亢靜 彭明慧 陳潔

[摘要]目的：采用CBCT評(píng)價(jià)前牽引矯治上頜發(fā)育不足患者治療前后的顳下頜關(guān)節(jié)變化。方法：選取就診于上海市黃浦區(qū)第二牙病防治所正畸科11～13歲骨性Ⅲ類、上頜發(fā)育不足的患兒40例，隨機(jī)納入種植體牽引組和支架牽引組，每組20例。對患者進(jìn)行前牽引矯治12個(gè)月，治療前后采用德國西諾德公司OTHOPHOS XG 3D Ceph三合一數(shù)字化攝片機(jī)拍攝頭顱定位側(cè)位片以及兩側(cè)處于牙尖交錯(cuò)位的顳下頜關(guān)節(jié)CBCT，對治療前頭影測量、顳下頜關(guān)節(jié)前間隙、上間隙、后間隙、顳下頜關(guān)節(jié)窩深度、髁突前后徑、髁突近遠(yuǎn)中徑和髁突傾斜度進(jìn)行測量分析;另選取平均年齡11～13歲骨性I類未經(jīng)正畸治療的15例患兒為對照組，在知情告知下不進(jìn)行任何正畸治療，對其1年前后的顳下頜關(guān)節(jié)CBCT進(jìn)行測量。結(jié)果：種植體牽引組和支架牽引組治療后CBCT均顯示顳下頜關(guān)節(jié)前間隙顯著增大，上間隙和后間隙顯著減小，髁狀突傾斜角增大，髁狀突在關(guān)節(jié)窩中向后上移位，顳下頜關(guān)節(jié)深度在治療前后增大，增長量種植體牽引組較支架牽引組略大，說明前牽引后關(guān)節(jié)窩有明顯的生長改建。結(jié)論：采用上頜前牽引矯治上頜骨發(fā)育不足的病例中，上頜骨均有明顯生長，顳下頜關(guān)節(jié)深度增加，髁突位置向后上移位，有利于顳下頜關(guān)節(jié)發(fā)育。

[關(guān)鍵詞]種植支抗;前牽引;顳下頜關(guān)節(jié);CBCT;上頜發(fā)育不足

[中圖分類號(hào)]R782.2 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2019）12-0097-05

The Estimate ?of Temporomandibular Joint Structural Alteration with Maxillary Protraction on Skeletal Class Ⅲ

KANG Jing1， PENG Ming-hui1， CHEN Jie2

（1.Department of Orthodontics; 2. Department of Radiology，the Second Oral Disease Preventive Center of Huangpu Area， Shanghai 200020，China）

Abstract： ?Objective ?To investigate the temporomandibular joint（TMJ） structural alteration of skeletal class Ⅲ ?children before and after maxillary protraction used by CBCT. ?Methods ?40 skeletal Class Ⅲ patients （25 boys and 15 girls，11-13 years old ） who had Maxillary hypoplasia from the Second Oral Disease Preventive Center of Huangpu Area shanghai were included in the study. ?They were divided into 2 groups radomly. The first group got maxillary protraction with micro-plant for 10 to 12 months. The second group got maxillary protraction with casting frame for 10 to 12 months. The control group involved 15 skeletal Class I children （7 boys and 8 girls，11-13 years old ）. We dont give them any orthodontic treatment. Their pre- and post-treatment cephalometric radiograph and CBCT were measured respectively for anterior， upper and posterior diastemas of TMJ. ?Results ?In the two protraction groups， Anterior diastema of TMJ increased obviously， while upper and posterior diastemas of TMJ decreased after treatment. The sagittal condylar inclination and the depth of glenoid fossa increased after protraction. These indicated the temporomandibular fossa was reconstructed during the treatment. ?Conclusion ?Maxillary protraction could promote the growth of maxilla and improve the growth of TMJ.

