李慧芳，葛 杰，羅 敏，楊長(zhǎng)春

濕疹是一種皮膚炎性反應(yīng)，發(fā)生于肌膚皮毛之間，一般不侵犯真皮層。臨床表現(xiàn)主要有皮疹、劇烈瘙癢，有滲出傾向等，具有不易徹底治愈，反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。濕疹是皮膚科常見(jiàn)病，不同年齡階段皆可發(fā)病。由于病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，導(dǎo)致臨床治療困難，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。我科收治1例泛發(fā)性濕疹反復(fù)發(fā)作的高齡患者，治療效果良好。

1 病例報(bào)告

1.1 一般資料 患者，男，78歲，2018-03-01因藥物足浴后出現(xiàn)足部、小腿皮膚紅斑、丘疹、小水泡、伴有瘙癢，抓破后繼之上肢、軀干也相繼出現(xiàn)上述癥狀，自用艾寧達(dá)外用無(wú)緩解。3月10日在某三甲醫(yī)院皮膚科住院治療，診斷“濕疹”。入院給予口服左西替利嗪、咪唑斯汀1周，醋酸潑尼松片3 d，甘草酸二胺、維生素C、葡萄糖酸鈣靜滴，外用他克莫司軟膏、潤(rùn)膚劑等，病情有所好轉(zhuǎn)出院。出院后復(fù)診繼續(xù)外用鹵米松、艾寧達(dá)，口服沙利度胺治療。5月7日因全身皮疹瘙癢進(jìn)行性加重收入我院治療，診斷“泛發(fā)性濕疹”，入院后查體: 心肺未見(jiàn)特殊異常。皮疹泛發(fā)全身，四肢及軀干可見(jiàn)散在大小不等丘疹，顏色呈暗紅，局部滲出，診斷“全身慢性濕疹”。血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞19.2%升高，CA系列示鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen，SCC)11.5 ng/ml，余項(xiàng)正常。

1.2 治療情況 綜合外院及我院皮膚科意見(jiàn)，給予口服抗過(guò)敏藥；依巴斯汀、馬來(lái)酸氯苯那敏、維生素C、皮敏消膠囊；外用鹵米松/三氯生乳膏、艾寧達(dá)。5月11日查房，患者自訴皮膚瘙癢癥狀有所減輕，局部滲出逐漸減輕。中醫(yī)科會(huì)診，辨證施治，給予中藥治療，皮敏消膠囊停用。5月13日查房，患者自訴雙手背皮膚腫脹明顯，給予局部硼酸外用，復(fù)方甘草酸苷注射液靜滴，同時(shí)給予口服補(bǔ)鉀，其他外用藥物繼續(xù)。5月17日患者自訴全身皮膚瘙癢癥狀有所減輕，丘疹及紅腫開(kāi)始消退，滲出減少，好轉(zhuǎn)。5月18日血常規(guī)：示嗜酸性粒細(xì)胞16.7%，SCC 5.3 ng/ml。繼續(xù)給予復(fù)方甘草酸苷注射液靜滴至14 d，外用藥物繼續(xù)按照原方案進(jìn)行。5月24日患者自訴皮膚瘙癢癥狀明顯減輕，全身濕疹明顯消退,血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞6.4%，CA系列：SCC 2.4 ng/ml。調(diào)整治療：(1)鹵米松/三氯生乳膏、皮膚康洗液外用停用；(2)復(fù)方甘草酸苷注射液靜滴改為口服，其他藥物繼續(xù)應(yīng)用，鞏固治療防止復(fù)發(fā)。5月30日復(fù)查，血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞14%，CA系列：SCC 2.8 ng/ml，余項(xiàng)正常。

1.3 出院隨訪 患者濕疹全部消退，于6月3日出院。出院繼續(xù)給予復(fù)方甘草酸苷片口服鞏固治療，持續(xù)隨訪，1個(gè)月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討 論

