劉道江 謝瑩萍 何國(guó)輝 劉 鵬 李雪群 方 念

南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院消化科(330008)

結(jié)直腸癌為消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率居我國(guó)惡性腫瘤第3～5位，嚴(yán)重威脅人民的生命健康[1]。約85%的結(jié)直腸癌由結(jié)直腸腺瘤發(fā)展而來(lái)[2]。結(jié)腸鏡檢查作為發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉的金標(biāo)準(zhǔn)，存在一定的漏診率。van Rijn等[3]行meta分析顯示，結(jié)腸鏡檢查中息肉的漏診率高達(dá)22%。Corley等[4]的研究表明，結(jié)直腸腺瘤檢出率每增加1%，結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)降低3%。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外開(kāi)展了諸多致力于提高結(jié)直腸腺瘤檢出率的研究。本文就提高結(jié)直腸腺瘤檢出率的方法學(xué)研究進(jìn)展作一綜述。

一、行高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備

1. 給藥方式和時(shí)間：我國(guó)腸道準(zhǔn)備共識(shí)意見(jiàn)指出結(jié)腸鏡檢查應(yīng)在末次服用聚乙二醇(PEG)電解質(zhì)散溶液后6 h內(nèi)完成，超出此時(shí)間窗后小腸內(nèi)容物不斷流入結(jié)腸，從而影響結(jié)腸清潔度[5]。國(guó)外研究[6]發(fā)現(xiàn)，末次服用清腸劑6 h后，等待檢查時(shí)間每超過(guò)1 h，右半結(jié)腸的清潔度下降10%。目前，PEG常用的給藥方式有檢查前一晚給藥、分次給藥(檢查前一晚和檢查當(dāng)日早晨給藥)和檢查當(dāng)日給藥(檢查當(dāng)日早晨或上午)三種方式。檢查前一晚給藥對(duì)當(dāng)日上午行結(jié)腸鏡檢查者而言已超出理想的檢查時(shí)間窗，且可能影響患者睡眠，因此目前多不采用。分次給藥和檢查當(dāng)日早晨給藥這兩種方式對(duì)于當(dāng)日上午行結(jié)腸鏡檢查者而言均在理想時(shí)間窗內(nèi)。研究[7]顯示分次給藥較檢查當(dāng)日早晨給藥可獲得更好的腸道清潔效果，患者依從性和耐受性不受影響。因此，對(duì)于上午行結(jié)腸鏡檢查的患者，建議選用分次給藥方式；而對(duì)于下午行結(jié)腸鏡檢查者，則推薦選用檢查當(dāng)日給藥。

2. 服藥劑量和速度：腸道準(zhǔn)備過(guò)程中服藥過(guò)多、過(guò)快，常導(dǎo)致嘔吐、腹脹，服藥過(guò)慢、過(guò)少，則達(dá)不到應(yīng)有的清腸效果。樊紫青等[8]的研究分別對(duì)采用1 h和2 h服藥速度的清腸效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)兩種服藥速度均能滿足檢查要求，但1 h內(nèi)快速服用法可獲得更滿意的腸道清潔效果。關(guān)于服用劑量，安啟嫻等[9]分別以1.5 L、2 L、2.5 L、3 L PEG進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，用波士頓腸道準(zhǔn)備量表(BBPS)對(duì)腸道清潔效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)4種劑量PEG的腸道清潔效果無(wú)明顯差異，但服藥劑量越大，患者依從性越低。因此，臨床上可結(jié)合患者身體狀況在有效范圍內(nèi)靈活調(diào)整服用劑量和速度。

3. 聯(lián)合用藥：雖然PEG用于腸道準(zhǔn)備效果確切、安全性高，但有時(shí)單一用藥仍不能達(dá)到良好的腸道準(zhǔn)備效果，尤其是對(duì)于有腹部手術(shù)史者和老年便秘患者。對(duì)此，臨床上進(jìn)行了諸多聯(lián)合用藥的相關(guān)嘗試，如PEG聯(lián)合其他瀉藥、胃腸動(dòng)力藥、通便藥、祛泡劑等。聯(lián)合用藥可取得與單一用藥類(lèi)似或更好的腸道清潔效果。需重點(diǎn)關(guān)注的是祛泡劑在腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用。邱鑫等[10]的研究比較了祛泡劑二甲硅油對(duì)結(jié)直腸息肉檢出率的影響，發(fā)現(xiàn)服用祛泡劑+PEG組息肉檢出率顯著高于PEG組，且無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。因此，臨床可推薦祛泡劑用于腸道準(zhǔn)備。

二、術(shù)前、術(shù)中技巧和經(jīng)驗(yàn)