Key ?words： maxillary protraction; Class Ⅲ;cephalometric analysis; micro-implant; CBCT; maxillary hypoplasia

骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形在我國發(fā)病率較高，患者多表現(xiàn)為軟組織凹面型，面中1/3凹陷，上頜骨發(fā)育不足，下頜骨發(fā)育過度。顳下頜關(guān)節(jié)作為全身唯一的聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)，越來越受到口腔醫(yī)生的關(guān)注。顳下頜關(guān)節(jié)髁狀突是面部重要的生長發(fā)育區(qū)，它的生長直接影響下頜的功能和形態(tài)變化。有研究表明，顳下頜關(guān)節(jié)的形態(tài)結(jié)構(gòu)和生長型與錯(cuò)牙合畸形密切相關(guān)[1-3]。Roth[4]提出了功能牙合理論，指出維持正常的髁突-關(guān)節(jié)窩位置關(guān)系對正畸治療的長期穩(wěn)定性非常重要。骨性Ⅲ類患者的髁突和下頜骨垂直向生長集中于青少年到成人階段，這一階段也成為顳下頜關(guān)節(jié)疾病的高發(fā)階段，因此，臨床醫(yī)生應(yīng)密切觀察顳下頜關(guān)節(jié)的變化。關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的發(fā)育在10歲時(shí)已達(dá)到70%～75%，之后隨年齡緩慢變化。楊鑫等[5]研究得出Ⅲ類骨面型患者的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)傾斜角、髁突矢狀面傾斜角、關(guān)節(jié)窩深度小于I類患者。劉佳、金作林[2]等研究表明骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者，髁狀突位置相對前移，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差。上頜前牽引矯治常用于上頜發(fā)育不足的早期治療，其面架以額部和頦部作為支抗，對下頜骨的持續(xù)矯形力是否使下頜骨長期處于后退位，從而引發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂等關(guān)節(jié)疾病還存在爭議，且相關(guān)的研究較少。對前牽引前后顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)變化的相關(guān)研究也較少。錐形束CT（CBCT）作為目前口腔影像學(xué)的先進(jìn)技術(shù)，有精度高、放射劑量低及可三維成像等優(yōu)點(diǎn)，CBCT可以從冠狀面、矢狀面和軸位平面來觀察顳下頜關(guān)節(jié)中關(guān)節(jié)窩與髁突之間的關(guān)系，可有效測量關(guān)節(jié)間隙和相應(yīng)的髁狀突傾斜角，且CBCT掃描影像顯示的骨解剖結(jié)構(gòu)和外科學(xué)觀察的結(jié)果一致，其矢狀向位置最適合分析髁狀突—關(guān)節(jié)窩的位置關(guān)系，從而能更好地了解顳頜關(guān)節(jié)的變化。

3.1 髁狀突在關(guān)節(jié)窩中的位置變化：本研究中，種植體牽引組和支架式牽引組治療后，顳下頜關(guān)節(jié)前間隙的距離顯著大于治療前，分別增寬了0.56mm和0.54mm，顳下頜關(guān)節(jié)上間隙和后間隙距離顯著小于治療前，上間隙分別變小1.43mm和1.53mm，后間隙減小0.68mm和0.8mm，說明在前牽引后顳下頜關(guān)節(jié)髁狀突的位置向后上移位了，這與以往的Hugo等[14]一些學(xué)者的研究結(jié)果相符[15-17]。Hugo研究骨錨式支抗頜間牽引治療安氏Ⅲ類骨性錯(cuò)牙合畸形后頜骨和關(guān)節(jié)窩的三維方向改變。治療后患者下頜骨有后部移動(dòng)。李煌[16]研究中，青春期恒河猴在頜間Ⅲ類矯形力作用后，關(guān)節(jié)后間隙減小關(guān)節(jié)前間隙增大，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Schilling J[7]的研究中指出，骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者髁狀突的位置相對骨性I類患者髁狀突位置前移，位于顳下頜關(guān)節(jié)窩內(nèi)靠前的位置。本研究中，經(jīng)過前牽引矯治，支架式牽引組和種植體牽引組均能夠促進(jìn)上頜骨發(fā)育，解除前牙反牙合，改善軟組織凹面型;同時(shí)兩治療組前牽引后，顳下頜關(guān)節(jié)髁狀突在關(guān)節(jié)窩中均發(fā)生了向后上移位，髁狀突位置更接近骨性I類對照組的髁狀突位置，這樣的結(jié)構(gòu)改變更有利于骨性Ⅲ患者的髁狀突向功能更穩(wěn)定的骨性I類髁狀突位置發(fā)育，對患者的髁狀突發(fā)育有益。

