王雨萌 何 文 杜麗娟* 付 強 張惠琴 黃文燕 李元子

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院超聲醫(yī)學科，北京 100070；2.首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100070)

卵圓孔是胎兒時期的正常血流通道，通常于出生后2個月隨著右房壓力增高而關閉[1]，若1歲仍未閉合則稱為卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)[2]。卵圓孔未閉在成年人中的發(fā)生率約為20%～25%[3]，近年研究[4]顯示其與隱源性腦卒中、偏頭痛、減壓病等疾病密切相關。PFO介入治療手術可以直接封堵卵圓孔，阻止右向左分流，預防PFO引起的反常栓塞，且手術創(chuàng)傷小，目前臨床上廣泛應用[5-6]，但術后是否會影響左房功能仍存在爭議[7],也是影響臨床醫(yī)師決策的因素之一。本研究應用二維斑點追蹤技術獲得卵圓孔未閉封堵術前及術后左房各階段整體縱向應變值并進行比較，明確介入治療是否對左房功能產(chǎn)生影響及其影響程度。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2018年6月至2019年1月就診于首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院心血管內(nèi)科，經(jīng)食管超聲心動圖確診為卵圓孔未閉擬行介入封堵術的患者45例為研究對象，排除存在其他先天性心臟病、瓣膜性心臟病、心肌梗死病史、明顯或嚴重心律失常、圖像質(zhì)量差、術后存在嚴重合并癥及拒絕參加或無法配合研究的患者。所有患者均閱讀并簽署醫(yī)學知情同意書。記錄患者的一般臨床資料。

1.2 儀器與方法

1)超聲檢查：應用美國通用電氣公司Vivid E95彩色多普勒超聲診斷儀M5Sc-D探頭(頻率1.4～4.6 MHz)。入選患者術前1 d及術后1 d、術后1個月完成檢查?；颊邫z查前休息20 min，保持左側臥位，均連接同步心電圖。

常規(guī)二維經(jīng)胸超聲心動圖檢查，于胸骨旁左室長軸切面測量左房前后徑，心尖四心腔切面(圖1)，測量左房的橫徑和長徑，M型超聲心動圖測量左室舒張期末及收縮期末內(nèi)徑，從而獲得左心室射血分數(shù)。獲取胸骨旁左室長軸切面、心尖四心腔、兩心腔、三心腔切面二維圖像和二尖瓣、主動脈瓣口血流頻譜圖像，存儲6個心動周期。

圖1 封堵術后心尖四腔心切面 Fig.1 Four-chamber view after PFO closure

2)圖像分析：圖像進入Echo-PAC工作站和2D Strain軟件脫機分析，調(diào)整感興趣區(qū)域(region of interest, ROI)為最小寬度，沿心內(nèi)膜邊緣從二尖瓣環(huán)水平開始追蹤，跨過房間隔(術后走行于封堵器間)及肺靜脈(圖2)，描記完成后動態(tài)播放檢查追蹤質(zhì)量，追蹤結果全部滿意后獲得左房應變-時間曲線(圖3A、B)，取二尖瓣口血流頻譜定義二尖瓣關閉(mitral valve close，MVC)為舒張期末(曲線最低點)，定義A峰的開始為心房的收縮開始(平臺期)，二尖瓣開放(mitral valve open，MVO)時間點對應曲線最高點，將左房應變分為3個階段，心室舒張末期至二尖瓣開放為儲器階段，二尖瓣開放至左房開始收縮時刻為管道階段，左房開始收縮時刻至二尖瓣關閉為泵階段，測量左房儲器階段、管道階段及泵階段的整體縱向應變值[6]，獲得術前1 d及術后1 d、術后1個月的左房整體縱向應變值。所有測量值均由同一醫(yī)師測量3次求平均值。

圖2 二維斑點追蹤左房描記過程圖Fig.2 Left atrium trace by echo-tracking

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 患者一般資料

入選的45例患者中男性26例，女性19例，年齡17～64歲，平均年齡(44.04±13.24)歲。其中18例經(jīng)頭顱磁共振明確診斷腦梗死后發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉，23例由于長期偏頭痛或偏頭痛加重檢查發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉，另有2例間斷頭暈，1例短暫性腦缺血，1例血管迷走性昏厥。術后1個月隨訪到的35例患者中男性20例，女性15例，年齡17～64歲，平均年齡(44.26±12.34)歲。失訪的10例患者與隨訪到的35例患者間年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、血壓、心率、吸煙和飲酒方面，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

