的脫發(fā)區(qū)與非脫發(fā)區(qū)。發(fā)現(xiàn)只有當(dāng)供區(qū)為非脫發(fā)區(qū)域的頭皮時(shí)，移植后該部位才有毛發(fā)生長，因此，提出了毛發(fā)移植手術(shù)中“供區(qū)優(yōu)勢”概念[10]。1975年，Norwoods提出了AGA的發(fā)生與年齡的關(guān)系，為外科手術(shù)修復(fù)毛發(fā)缺失提供了重要的支持并提出Norwoods分型[11]。Ludwig提出了與Norwoods類似的女性AGA分型[12]。2016年發(fā)表的東亞人毛發(fā)移植指南，提出了針對東亞人群的供區(qū)獲取、移植體制備及發(fā)際線設(shè)計(jì)等手術(shù)方法[13]。

2 ?毛囊單位移植術(shù)（follicular unit transplantation， FUT）

毛囊單位移植術(shù)（follicular unit transplant， FUT）是由Berstein 1995年首次提出收集供區(qū)毛發(fā)的一種手術(shù)方式[14]。FUT技術(shù)不僅可以作為雄激素性脫發(fā)、瘢痕性脫發(fā)等毛發(fā)缺失疾病的手術(shù)治療方式[15]，也可以用于治療發(fā)區(qū)白癜風(fēng)，局限性硬皮病等。FUT技術(shù)指的是一種包括毛囊單位分離以及毛囊移植的手術(shù)步驟。FUT技術(shù)是供區(qū)頭皮條切除和毛囊單位提取，主要手術(shù)步驟包括從后枕部供區(qū)切除頭皮條，依據(jù)毛囊的自然分布走向分離毛囊單位，將分離好的毛囊單位移植到受區(qū)，關(guān)閉供區(qū)切口。雖然FUT技術(shù)十分有效，但也有缺陷，需要大量的人力和時(shí)間，以及術(shù)后瘢痕等。

近年來，基于FUT的毛發(fā)移植新理論不斷出現(xiàn)。其中包括“部分縱向毛囊單位移植”（Partial Longitudinal Follicle Unit Transplantation，PL-FUT）。Kim[16]等研究發(fā)現(xiàn)的人類毛囊遠(yuǎn)端可以再生分化為新的毛囊，而近端無法完成這個過程[17]，以及Reynolds等發(fā)現(xiàn)的毛囊下部鞘可以誘導(dǎo)新毛發(fā)生長[18]，使得縱向分裂單個毛囊進(jìn)行移植成為可能。

3 ?毛囊單位提?。╢ollicular unit extraction，F(xiàn)UE）

毛囊單位提?。╢ollicular unit extraction，F(xiàn)UE）是一種局麻后通過較小直徑的環(huán)狀打孔器采集供區(qū)毛囊單位的手術(shù)方法[19]。毛囊單位的供區(qū)通常為后枕部安全供區(qū)，有時(shí)也包括胸部、胡子以及身體其他覆蓋毛發(fā)的部位。打孔器一般是安裝在手動或者電動手柄裝置上，最近也有術(shù)者成功地將機(jī)器人引入該項(xiàng)手術(shù)操作中?！懊覇挝惶崛　边@一概念是由William Rassman在2002年提出[20]。隨后Paul Rose醫(yī)生建議使用“毛囊分離技術(shù)（follicular isolation technique，F(xiàn)IT）”作為替代[21]。2017年，國際毛發(fā)修復(fù)外科協(xié)會術(shù)語命名委員會提出“毛囊單位提取術(shù)”這一名詞由于不具備精確的解剖及外科描述，具有一定的誤導(dǎo)性，不適合用于命名該項(xiàng)操作，提出改為“毛囊單位切除術(shù)”[22]。這一命名包括該項(xiàng)操作的兩個步驟：切開和提取，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了這項(xiàng)操作應(yīng)該由外科醫(yī)生來完成而非技術(shù)人員。

FUE手術(shù)是通過環(huán)鉆切斷立毛肌以及毛囊周圍組織，切取包含有毛囊的全層皮膚。由于錐形的毛囊單位與毛囊肌連接的部位中，最上層的區(qū)域最狹窄，因此，小于1mm的切除范圍足以移除整個毛囊單位。在操作中，取發(fā)深度是移植成敗的關(guān)鍵。在切取過程中需要切斷毛囊周圍的組織，所以必須依毛囊生長的方向，盡量減少毛囊的損傷[19]。由于離體毛囊十分脆弱，需要盡快移植，因此，整個手術(shù)時(shí)長（提取毛囊+移植毛囊）最好不要超過8h。

