張 鵬 楊 威 王奎吉 譚 翊 商曉娟 舒 凝 汪 薌 許世聞 孫三峰 趙新雨 於 堃 陳陸泉*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院針灸科，北京 100010；2.北京匯安中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科，北京 100071； 3.北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科，北京 101149；4.北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科，北京 101200；5.北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科，北京 101400；6.北京市朝陽(yáng)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科，北京 100020；7.首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100032)

變態(tài)反應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis,AR), 簡(jiǎn)稱(chēng)變應(yīng)性鼻炎，為便于醫(yī)患溝通和患者理解，臨床亦稱(chēng)過(guò)敏性鼻炎。近年來(lái)，AR在我國(guó)的患病率明顯上升，已成為主要的呼吸道慢性炎性疾病，給患者生活質(zhì)量和社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來(lái)嚴(yán)重影響，造成醫(yī)療費(fèi)用的巨大消耗[1]。

針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療鼻炎是首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院原耳鼻喉科研究所副所長(zhǎng)李新吾教授依照中西醫(yī)結(jié)合治療思路首創(chuàng)，在20世紀(jì)60年代末應(yīng)用于臨床[2]，即治鼻3穴位(治鼻1、治鼻2穴棄用)，目前該穴已累計(jì)治療超過(guò)20萬(wàn)例鼻炎患者，經(jīng)過(guò)初步臨床研究發(fā)表相關(guān)論文若干[3-6]。本研究以AR患者為研究對(duì)象，采用多中心大樣本病例系列研究設(shè)計(jì)，對(duì)針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療前后癥狀做比較，評(píng)價(jià)其臨床療效，探索進(jìn)一步研究方向。報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

以2017年4月至2018年6月期間7個(gè)臨床分中心針灸門(mén)診納入的222 例變應(yīng)性鼻炎患者作為研究對(duì)象，其中男87例，女135例；年齡最大65歲，最小19歲，平均年齡(44.48±12.04)歲；病程最長(zhǎng)15年，最短1年，平均(6.00±5.28)年；間歇性78例，持續(xù)性144例；輕度62例，中重度160例；各分中心之間納入患者的基線(xiàn)特征一致。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

變應(yīng)性鼻炎診斷：參照變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015 年，天津)[1]制定本研究變應(yīng)性鼻炎患者診斷依據(jù)，①癥狀：打噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞等癥狀出現(xiàn)2個(gè)或以上，每天癥狀持續(xù)或累計(jì)在1 h以上，可伴有眼癢、流淚和眼紅等眼部癥狀；②體征：常見(jiàn)鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物；③變應(yīng)原檢測(cè)：至少一種變應(yīng)原，即皮膚過(guò)敏源點(diǎn)刺試驗(yàn)(skin prick test,SPT)和/或血清特異性IgE陽(yáng)性。

分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：參照變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年，天津)[1]，入組患者按癥狀發(fā)作時(shí)間分為：間歇性AR與持續(xù)性AR。按疾病嚴(yán)重程度分為：輕度AR與中重度AR。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述變應(yīng)性鼻炎診斷；年齡在18～65歲；能夠理解并能積極配合針灸治療；自愿參與研究并簽署知情同意書(shū)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：最近2周應(yīng)用激素及口服抗組胺藥物的患者；最近2周口服皮質(zhì)類(lèi)固醇激素者；最近2周接受中醫(yī)學(xué)其他治療方法者；嚴(yán)重的高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病)等基礎(chǔ)疾病不穩(wěn)定期及精神病患者；妊娠及哺乳期婦女。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究過(guò)程中同時(shí)采用其他治療方法影響本研究結(jié)果評(píng)估或量表填寫(xiě)內(nèi)容間存在邏輯矛盾者。

研究方案符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院科研項(xiàng)目臨床研究倫理審批，編號(hào)：TRECKY2016-048。