圖3 術前1 d及術后1 d左房應變-時間曲線Fig.3 Strain-time curve of left atrium 1 d before operation and 1 day after operation

2.2 常規(guī)超聲參數(shù)

術后1 d與術前1 d相比，左房前后徑、左房橫徑、左房長徑及射血分數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 術前1 d與術后1 d常規(guī)超聲參數(shù)比較Tab.1 Comparison of conventional ultrasound parameters 1 d before operation and 1 d after operation

2.3 左房整體縱向應變參數(shù)

45例患者術后1 d左房儲器階段、管道階段和泵階段整體縱向應變值均較術前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2。隨訪到的 35例患者術后1個月與術前相比，左房儲器階段、管道階段和泵階段整體縱向應變值差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表3。

表2 術前1 d與術后1 d左房各階段應變參數(shù)比較Tab.2 LA strain during the different phases between 1d before operation and 1 d after peration

表3 術后1個月與術前1 d左房各階段應變參數(shù)比較Tab.3 LA strain during the different phases between operation 1 d and 1 month after operation

3 討論

目前有臨床研究[8]顯示，有癥狀卵圓孔未閉患者進行PFO封堵可以比藥物治療帶來更大的益處。 55歲以下的隱源性腦卒中患者PFO封堵術后卒中復發(fā)率低于藥物治療[9]； 2017年新英格蘭醫(yī)學雜志連續(xù)發(fā)表了3項研究[10-12]均顯示：隱源性卒中合并PFO的患者介入聯(lián)合抗血小板治療比單純應用抗血小板治療更能降低卒中復發(fā)率，而在長期隨訪中PFO封堵治療比單純藥物治療亦能降低復發(fā)性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的風險。

既往研究[13]顯示，房間隔缺損封堵術后左房的總體應變顯著增加，這可能與房間隔缺損閉合后分流的消失，左心充盈的增加，導致左房收縮功能增強相關。雖然卵圓孔未閉與房間隔缺損同為房間隔病變，但卵圓孔未閉是一個潛在間隙[14]，PFO封堵后不引起明顯血流動力學改變，因此術后左房功能是否會改變的研究[7]相對較少。

筆者應用二維斑點追蹤技術研究發(fā)現(xiàn)術后1 d左房整體縱向應變相對減低，但是1個月后恢復，這與以往類似研究[7]有一定差異，如Vavuranakis等[7]提示PFO封堵后3個月時收縮期心房前壁的應變率減少，側壁的應變增加，導致左房主動排空分數(shù)的增加，左房的機械性能更強，術后6個月時恢復正常。該研究采用的是左房節(jié)段性分析方法，基于左房心肌較薄，單純超聲心動圖斑點跟蹤技術進行左房節(jié)段性功能分析結果存在不可靠性[15]；且多普勒衍生的應變成像是一種角度依賴技術。本研究應用二維斑點追蹤技術獲得左房整體縱向應變，不受角度的影響，可以分析封堵器對左房的整體影響，因此可能與上述研究結果存在一定差異。

左房儲器期反映左房儲存功能；管道期為左房作為肺靜脈和左室之間的通道，反映管道功能；泵期反映左房主動射血入左室的能力，是體現(xiàn)左房整體收縮功能的重要參數(shù)。本研究通過左房整體縱向應變的左房儲器期、管道期和泵期二維斑點追蹤技術顯示：術后1 d左房儲器階段、管道階段和泵階段整體縱向應變均明顯降低，說明PFO封堵器置入早期對左房的各項機械功能產(chǎn)生影響，可能是由于封堵器的置入對左房的心肌產(chǎn)生了應激性反應，房間隔局部運動僵硬，導致左房儲器、管道和泵功能均減低；但術后1個月均恢復正常，提示該影響為一過性。

綜上所述，卵圓孔未閉封堵術可能會對左房機械功能產(chǎn)生一過性影響，提示臨床需密切關注患者術后早期的左房功能。