1. 解痙劑的使用：結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中，腸道受牽拉可出現(xiàn)收縮現(xiàn)象，劇烈的腸道蠕動(dòng)可形成或加深黏膜皺褶，影響進(jìn)鏡和觀察視野。臨床上常用麻醉藥抑制腸道蠕動(dòng)，但效果欠佳。解痙劑作為M膽堿受體拮抗劑，可拮抗腸道平滑肌痙攣，但能否提高腺瘤檢出率，研究結(jié)論并不一致。Jung等[11]的研究表明使用解痙劑西托溴銨并不能增加腺瘤檢出率。但許松欣等[12]進(jìn)行的一項(xiàng)meta分析顯示，使用解痙劑東莨菪堿可提高腺瘤、高危腺瘤的檢出率。不同研究結(jié)果的差異可能與解痙劑的種類(lèi)、劑量、用法有關(guān)。因此，解痙劑的作用有待后續(xù)開(kāi)展更大規(guī)模的研究加以明確。

2. 內(nèi)鏡護(hù)士參與的雙人觀察：韓國(guó)一項(xiàng)研究[13]顯示，與內(nèi)鏡醫(yī)師單人退鏡觀察相比，經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡護(hù)士參與觀察可將結(jié)直腸腺瘤檢出率提高約10%。國(guó)內(nèi)Xu等[14]的meta分析顯示，結(jié)腸鏡檢查期間，護(hù)士參與退鏡觀察雖不能顯著提高結(jié)直腸息肉和進(jìn)展期病變的檢出率，但可提高結(jié)直腸腺瘤的檢出率。此種方式在臨床工作中值得推薦。

3. 動(dòng)態(tài)體位變化：臨床上結(jié)腸鏡檢查常采取全程左側(cè)臥位。近年來(lái)，隨著對(duì)結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的重視，提出退鏡過(guò)程采取動(dòng)態(tài)體位可提高結(jié)直腸腺瘤檢出率。K?ksal等[15]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，動(dòng)態(tài)體位組的腺瘤檢出率較左側(cè)臥位組顯著升高。動(dòng)態(tài)體位可使腸道內(nèi)氣體聚集在需觀察的腸段，充分展開(kāi)黏膜皺褶，增加黏膜的可視性。在拐角處變化體位亦便于腸道液體引流而充分暴露黏膜。

4. 充分的退鏡時(shí)間：Kumar等[16]的研究比較了3 min與6 min退鏡時(shí)間腺瘤漏診率的差異，結(jié)果顯示3 min組的腺瘤漏診率顯著高于6 min組。張娜娜等[17]進(jìn)行的回顧性研究中，按退鏡時(shí)間將患者分為4組(<2 min組、2～4 min組、4～6 min組、>6 min組)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)4組息肉的檢出率依次為15.55%、22.62%、47.31%、64.86%，提示充分的退鏡時(shí)間可提高息肉檢出率。然而，并非退鏡時(shí)間越長(zhǎng)越佳。研究[18]證實(shí)，當(dāng)退鏡時(shí)間延長(zhǎng)至一定程度，尤其是>10 min時(shí)，腺瘤的檢出率不再增加，反而會(huì)增加患者痛苦。因此推薦退鏡時(shí)間不少于6 min即可。

5. 反轉(zhuǎn)技術(shù)：內(nèi)鏡反轉(zhuǎn)技術(shù)可有效觀察前視結(jié)腸鏡下的視野盲區(qū)，既往多用于寬大直腸部分病變的檢出和治療。近年來(lái)，該技術(shù)亦被用于提高右半結(jié)腸病變檢出率。Lee等[19]進(jìn)行的研究中，398例患者中90.2%成功進(jìn)行了反轉(zhuǎn)，額外發(fā)現(xiàn)35個(gè)息肉，其中24個(gè)是腺瘤。此外，Chandran等[20]進(jìn)行的一項(xiàng)納入1 351例患者的多中心、前瞻性隊(duì)列研究顯示，傳統(tǒng)前視結(jié)腸鏡下回盲部至肝曲段息肉和腺瘤的檢出率分別為28.57%和24.64%，重新行反轉(zhuǎn)退鏡觀察后，息肉和腺瘤的檢出率分別提升至30.57%和26.64%，且反轉(zhuǎn)成功率達(dá)95.2%，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。因此，對(duì)于操作經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師，在前視觀察后重新行右側(cè)結(jié)腸反轉(zhuǎn)觀察是一種可行的選擇。