FUE與FUT的區(qū)別在于其“單個毛囊移植”的理念，而實(shí)現(xiàn)這種理念的基礎(chǔ)，是取材器械的不同。FUE取材器械由開始的通過鑷子提取，已經(jīng)逐漸演變成機(jī)器切取。Harris和[23-24]John Cole[25]分別提出了“鈍性分離”和“銳性鉆孔”的概念?！扳g性分離”能夠最大化減少操作中毛囊的橫斷性損傷，但也存在分離較慢及遺留組織等問題?！颁J性鉆孔”則相反，能夠加快操作速度，但也更容易造成毛囊損傷。環(huán)鉆的直徑通常為0.7～1.2mm，在毛發(fā)提取中通常采用1.0mm的環(huán)鉆。而提取身體其他部位的毛發(fā)時(shí)一般選用0.7～0.8mm。鉆孔器的長度并不固定，術(shù)者可以先試驗(yàn)性進(jìn)行毛囊提取，通過觀察出血及提取物確定合適的長度。

4 ?毛發(fā)移植的并發(fā)癥

4.1 常見手術(shù)并發(fā)癥：近年來，隨著毛發(fā)移植手術(shù)的不斷普及，并發(fā)癥的出現(xiàn)不僅對患者的健康造成影響，更會對預(yù)期的美容目標(biāo)以及患者的心理造成不同程度的傷害[26]。一般較為常見的并發(fā)癥包括：麻醉副反應(yīng)、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。

麻醉副反應(yīng)是一種局麻藥物的系統(tǒng)性反應(yīng)，主要由局麻藥物的毒性、精神依賴性、個體的異質(zhì)性以及過敏導(dǎo)致[27]。術(shù)中常見的并發(fā)癥是使用腎上腺素而導(dǎo)致的一過性心動過速，血壓升高。對于一般患者而言，短暫的心動過速不會引發(fā)嚴(yán)重的后果，但是對于有心臟基礎(chǔ)疾病的患者而言十分危險(xiǎn)。因此，對于40歲以上的患者而言，術(shù)前應(yīng)完善心電圖及麻醉評估，在術(shù)中麻醉管理中，應(yīng)對有相關(guān)危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行血壓和心率的監(jiān)測。

術(shù)后較常見的并發(fā)癥包括暈厥、疼痛、術(shù)后移植區(qū)水腫、瘙癢及咳嗽或呃逆等。疼痛、出血在術(shù)中及術(shù)后都較為常見。通常是由于廣泛性損傷，切口張力過高以及手術(shù)范圍麻醉不充分所致。術(shù)后給予非甾體類抗炎藥及其他類型的鎮(zhèn)痛劑可緩解疼痛[26]。少部分患者術(shù)后會出現(xiàn)持續(xù)2～3d的呃逆或咳嗽，具體原因尚不明確。但有可能是由于刺激了C2，C3和C4神經(jīng)的分支所致。此外，感染也較為常見，供區(qū)與移植區(qū)都可出現(xiàn)，但嚴(yán)重的感染發(fā)生概率較低（<1%）[28-29]。供區(qū)切口張力過大可導(dǎo)致切口感染及瘢痕變寬。移植部位的感染則通常表現(xiàn)為局部的丘疹、膿皰，當(dāng)切口部位出現(xiàn)波動性的腫塊疼痛，則常提示局部膿腫形成。甚至也曾有報(bào)道過患者術(shù)后出現(xiàn)敗血癥的案例[28]。雖然預(yù)防性地使用抗生素已經(jīng)成為流程化的治療標(biāo)準(zhǔn)，但其效果仍飽受爭議。術(shù)后加強(qiáng)傷口護(hù)理，可提高移植區(qū)毛發(fā)存活率。

4.2 毛囊單位分離移植手術(shù)并發(fā)癥：FUT的主要并發(fā)癥包括供區(qū)傷口開裂、出血、感染化膿延遲愈合，還包括移植部位毛發(fā)脫落、瘢痕形成、持續(xù)性疼痛及手術(shù)部位局部血腫的形成[30]。上述并發(fā)癥可通過術(shù)前按摩頭部皮膚使頭皮松弛，減少術(shù)后張力。移植部位毛發(fā)脫落通常由于毛囊局部微環(huán)境的改變、水腫、感染及局部血管損傷引起，急劇性脫發(fā)則可能是術(shù)中損傷了主要供血血管所致[31]。對于以改變發(fā)型為目的的年輕男性患者來說，可以采用FUE技術(shù)，減少可見性瘢痕。

4.3 毛囊單位提取手術(shù)并發(fā)癥：FUE由于其手術(shù)本身的操作微創(chuàng)性，發(fā)生的并發(fā)癥較少，但是仍舊無法避免。包括局部瘢痕形成，過度采集及局部皮膚的壞死等與FUT相似的并發(fā)癥，供區(qū)部位毛發(fā)脫落、皮下囊腫、移植物包埋引起毛囊炎和點(diǎn)狀瘢痕等并發(fā)癥。值得注意的是，F(xiàn)UE術(shù)中過度采集以及采集不均所導(dǎo)致的供區(qū)毛發(fā)脫落，有時(shí)會表現(xiàn)為“蟲蝕狀”或“假梅毒”樣外觀[32]。術(shù)中提取毛囊時(shí)未將提取組織全部取出，遺留組織在真皮層刺激形成皮下囊腫[33]。因此，術(shù)中應(yīng)使用鋒利的毛囊提取器，盡可能將毛囊完整提取，可以避免囊腫形成和術(shù)后繼發(fā)感染的發(fā)生。