2.1 濕疹分類(lèi) 濕疹根據(jù)病程可分為急性、亞急性和慢性三類(lèi)。根據(jù)發(fā)病范圍可將濕疹分為局部和泛發(fā)性?xún)纱箢?lèi)，而泛發(fā)性濕疹發(fā)于全身，病情重，治愈難，病程長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，值得臨床重視。濕疹是一種常見(jiàn)的與變態(tài)反應(yīng)有密切關(guān)系的皮膚病，T細(xì)胞產(chǎn)生免疫因子的動(dòng)態(tài)失衡是引起泛發(fā)性濕疹的重要因素[1]，患者的易敏體質(zhì)、免疫系統(tǒng)及外環(huán)境中的不良刺激直接促進(jìn)濕疹的發(fā)生。本例病程2個(gè)月余，反復(fù)發(fā)作，符合泛發(fā)性濕疹的特征。不僅正常生活受到嚴(yán)重影響，生活質(zhì)量下降，而且在心理和精神上也造成了很大的困擾，因此積極治療對(duì)于患者意義重大。

2.2 病例特點(diǎn)與治療思路

2.2.1 高齡 本例78歲，為高齡患者，是泛發(fā)性濕疹的易感人群。進(jìn)入老年期, 全身各個(gè)系統(tǒng)的機(jī)能逐漸減退，皮膚防御功能降低，濕疹的發(fā)病率逐漸增高，有資料統(tǒng)計(jì)大于60歲的老年人發(fā)生濕疹占總皮膚病的28.0%[2]?；颊呒韧懈哐獕骸⒏哐∈?，長(zhǎng)期基礎(chǔ)用藥與濕疹發(fā)作具有相關(guān)性[3]。我們考慮到濕疹是一種多因素疾病，給予患者穩(wěn)定血壓、降脂，積極治療全身代謝性疾病，通過(guò)改善全身系統(tǒng)情況，提高機(jī)體免疫力，以促進(jìn)濕疹的治愈。

2.2.2 嗜酸性粒細(xì)胞明顯升高 (1)嗜酸性粒細(xì)胞在機(jī)體自身免疫反應(yīng)的發(fā)展中有一定的作用，患者因外用藥物足浴后始發(fā)，嗜酸性粒細(xì)胞升高，高度懷疑過(guò)敏，但患者否認(rèn)過(guò)敏史，且在外院前期治療中，給予抗過(guò)敏、激素治療后，嗜酸性粒細(xì)胞指標(biāo)變化不大。但隨著患者全身癥狀的緩解，濕疹的消退，嗜酸性粒細(xì)胞逐漸恢復(fù)至正常范圍。因此，考慮嗜酸性粒細(xì)胞的升高與此次泛發(fā)性濕疹密切相關(guān)。(2)文獻(xiàn)[4]顯示泛發(fā)性濕疹伴有嗜酸性粒細(xì)胞持續(xù)增高超過(guò)6個(gè)月, 提示可能有惡性腫瘤的發(fā)生，且泛發(fā)性濕疹伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多的患者往往皮損面積較大、炎性反應(yīng)重、治療效果差且易復(fù)發(fā)。(3)本例治療上給予復(fù)方甘草酸苷，因該藥具有良好的抗炎、抗過(guò)敏作用且對(duì)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能方面效果顯著[5]。根據(jù)醫(yī)護(hù)人員密切監(jiān)測(cè)嗜酸性粒細(xì)胞的結(jié)果顯示，患者對(duì)本藥物敏感性好，對(duì)降低嗜酸性粒細(xì)胞作用明顯，效果良好。

2.2.3 SCC明顯增高 (1)患者入院時(shí)全身皮膚濕疹嚴(yán)重，SCC 11.5 ng/ml，且隨著疾病的轉(zhuǎn)歸，SCC逐漸下降，出院前復(fù)查SCC 2.4 ng/ml，明顯降低到正常范圍，所以考慮SCC的升高與皮膚濕疹有關(guān)；(2)SCC與鱗癌密切相關(guān)，有以糖尿病足潰瘍首發(fā)的鱗癌報(bào)告[6]，如果SCC一直居高不下，則懷疑有鱗癌的可能性，能過(guò)病理組織檢査來(lái)明確診斷。因此，住院期間醫(yī)護(hù)人員非常重視SCC的監(jiān)測(cè)，醫(yī)師建議做病理排查，本例拒絕，出院時(shí)已恢復(fù)至正常水平。