1.3 治療方法

針具：一次性針灸針，規(guī)格0.35×55 mm(蘇州醫(yī)療用品廠(chǎng)有限公司生產(chǎn))。

蝶腭神經(jīng)節(jié)位置[2]：蝶腭神經(jīng)節(jié)膨大成球形，顏面兩側(cè)左右各一，由下頜骨的后外側(cè)緣、蝶骨翼突、腭骨垂直部包圍形成的鐮刀形的裂縫(翼腭裂)中央偏上約3 mm左右的翼腭窩內(nèi)。

體表入針點(diǎn)：顴弓下沿，約相當(dāng)于顳骨顴突和顴骨顳突合縫線(xiàn)部位稍顯膨大處。

體位：患者取端坐位，顱骨微偏向?qū)?cè)，稍許后仰位，必要時(shí)需將冠突下移(即張口位)。

操作：常規(guī)消毒后，醫(yī)者以左手食指在體表入針點(diǎn)稍后方按尋顴骨弓彎向前下方的最高點(diǎn)凹陷處，對(duì)準(zhǔn)壓滿(mǎn)該凹陷同時(shí)輕輕將該處皮膚垂直向下拉約1～2 mm，使其離開(kāi)顴骨弓下沿。右手拇指、食指持針，把針尖緊貼左手指甲緣中央上方入皮，調(diào)整并瞄準(zhǔn)前上方的蝶腭神經(jīng)節(jié)解剖部位徐徐送入，進(jìn)針55 mm左右，提插3次后立即出針，消毒棉球按壓針孔2 min。

1.4 療效觀(guān)察

1)觀(guān)察指標(biāo)：分別于治療前、治療的第2、3、4、8周進(jìn)行鼻炎癥狀量表(total nasal symptom score,TNSS)和鼻炎伴隨癥狀量表(total nonnasal symptom score,TNNSS)評(píng)價(jià)，于治療前、治療第4、8周進(jìn)行鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷標(biāo)準(zhǔn)版(rhinconjunctivitis quality of life questionnaire, RQLQ)評(píng)價(jià)。

(1)TNSS：包括鼻塞、流涕、鼻癢、噴嚏4個(gè)癥狀，每個(gè)癥狀按輕重程度分為5個(gè)等級(jí)：0分=無(wú)癥狀，1分=輕微，2分=中度，3分=較重，4分=非常重。累計(jì)總分為T(mén)NSS分。

(2)TNNSS:按鼻涕從咽部流過(guò)、流淚、鼻或眼部癢、鼻或口腔上頜疼痛、頭痛等癥狀的有或無(wú)獲得評(píng)分：0分=無(wú)，1分=有，累計(jì)總分為T(mén)NNSS分。

(3)RQLQ:針對(duì)鼻炎患者日?；顒?dòng)、睡眠、非鼻眼癥狀、實(shí)際問(wèn)題、鼻部癥狀、眼部癥狀和情感7個(gè)方面的28個(gè)條目進(jìn)行觀(guān)察，每項(xiàng)設(shè) 0 分(沒(méi)有困擾)至 6 分(極度困擾)7 個(gè)等級(jí)評(píng)分，累計(jì)總分為RQLQ分。

2)療效評(píng)定指標(biāo)：根據(jù)治療前后TNSS、TNNSS、RQLQ總分的差值計(jì)算改善率，作為評(píng)定針刺療效的評(píng)定指標(biāo)。改善率=[(治療前總分-治療后總分)÷治療前總分]×100%。依據(jù)針刺療效評(píng)定常規(guī)擬定改善率>65%為顯效，25%<改善率≤65%為有效，改善率≤25%為無(wú)效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

接受針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療的AR患者總數(shù)222例，其中完成全部量表評(píng)分，并通過(guò)邏輯審核的量表份數(shù)分別為T(mén)NSS 221份，TNNSS 218份、RQLQ 213份。根據(jù)上述量表評(píng)分結(jié)果，治療前、治療第2、3、4、8周，患者TNSS評(píng)分及TNNSS評(píng)分顯著下降(圖1)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療前、治療第4、8周RQLQ評(píng)分顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，詳見(jiàn)表1。以TNSS量表、TNNSS量表評(píng)分變化計(jì)算改善率，在第2、3、4、8周持續(xù)提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)；以RQLQ量表評(píng)分計(jì)算生活質(zhì)量改善程度，在第8周較第4周顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，詳見(jiàn)表2。