5 ?毛發(fā)移植的應(yīng)用

毛發(fā)移植主要用于治療雄激素性脫發(fā)。除此之外，還可以用于治療頭部瘢痕性脫發(fā)。除用于改善局部毛發(fā)覆蓋率外，發(fā)際區(qū)、眉弓、睫毛及唇部區(qū)域的白癜風(fēng)也可以通過毛發(fā)移植進(jìn)行治療。一些發(fā)區(qū)皮膚病，如：頭部硬皮病導(dǎo)致的局部凹陷也可以使用毛發(fā)移植結(jié)合脂肪充填的方式治療。

5.1 改善發(fā)區(qū)瘢痕：毛發(fā)移植能夠改善甚至隱藏瘢痕。最早運(yùn)用毛發(fā)移植來掩蓋發(fā)區(qū)瘢痕可追溯到上世紀(jì)七十年代[34]。一些研究人員發(fā)現(xiàn)，由于毛囊單位體積小、代謝需求低，即使在大面積燒傷和皮膚較薄的地方，這些移植物也能在瘢痕處生長良好[35]。同時(shí)，Barrera發(fā)現(xiàn)直接將頭發(fā)移植到瘢痕組織后，瘢痕的紋理、厚度和柔韌性等臨床外觀出現(xiàn)了改善。這些改善很可能與移植的毛囊單位中的干細(xì)胞有關(guān)。上述現(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)，使得毛發(fā)移植改善局部瘢痕成為可能[36]。毛囊單位移植，同樣可以運(yùn)用在男性面部整形手術(shù)中。通過重建胡須，將毛囊單位移植在游離皮瓣上，隱藏下面部術(shù)后遺留的瘢痕。通過術(shù)后移植物存活率的分析發(fā)現(xiàn)，移植在游離皮瓣上的毛囊單位，其存活率與自然頭皮移植幾乎沒有差別[37]。還有研究表明，脂肪移植可以改善燒傷瘢痕，組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)局部膠原以及新生血管的增加[38]。這一發(fā)現(xiàn)支持先前脂肪移植治療瘢痕中局部毛發(fā)生長改善的臨床觀察。因此，部分學(xué)者通過脂肪充填聯(lián)合毛發(fā)移植，治療頭部局限性硬皮病導(dǎo)致的凹陷。對于一些燒傷或創(chuàng)傷導(dǎo)致局部出現(xiàn)萎縮性瘢痕的病例，如果缺損位置允許，將顳肌筋膜瓣移位到薄皮移植的部位增加受體床的血管密度，可能會提高后續(xù)毛發(fā)移植存活率[39]。

5.2 治療發(fā)區(qū)白癜風(fēng)：毛發(fā)移植也可用于治療發(fā)區(qū)內(nèi)的白癜風(fēng)。其原理是基于毛囊隆起區(qū)干細(xì)胞群能夠逆行遷移，使周圍皮膚復(fù)色[40-41]。由于單個毛囊比正常色素沉著的非松弛皮膚單元含有更多的黑素細(xì)胞，能夠提供更多的黑素細(xì)胞和干細(xì)胞庫。因此，這種移植法相較于自體黑素濾泡移植及其他移植方法，能夠顯著降低術(shù)后局部色素沉著的發(fā)生[42]。用于移植治療白癜風(fēng)的毛囊通常取自枕部頭皮，通過切割頭皮條提取毛囊或FUE技術(shù)提取毛囊單位。提取到毛囊后，將毛囊單位移植到受區(qū)部位。該技術(shù)已成功地使白癜風(fēng)的皮損區(qū)域重新復(fù)色。由于這項(xiàng)技術(shù)臨床治療中取得了較好的效果，現(xiàn)在越來越多的術(shù)者針對眉毛、胡須以及頭發(fā)內(nèi)的白癜風(fēng)，通過毛發(fā)移植進(jìn)行治療。

6 ?小結(jié)

自上世紀(jì)30年代以來，毛發(fā)移植技術(shù)得到了快速發(fā)展。今天，毛發(fā)移植不僅可以為脫發(fā)患者提供自然的外貌，還被用于治療瘢痕性脫發(fā)，發(fā)際線重塑，體毛（胡須、眉毛、腋毛、陰毛）缺失的修補(bǔ)等諸多美容問題。然而，現(xiàn)有毛發(fā)移植技術(shù)對于供體毛發(fā)的依賴限制了手術(shù)適用范圍。因此，探索諸如干細(xì)胞移植，細(xì)胞克隆和基因療法等，為今后修復(fù)毛發(fā)缺損，恢復(fù)外貌提供了一個探索方向。

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