三、輔助裝置的應(yīng)用

1. 透明帽輔助法：傳統(tǒng)前視結(jié)腸鏡觀察黏膜皺襞時(shí)，由于鏡頭緊貼黏膜，常導(dǎo)致視野一片模糊，當(dāng)稍微退鏡時(shí)，目標(biāo)區(qū)域又容易滑脫于視野外。透明帽可充分展平黏膜皺襞并固定視野，鏡頭與黏膜間存在一定間隙，可使視野清晰，減少觀察盲區(qū)。國(guó)內(nèi)研究[21]顯示透明帽輔助可降低結(jié)直腸息肉漏診率，提高腺瘤檢出率。但國(guó)外結(jié)論與國(guó)內(nèi)不完全一致。國(guó)外一項(xiàng)納入440例患者的隨機(jī)對(duì)照研究[22]顯示，透明帽輔助結(jié)腸鏡與標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡的腺瘤檢出率無(wú)明顯差異，但透明帽組進(jìn)展期腺瘤的檢出率明顯升高。Pohl等[23]進(jìn)行的一項(xiàng)納入1 113例患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，在透明帽輔助組，一些內(nèi)鏡醫(yī)師的腺瘤檢出率可增加20%，另一些內(nèi)鏡醫(yī)師的腺瘤檢出率則降低15%，結(jié)果相互矛盾。結(jié)腸鏡檢查中腺瘤漏診的原因除了腸道準(zhǔn)備、內(nèi)鏡醫(yī)師操作經(jīng)驗(yàn)等因素外，結(jié)腸袋、肝曲、脾曲等解剖結(jié)構(gòu)亦是重要影響因素。因此，有待行更多大規(guī)模、設(shè)計(jì)良好的研究進(jìn)一步驗(yàn)證透明帽輔助法的作用。

2. Endocuff輔助結(jié)腸鏡(Endocuff-assisted colonoscopy, EAC):EAC是一種側(cè)面有許多柔軟指狀突起的輔助裝置，使用時(shí)將其安裝在內(nèi)鏡末端，檢查過(guò)程中側(cè)面的指狀突起可展開(kāi)黏膜皺褶，從而發(fā)現(xiàn)皺褶內(nèi)病變。與透明帽不同的是，EAC前端不突出于鏡身，對(duì)吸引和操作孔道無(wú)影響。Pioche等[24]的研究中，32名不同級(jí)別的內(nèi)鏡醫(yī)師分別采用EAC和標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡對(duì)設(shè)置有13枚息肉的結(jié)直腸模型進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示EAC和標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡的息肉檢出數(shù)分別為9.9枚和7.5枚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Williet等[25]的meta分析顯示，EAC組較標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡組腺瘤檢出率顯著提高，且使用EAC不影響回盲部到達(dá)率，不延長(zhǎng)操作時(shí)間，常見(jiàn)的不良反應(yīng)多為輕度黏膜劃傷，總體操作相對(duì)安全。

3.“第三只眼反轉(zhuǎn)腸鏡”(third eye retroscopy, TER)：TER能有效觀察普通前視結(jié)腸鏡難以窺視的黏膜皺褶和解剖彎曲部，該裝置的原理類(lèi)似于反轉(zhuǎn)技術(shù)，不同的是，EAC可用于整個(gè)結(jié)直腸的觀察。Siersema等[26]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照、多中心研究中，TER使腺瘤檢出率凈增23.2%。美國(guó)一項(xiàng)前瞻性研究[27]亦得出了類(lèi)似結(jié)論。當(dāng)然，TER也有其劣勢(shì)，由于占用活檢孔道，行活檢或治療時(shí)，需先將TER退出活檢孔道，再置入治療設(shè)備，導(dǎo)致操作時(shí)間延長(zhǎng)。

四、先進(jìn)內(nèi)鏡設(shè)備

1. 水交換結(jié)腸鏡：水交換法是在進(jìn)鏡時(shí)一邊注水一邊將水吸出，可實(shí)現(xiàn)對(duì)腸道的二次清洗。并且，由于水的流動(dòng)性和重力作用，可拉直乙狀結(jié)腸，便于內(nèi)鏡順利通過(guò)進(jìn)鏡困難的部位，降低成角結(jié)袢的概率。此外，水對(duì)微小病變具有放大作用，使之更易被發(fā)現(xiàn)。Cadoni等[28]進(jìn)行的研究顯示，水交換法和傳統(tǒng)注氣法的整體腺瘤檢出率分別為49.3%和40.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Jia等[29]的研究中，3 303例患者隨機(jī)分配至水交換組和傳統(tǒng)空氣組，結(jié)果顯示兩組腺瘤檢出率分別為18.3%和13.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，在水交換組，惡性潛能較高的無(wú)蒂鋸齒狀腺瘤和進(jìn)展期腺瘤的檢出率亦有顯著提高。因此對(duì)于有條件的單位，水交換結(jié)腸鏡不失為一種理想的篩查選擇。

