李琴 王亞兵 董兵斌 陳斌

【摘 要】目的：探討T1T2期浸潤性乳腺癌不同分子分型與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。方法：收集2014年1月至2018年12月皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院甲乳外科收治的女性T1T2期浸潤性乳腺癌患者病例資料529例，回顧性分析患者的一般資料、腫瘤大小、術(shù)后分子分型和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，并進(jìn)行比較。結(jié)果：患者年齡（52.03±9.25）歲，腫塊直徑（2.41±0.87）cm。根據(jù)病理結(jié)果將所收集病例分為Luminal A型97例，Luminal B1型（Her-2-）156例，Luminal B2型（Her-2+）122例，Her-2過表達(dá)型76例，三陰型78例。各組分子分型的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例分別為22.68%（22/97），39.74%（62/156），31.97%（39/122），43.42%（33/76）和21.79%（17/78）。Her-2過表達(dá)型和Luminal B1型（Her-2-）淋巴結(jié)陽性率較高，而三陰型和Luminal A型的淋巴結(jié)陽性率較低（P<0.05）。結(jié)論：T1T2期浸潤性乳腺癌的分子分型與腋窩淋巴結(jié)陽性率有相關(guān)性。三陰型乳腺癌的腋窩淋巴結(jié)陽性率最低，其不良預(yù)后可能與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)。Her-2過表達(dá)型和Luminal B1型（Her-2-）淋巴結(jié)陽性率較高，在行腋窩前哨淋巴結(jié)活檢之前，仔細(xì)評估腋窩情況是必要的，可為乳腺癌患者提供精準(zhǔn)化、個(gè)性化的治療。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌;分子分型;腋窩淋巴結(jié)

文章編號：WHR2019094015

乳腺癌是一種全球發(fā)病率較高且逐年遞增的常見女性惡性腫瘤，2015年世界衛(wèi)生組織（WTO）發(fā)布的國際腫瘤登記中心數(shù)據(jù)報(bào)告中顯示，全球每年新增乳腺癌病例約115萬，占全部女性腫瘤患者的14%[1]。2013年St Gallen乳腺癌國際會議上[2]，根據(jù)乳腺癌中雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesteron receptor，PR）、人表皮生長因子受體-2（human epidermal growth factor 2，Her-2）的不同表達(dá)情況和增值指數(shù)ki-67的數(shù)值，定義了乳腺癌的分子分型：Luminal A、Luminal B型、HER2過表達(dá)型、基底樣型/三陰性型及其他特殊類型乳腺癌。此標(biāo)準(zhǔn)是我國目前最常用的乳腺癌分型標(biāo)準(zhǔn)。

不同分子分型乳腺癌腫瘤細(xì)胞在增殖、凋亡、遷移、侵襲等方面有明顯差異。乳腺癌分子分型與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例密切相關(guān)[3]，但關(guān)系尚不明確。因此，本研究旨在分析529例T1T2期浸潤性乳腺癌患者中，分子分型與腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)之間的關(guān)系，為乳腺癌手術(shù)方式的選擇以及術(shù)后綜合治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2018年12月皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院甲乳外科收治的所有手術(shù)乳腺癌患者臨床資料，包括患者的年齡、手術(shù)方式、病理腫塊大小、免疫組化結(jié)果、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）女性患者;2）所有患者需經(jīng)粗針穿刺活檢和（或）手術(shù)活檢確診為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，并有詳細(xì)的免疫組化結(jié)果及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的病例;3）組織病理學(xué)分級

*陳斌為本文通訊作者

Ⅱ～Ⅲ級;4）腫瘤直徑小于5cm;5）未經(jīng)新輔助化療;6）未合并其他惡性腫瘤的患者。最終篩選529例患者進(jìn)入本次研究。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0軟件。腋窩淋巴結(jié)陽性率（%）采用卡方檢驗(yàn);腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和分子分型的相關(guān)性采用Fisher精確檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

選擇女性乳腺癌患者529例，患者平均年齡（52.03±9.25）歲，腫塊平均直徑（2.41±0.87）cm。其中行乳房全切手術(shù)407例，行保乳手術(shù)122例;組織學(xué)分級Ⅱ級346例，Ⅲ級183例;行腋窩前哨淋巴結(jié)活檢408例，行腋窩淋巴結(jié)清掃389例。腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移（N0）356例，有轉(zhuǎn)移（N+）173例，其中N1為106例，N2為37例，N3為30例。Luminal A型97例，Luminal B1型156例，Luminal B2型122例，Her-2過表達(dá)型76例，三陰型78例。詳見表1。各組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率依次為：22.68%（22/97）、39.74%（62/156），31.97%（39/122），43.42%（33/76）和21.79%（17/78）。

Her-2過表達(dá)型型患者腋窩淋巴結(jié)陽性率高于Luminal A型患者和三陰型患者，P值分別為0.003、0.003（P<0.05）;Luminal B1患者腋窩淋巴結(jié)陽性率也明顯高于Luminal A型患者和三陰型患者，P值分別為0.003、0.004（P<0.05）。而Luminal A型與三陰型相比，其腋窩淋巴結(jié)陽性率并無顯著差異（P=0.519）。詳見表2。

3 討論

腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌的主要轉(zhuǎn)移方式，也是反映乳腺癌預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究回顧性分析529例手術(shù)的乳腺癌患者，有173例發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其中Luminal B1