在接受治療的222例患者中，1例43歲女性患者，針刺后出現(xiàn)面頰腫脹的不良反應(yīng)，經(jīng)24 h內(nèi)冰敷，24 h后熱敷患側(cè)的方法，3 d后腫脹消失，無(wú)其他不適。

圖1 變應(yīng)性鼻炎患者各時(shí)點(diǎn)量表分值Fig.1 The scale scores of patients with allergic rhinitis at different time points

表1 AR患者各時(shí)點(diǎn)觀(guān)察指標(biāo)比較(分)Tab.1 Comparison indexes of allergic rhinitis patients (score)

表2 AR患者各時(shí)點(diǎn)觀(guān)察指標(biāo)改善率比較Tab.2 Comparison of improvement rate of allergic rhinitis patients n(%)

3 討論

AR的核心發(fā)病機(jī)制[1]為患者吸入變應(yīng)原后誘導(dǎo)鼻腔局部和區(qū)域引流淋巴器官產(chǎn)生過(guò)量的特異性IgE，并與聚集在鼻黏膜的肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞表面高親和力IgE受體結(jié)合，生物活性激增，大量釋放組胺和白三烯等炎性介質(zhì)，導(dǎo)致遲速兩相反應(yīng)。速發(fā)相反應(yīng)表現(xiàn)為炎性介質(zhì)刺激鼻黏膜的感覺(jué)神經(jīng)末梢和血管，興奮副交感神經(jīng)，導(dǎo)致鼻癢、打噴嚏、清水樣涕的癥狀；遲發(fā)相反應(yīng)表現(xiàn)為炎性介質(zhì)的釋放誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞等分泌黏附分子、趨化因子及細(xì)胞因子等，募集和活化嗜酸性粒細(xì)胞及Th2淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞，導(dǎo)致炎性介質(zhì)的進(jìn)一步釋放和炎性反應(yīng)的持續(xù)加重，鼻黏膜出現(xiàn)明顯組織水腫導(dǎo)致鼻塞。

根據(jù)神經(jīng)調(diào)控與免疫的關(guān)系[7]，外科采用微創(chuàng)手術(shù)切斷翼管神經(jīng)或鼻后神經(jīng)以降低鼻黏膜高反應(yīng)性和軸突反射[8]，減少鼻腔分泌物和減輕鼻黏膜炎性反應(yīng)[9-11],應(yīng)用于中重度持續(xù)性AR患者已獲得肯定的臨床療效[8，12]。因鼻后神經(jīng)來(lái)源于翼管神經(jīng)節(jié)后纖維，而兩者均由蝶腭神經(jīng)節(jié)發(fā)出，已有大規(guī)模臨床案例[13]證明物理刺激改善神經(jīng)調(diào)控功能的有效性和安全性，故采取針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)控制AR臨床癥狀[14]，改善鼻腔交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)功能失衡狀態(tài)，具有較堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。此外，臨床研究顯示，針刺健康人蝶腭神經(jīng)節(jié)，具有平衡鼻腔交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)功能，調(diào)節(jié)相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)和細(xì)胞因子的作用[15]，最近發(fā)表的英文版中國(guó)過(guò)敏性鼻炎診治指南[16]中也明確了針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)對(duì)于治療AR的積極作用。

本研究基于前期針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療中重度AR有效的結(jié)論基礎(chǔ)上[10]，采取多中心病例系列研究設(shè)計(jì)，對(duì)針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療AR的療效補(bǔ)充循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，也為今后相關(guān)研究樣本量的計(jì)算提供了依據(jù)。