2.2.4 血糖升高 (1)入院化驗(yàn)顯示：空腹血糖7.1～9.0 mmol/L，餐后2 h血糖8.0～14.3 mmol/L，糖化血紅蛋白6.6%。患者既往無(wú)糖尿病及糖耐量異常等相關(guān)病史，此次住院血糖升高，一方面考慮患者近日未曾注意飲食，與進(jìn)食含糖高的食物和水果有關(guān)，另一方面考慮與患者應(yīng)激、應(yīng)用多種藥物、濕疹并發(fā)代謝疾病有關(guān)。有研究顯示泛發(fā)性濕疹患者易伴發(fā)高血脂、高血糖等代謝性疾病[7]，且泛發(fā)性濕疹的發(fā)病率與伴基礎(chǔ)代謝疾病種類(lèi)的多少呈正相關(guān)。(2)患者全身濕疹皮損嚴(yán)重，考慮到正常的血糖對(duì)于皮損的愈合具有重要意義，因此綜合患者情況，我們給予二甲雙胍口服控制血糖，密切監(jiān)測(cè)。(3)隨著濕疹的消退，患者血糖逐漸自行恢復(fù)正常，停用二甲雙胍后血糖無(wú)反彈，進(jìn)一步證實(shí)血糖的升高與濕疹發(fā)病、機(jī)體代謝調(diào)節(jié)相關(guān)。

2.2.5 中西醫(yī)相結(jié)合 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，濕疹的發(fā)生、發(fā)展與機(jī)體內(nèi)環(huán)境關(guān)系密切，是因?yàn)橥飧酗L(fēng)濕熱之邪, 郁與腠理或因飲食問(wèn)題等致濕熱內(nèi)蘊(yùn)而發(fā)病，即俗話常說(shuō)的“肝火旺”“脾濕熱”等因素引起的皮膚病[8]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)治療濕疹效果顯著，但受傳統(tǒng)理念的限制，側(cè)重于局部外用[9]，本例患者全身大面積濕疹，外用浸泡治療的方法可操作性差。有研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)中醫(yī)辨證論治，在風(fēng)、濕、熱病機(jī)的基礎(chǔ)上，兼顧臟腑功能的失調(diào)，改變患者內(nèi)在、體質(zhì)問(wèn)題，中西醫(yī)相結(jié)合，治療效果顯著[10]。因此，我們綜合患者情況，注重整體性，在內(nèi)環(huán)境上中醫(yī)科治療，辨證：肝郁脾虛，濕熱下注，治則：調(diào)和肝脾，清利濕熱。中西醫(yī)結(jié)合，西藥積極對(duì)癥處理，中藥調(diào)理內(nèi)環(huán)境，內(nèi)外皆治。根據(jù)患者濕疹全身情況分期進(jìn)行用藥加減，幫助患者盡早康復(fù)。

傳統(tǒng)濕疹治療以抗炎、抗過(guò)敏為主，積極使用糖皮質(zhì)激素，治療效果快且明顯，但是易復(fù)發(fā)。本例治療上積極對(duì)癥處理，抗過(guò)敏為輔，且未使用免疫抑制藥。另外，本例提示泛發(fā)性濕疹好發(fā)于老年男性患者，且易伴發(fā)多種基礎(chǔ)疾病及代謝紊亂，治療上不僅要針對(duì)皮膚濕疹本身，而且要重視伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病的控制和相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)的分析控制，中西醫(yī)結(jié)合。我們通過(guò)該病例的治療思路認(rèn)為：(1)突破了常規(guī)皮膚科的治療思維，拓寬了治療思路；(2)改變了傳統(tǒng)西醫(yī)哪病醫(yī)哪的慣性思維，重視整體系統(tǒng)觀，中西醫(yī)結(jié)合，內(nèi)調(diào)外治，為臨床治療濕疹提供了新方法。面對(duì)老年高齡濕疹患者復(fù)雜的機(jī)體功能及多方面的發(fā)病因素，多種方法綜合治療，內(nèi)外兼治是未來(lái)臨床治療老年濕疹的新趨勢(shì)，有待我們進(jìn)一步努力實(shí)踐以提供更好的治療方案。