3.2 髁狀突大小和傾斜度的變化：本研究中前牽引后髁突前后徑的距離顯著大于治療前，分別增長了0.21mm和0.25mm;而髁狀突的近遠(yuǎn)中徑治療前后變化不顯著，增長量分別在0.09mm和0.08mm;髁突傾斜度在治療后顯著大于治療前，分別增大3.12°和3.62°。這個(gè)測量結(jié)果說明，髁狀突在這一階段仍然有生長潛力。楊鑫[1]等研究得出骨性III類患者無論成人還是青少年關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)傾斜角均較I類患者小，說明III類患者有更平坦的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面;而本研究的前牽引后，髁狀突傾斜度增加則使得關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的發(fā)育更趨向于骨性I類對照組，且均未出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀，說明前牽引后髁狀突的形態(tài)變化更有利于顳下頜關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

3.3 顳下頜關(guān)節(jié)窩深度的變化：顳頜關(guān)節(jié)形態(tài)、功能和咬合關(guān)系之間的聯(lián)系方面，Ⅰ類骨面型人群其顳下頜關(guān)節(jié)窩的深度隨著年齡增長而加大;而Ⅲ類骨面型錯(cuò)牙合患者的關(guān)節(jié)窩深度則從青少年期至成人期改變并不明顯[5]。本研究中前牽引后，顳頜關(guān)節(jié)深度在種植體牽引組和支架式牽引組均有所增加，但統(tǒng)計(jì)學(xué)無異議，這可能與牽引力值和作用時(shí)間較短有關(guān)，仍需進(jìn)一步觀察研究。

本研究中患者均處于生長發(fā)育高峰期或高峰期末期，前牽引后髁狀突的近遠(yuǎn)中徑和前后徑都有增加，且髁狀突斜度有明顯增加，這都說明了在這個(gè)時(shí)期，顳下頜關(guān)節(jié)均有很強(qiáng)的組織再生能力和適應(yīng)改建能力，咬合關(guān)系的改變引起的下頜骨位置的變化，有可能改變下頜骨和髁狀突的生長變化，在這個(gè)時(shí)期的治療可能會(huì)促進(jìn)髁狀突的正常發(fā)育，幫助顳下頜關(guān)節(jié)向安氏I類顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)發(fā)育。

綜上所述，在這個(gè)時(shí)期對骨性Ⅲ類患者進(jìn)行前牽引治療，不僅改善了患者的頜骨發(fā)育，同時(shí)還對顳下頜關(guān)節(jié)發(fā)育產(chǎn)生有益的影響，使其向更接近于骨性I類的髁突形態(tài)發(fā)育，可以有效地避免一些顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂發(fā)生的可能，但是由于觀察時(shí)間仍較短，對于髁狀突生長發(fā)育的影響還有待進(jìn)一步觀察跟蹤，關(guān)節(jié)發(fā)育的長期穩(wěn)定性仍有待于進(jìn)一步的觀察和研究。

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[收稿日期]2019-04-27

本文引用格式：亢靜，彭明慧，陳潔.兩種前牽引技術(shù)在上頜發(fā)育不足治療中的顳下頜關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（12）：97-101.