本研究采取多中心、大樣本的臨床觀(guān)察方法，進(jìn)一步驗(yàn)證了該針刺方法的臨床療效和推廣應(yīng)用的可行性。首次針刺后，患者鼻炎癥狀、伴隨癥狀明顯改善，經(jīng)過(guò)后3次針刺后癥狀改善趨勢(shì)減緩，但量表評(píng)分仍持續(xù)下降至結(jié)束針刺后4周(觀(guān)察結(jié)束)，如延長(zhǎng)觀(guān)察時(shí)間，下降趨勢(shì)有持續(xù)降低的可能。從近期療效看，該治療方法對(duì)AR的控制率超過(guò)80%。7個(gè)分中心治療222例患者中僅1例(不良反應(yīng)率0.5%)患者出現(xiàn)針后面頰腫痛的輕微不良反應(yīng)，經(jīng)物理干預(yù)后緩解，初步證明針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)的方法具備有效性、安全性和推廣的可行性。

研究數(shù)據(jù)分析中還發(fā)現(xiàn)針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)對(duì)不同體質(zhì)、輕度或中重度、持續(xù)性或間歇性的AR患者療效存在差別，具體的鼻炎癥狀及伴隨癥狀間的改善程度與速度也存在差別，上述分析結(jié)果將以回顧性研究形式另做報(bào)告。課題組下一步研究將在如下三個(gè)方面完善，逐步深入研究，最終形成針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療AR的最優(yōu)方案。

第一，增加客觀(guān)評(píng)價(jià)。本研究采用量表自評(píng)作為癥狀改善判定依據(jù)，其優(yōu)點(diǎn)在于簡(jiǎn)便、易行、依從性好、能充分反映患者主觀(guān)感受；不足在于易受心理因素影響，患者可能存在問(wèn)診過(guò)程中肯定療效的傾向，使試驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生偏倚。繼續(xù)研究擬增加鼻阻力或鼻腔分泌液檢測(cè)等結(jié)局指標(biāo)增強(qiáng)結(jié)果的客觀(guān)性。第二，補(bǔ)充即刻及遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)。進(jìn)一步研究擬從即刻效應(yīng)、持續(xù)效應(yīng)、累計(jì)效應(yīng)、后遺效應(yīng)4個(gè)維度構(gòu)建針刺療效系統(tǒng)評(píng)價(jià)體系，其中即刻效應(yīng)突出體現(xiàn)在針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)對(duì)AR患者鼻塞、鼻癢、鼻干、悶脹、頭痛等癥狀的即刻緩解作用上，這種迅速的治療作用能有效平復(fù)初次接受針刺患者的恐懼情緒，增強(qiáng)治愈信心，有利于醫(yī)患建立信任，具有重要的臨床意義。第三，細(xì)化不良反應(yīng)評(píng)價(jià)。在復(fù)雜的診療環(huán)境下，安全作為治療的前提越來(lái)越為醫(yī)生、患者、管理部門(mén)所重視，細(xì)化不良反應(yīng)種類(lèi)和程度，分析其可能原因，將最大程度的保證患者安全，降低診療風(fēng)險(xiǎn)，提高就醫(yī)體驗(yàn)。

今后課題組將融入上述三方面補(bǔ)充內(nèi)容，以自身隨機(jī)對(duì)照或隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，對(duì)起針即刻，療程結(jié)束時(shí)和隨訪(fǎng)時(shí)不同時(shí)點(diǎn)患者主觀(guān)感受、客觀(guān)指標(biāo)、不良反應(yīng)進(jìn)行分析，以得出針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療AR是否有效及起效時(shí)間、作用時(shí)長(zhǎng)的確切結(jié)論，并對(duì)產(chǎn)生不適感覺(jué)的可能因素進(jìn)行控制。另將整合前期研究結(jié)果，篩選可能與療效相關(guān)的因素，如治療療程、針刺頻率、刺激強(qiáng)度、針刺方式(如手針或者電針)、配穴等組成析因試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案，得出針對(duì)AR患者療效最佳、患者接受度最好的針刺方案。

針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療AR以現(xiàn)代神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)調(diào)控理論為基礎(chǔ)，采用傳統(tǒng)針刺手法治療疾病，不同于依據(jù)經(jīng)絡(luò)理論選穴處方的傳統(tǒng)針灸治療，但基于相同的刺激方式，存在相互補(bǔ)充的可能，是中西醫(yī)結(jié)合思想的臨床實(shí)踐，可為針灸學(xué)發(fā)展提供新的思路。