2. 全景內(nèi)鏡(full-spectrum endoscopy, FUSE)：FUSE可將視野角度由傳統(tǒng)結(jié)腸鏡的170°增加至330°，從而增加對(duì)黏膜皺襞口側(cè)和肝曲、脾曲等拐彎處的觀察。Nulsen等[30]的研究納入了3 998例研究對(duì)象，其中2 302例采用傳統(tǒng)前視結(jié)腸鏡檢查，其余1 696例采用FUSE檢查，結(jié)果顯示 FUSE組較傳統(tǒng)結(jié)腸鏡組總體腺瘤檢出率、近端結(jié)腸腺瘤檢出率、進(jìn)展期腺瘤檢出率均顯著升高。然而，F(xiàn)acciorusso等[31]進(jìn)行的meta分析顯示，F(xiàn)USE雖可降低結(jié)直腸腺瘤的漏診率、縮短檢查時(shí)間，但腺瘤檢出率無(wú)明顯提高。因此，有必要進(jìn)一步研究以證實(shí)FUSE對(duì)腺瘤檢出率的影響。

3. 新一代高清(HD)結(jié)腸鏡：一項(xiàng)納入152例患者的研究[32]中，標(biāo)準(zhǔn)清晰度(SD)組和HD組腺瘤檢出率分別為41%和31%；根據(jù)腺瘤大小進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于直徑小于5 mm的腺瘤，HD組平均檢出數(shù)量大于SD組。Bond等[33]亦得出相似結(jié)論。該研究[33]還分析了兩組的檢查時(shí)間，發(fā)現(xiàn)HD組不延長(zhǎng)操作時(shí)間，不增加患者痛苦。HD結(jié)腸鏡僅需更換高清顯示屏即可提高腺瘤尤其是微小腺瘤的檢出率，幫助界定隨訪周期，具有重要的臨床意義。

4. 電子染色內(nèi)鏡：臨床上常用的電子染色內(nèi)鏡技術(shù)主要包括窄帶成像技術(shù)(NBI)和人工智能電子染色技術(shù)(FICE)。大部分學(xué)者認(rèn)為NBI無(wú)助于提高腺瘤檢出率[34]，但少數(shù)研究持相反觀點(diǎn)。Viovan等[35]納入505例患者進(jìn)行研究，患者隨機(jī)分配至NBI組和非NBI組進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示NBI組腺瘤檢出率較非NBI組高(35.3%對(duì)20%)。FICE是利用3種不同波長(zhǎng)的光譜組合成多達(dá)50種設(shè)置，從而獲得不同黏膜病變的最佳圖像，可清晰展現(xiàn)黏膜血管走向和腺管開(kāi)口形態(tài)，類(lèi)似于NBI，多數(shù)研究認(rèn)為其對(duì)提高腺瘤檢出率無(wú)顯著作用，甚至?xí)娱L(zhǎng)檢查時(shí)間、增加成本[21]。另一種常用的電子染色技術(shù)為I-Scan，其原理是利用正常與異常黏膜反光性質(zhì)的差異，電子染色后病變部位黏膜顏色基本不變，而周?chē)ｐつ榘登嗌?，形成鮮明對(duì)比。I-Scan技術(shù)具有針對(duì)食管、胃、腸道的不同模式。Bowman等[36]的研究顯示HD結(jié)腸鏡聯(lián)合I-Scan的腺瘤檢出率顯著高于單純HD結(jié)腸鏡檢查。電子染色技術(shù)作為一種內(nèi)鏡輔助功能，操作簡(jiǎn)單，可重復(fù)性強(qiáng)，有助于判斷病變性質(zhì)、邊界，部分電子染色技術(shù)還可提高腺瘤檢出率，臨床上可多加利用。

五、結(jié)語(yǔ)

總之，結(jié)腸鏡檢查中，腺瘤的漏診情況普遍存在，加深對(duì)結(jié)直腸腺瘤漏診危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，探索提高腺瘤檢出率的方法意義重大。高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備是首要前提，保證充分的退鏡時(shí)間、合理運(yùn)用各種技術(shù)手段、輔助裝置、先進(jìn)內(nèi)鏡設(shè)備等有望改善腺瘤的檢出率。因此，在臨床工作中可結(jié)合實(shí)際情況，綜合運(yùn)用上述方法，從而為結(jié)直腸癌的防治工作提供有效手段。