型和Her-2過表達(dá)型患者的腋窩淋巴結(jié)陽性率明顯高于Luminal A型患者和三陰型患者（P<0.05）。Babyshkina[4]和Gangi等[5]研究也顯示Luminal B及Her-2過表達(dá)型乳腺癌患者更容易出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與本研究結(jié)果一致。與其他亞型相比，三陰性乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)最低[6]，與本研究結(jié)果一致。推測三陰型乳腺癌雖預(yù)后差，其腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)并未增加，其不良預(yù)后可能并非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所引發(fā)。然而Ihemelandu等[7]學(xué)者卻報(bào)道三陰型的腋窩淋巴結(jié)陽性率升高，且預(yù)后也最差。其中的不同可能與每位研究者所采用的分子分型的檢測技術(shù)不同，檢測存在誤差等有關(guān)。并且各醫(yī)院行腋窩前哨淋巴結(jié)活檢的技術(shù)水平也不盡相同，前哨淋巴結(jié)活檢時(shí)取得的淋巴結(jié)數(shù)目過少，會增加前哨淋巴結(jié)活檢的假陰性，進(jìn)而也減少了腋窩淋巴結(jié)清掃的病例數(shù)。本研究中三陰型乳腺癌腋窩淋巴結(jié)陽性率最低，但未明顯低于Luminal A型乳腺癌（P>0.05），可能與入組例數(shù)不多有關(guān)。

乳腺癌的預(yù)后與諸多因素相關(guān)，其中腫瘤大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是乳腺癌患者重要的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)[8]，腫瘤大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。隨著腫瘤直徑的增加，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高[9]。當(dāng)乳腺癌直徑>5cm時(shí)，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率明顯增大[10]。不同組織學(xué)分級的乳腺癌的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況也存在差異[11]。因此本研究選取的病例均為直徑<5cm，組織學(xué)分級Ⅱ～Ⅲ級的浸潤性導(dǎo)管癌，盡量減少腫瘤直徑和組織學(xué)分級對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響。但本次研究工作仍不夠細(xì)化，這將是我們下一步要做的工作。

早在2010年，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）乳腺癌臨床指南就明確指出：臨床腋窩淋巴結(jié)陰性Ⅰ、Ⅱ期的乳腺癌患者首先行腋窩前哨淋巴結(jié)活檢，活檢結(jié)果陰性者可以避免腋窩淋巴結(jié)清掃。2016年的指南中甚至提出未行新輔助化療的T1T2期乳腺癌患者，如果行保乳手術(shù)并且計(jì)劃全乳放療者，即使有2枚以內(nèi)的前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可以避免腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。本研究顯示，T1T2期浸潤性乳腺癌的分子分型與腋窩淋巴結(jié)陽性率有相關(guān)性。Luminal B1型和Her-2過表達(dá)型乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)陽性率較高，三陰型乳腺癌的腋窩淋巴結(jié)陽性率最低，在行前哨淋巴結(jié)活檢前，需仔細(xì)評估患者腋窩淋巴結(jié)情況，可減少過度治療現(xiàn)象，提高乳腺癌治療的效果，為每一個(gè)乳腺癌患者提供更加專業(yè)化、精準(zhǔn)化、個(gè)體化的治療。

參考文獻(xiàn)

[1] Torre L A，Bray F，Siegel R L，et al.Global cancer statistics， 2012[J].CA：A Cancer Journal for Clinicians，2015，65（02）：87-108.

[2] Serra K P，Ramalho s，Torresan R，et al.The new classification of breast cancers：finding the luminal A[J].Rev Bras Ginecol Obstet，2014，36（12）：575-580.

[3] Zhang J，Li X，Huang R，et al.A nomogram to predict the probability of axillary lymph node metastasis in female patients with breast cancer in China：A nationwide，multicenter，10-year epidemiological study[J].Oncotarget，2017，08（21）：35311-35325.

[4] Babyshkina N，Malinovskaya E，Patalyak S，et al.Neoadjuvant chemotherapy for different molecular breast cancer subtypes：a retrospective study in Russian population[J].Med Oncol，2014，31（09）：165.

[5] Gangi A，Mirocha J，Leong T，et al.Triple-Negative Breast Cancer is Not Associated with Increased Likelihood of Nodal Metastases[J].Annals of Surgical Oncology，2014，21（13）：4098-4103.

[6] Gulben K，Berberoglu U，Aydogan O，et al.Subtype is a predictive factor of non-sentinel lymph node involvement in sentinel Node-Positive breast cancer patients[J].J Breast Cancer，2014，17（04）：370.

[7] Themelandu C U，Naab T J，Mezghebe H M，et al.Basa lcelII like （triplenegative） breast cancer，a predictor of dist ant metastasis in African American women[J].Am J Surg，2008，195（02）：153-158.

[8] Chadha M，Chabon A B，F(xiàn)riedmann P，et al.Predictors of axillary lymph node metastases in patients with T1 breast cancer. A multivariate analysis[J].Cancer，2015，73（02）：350-353.

[9] 姜朋麗，付彤，武盼盼，等.不同T分期乳腺癌患者分子分型與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系及其臨床意義[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2016，42（01）：144-148.

[10]李振，周愛軍，孫書峰，等.乳腺癌四個(gè)分子亞型與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性研究[J].北華大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2015，16（03）：338-341.

[11]Chen X，He Y，Wang J，et al.Feasibility of using negative ultrasonography results of axillary lymph nodes to predict sentinel lymph node metastasis in breast cancer patients[J].Cancer Medicine，2018，07（07）：3066-3072.